История болезни: Беременность 17-18 недель, угроза прерывания беременности, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш)

Клинический диагноз
Беременность 17-18 недель, угроза прерывания беременности, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш).

Дата добавления на сайт: 07 апреля 2024

Скачать работу 'Беременность 17-18 недель, угроза прерывания беременности, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш)':

Паспортная часть
ФИО:
Возраст: 24 г.
Дата рождения: 22 декабря 1975 г.
Семейное положение: замужем
Профессия: не работает
Дата поступления: 7.02.2000, по направлению врача женской консультации
При поступлении предъявляла жалобы на периодические тянущие боли внизу живота.
Общий анамнез
Наследственность не отягощена. Возраст родителей при рождении пациентки: матери - 21 год, отца - 24 года. Первый ребенок в семье. Многоплодия в роду не отмечалось. Беременность матери протекала без осложнений, роды произошли в срок, при рождении масса - 3600 г., рост не может сказать. Жилищно-бытовые условия нормальные, брак зарегистрирован. Мужу 26 лет, здоров.
Перенесла болезнь Боткина в 1981 г., гемотрансфузии и венерические заболевания отрицает. Аллергические реакции не отмечала.
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция
Менструации с 13 лет, установились сразу, через 29 дней по 5-6 дней, умеренно болезненные, среднеобильные. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. Первый день последней менструации - 7 октября 1999 г.
Половая функция
Половую жизнь ведет с 18 лет, брак первый, осуществляла контрацепция презервативом.
Детородная функция
Беременностей - 2, родов - 0, медицинских абортов - 0, самопроизвольных абортов - 1.
Первая закончилась самопроизвольным выкидышем в апреле 1999 г. на сроке 5-6 недель, вторая беременность - настоящая.
Секреторная функция
Патологических выделений из половых путей не отмечала.
Гинекологические заболевания
В 1995 г. была диагностирована эрозия шейки матки, в связи с чем произведена лазеродеструкция эрозий.
Течение настоящей беременности по триместрам
I триместр: отмечала периодическую рвоту по утрам.
II триместр: угроза прерывания беременности, проявляющаяся тянущими болями внизу живота, повышение артериального давления до 145/80 мм.рт.ст.
Предполагаемый срок родов
1. По первому дню последней менструации (7 октября 1999 г.) - 15 июля 2000 г., срок беременности - 18 недель.
2. По овуляции (20-е числа октября 1999 г.) - середина июля 2000 г., срок беременности - 17-18 недель.
3. По первой явке в женскую консультацию (22 ноября 1999 г., установлен срок 6-7 недель) - 14 июля 2000 г., срок беременности - 17-18 недель.
4. По данным УЗИ от 3 февраля 2000 г. - середина июля 2000 г., срок беременности - 17 недель.
Общая прибавка в весе - 2 кг.
Данные объективного обследования
Общее состояние хорошее.
Телосложение нормостеническое. Рост 168 см, вес 65 кг.
АД 120\70 мм.рт.ст.
Кожные покровы нормальной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Границы легких в норме.
Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается ясный легочный звук.
Дыхание везикулярное.
Границы сердца в пределах нормы.
Пульс 76 ударов в мин., ритмичный. АД 120\70
Язык нормальной окраски. Зубы без кариозных изменений. Зев чистый.
Живот увеличен за счет беременной матки, увеличение живота соответствует 18 неделям беременности.
Стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.
Данные акушерского обследования
Форма живота округлая, пупок втянут. Окружность живота 82 см.
Высота стояния дна матки 21 см
Масса плода по Жордани - 1722 г, по Бубличенко - 3250 г, по Ланковицу - 3360 г.
Distancia spinarum - 26 см
Distancia cristarum - 29 см
Distancia troсhanterica - 32 см
Наружная конъюгата - 20см
Истинная конъюгата - 11 см
Ромб Михаэлиса - 11 х 11 см
Размер Франка - 11 см
Положение, предлежание, позицию наружными приемами определить не удается из-за малого срока беременности на настоящий момент.
Матка в нормальном тонусе, слегка возбудима.
Сердцебиение плода не выслушивается из-за малого срока беременности на настоящий момент.
Влагалищное исследование
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки 2 см, плотная. Зев закрыт. Экзостозов в малом тазу нет.
Данные дополнительных методов исследования
Общий анализ крови от 9.02.2000
Hb – 120 г\л
Эритроциты 4,2 х 1012
Цветовой показатель 0,90
Лейкоциты 8.5 х 109
Сегментоядерные 60%
Палочкоядерные 1%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 30%
Моноциты 9%
СОЭ 15 мм в час
Общий анализ мочи от 10.02.2000
Цвет – соломенно-желтый
Относительная плотность 1018
Прозрачность полная
Реакция кислая
Белок отсутствует
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Диагноз
Беременность 17-18 недель, угроза прерывания беременности, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш).
Обоснование диагноза:
Беременность 17-18 недель - по методам определения сроков беременности (по первому дню последней менструации, по овуляции, по явке в женскую консультацию, по УЗИ).
Угроза прерывания беременности - по данным анамнеза и жалоб при поступлении: периодические тянущие боли внизу живота, выкидыш в анамнезе.
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш) - по данным анамнеза (выкидыш в апреле 1999 г.)
Лечение:
Наблюдение за уровнем артериального давления и жалобами.
Настойка пустырника 30 мл 3 раза в день - успокаивающее средство.
Настойка толокнянки 30 мл 3 раза в день - как средство, уменьшающее возбудимость матки.
Папаверин 2% 2 мл в/м 2 раза в день - спазмолитик, как средство, уменьшающее возбудимость и сократимость матки.
В случае возникновения повышенной возбудимости матки и (или) повышения артериального давления - раствор MgSO4 30 мл в/м 3 р/д - уменьшает тонус гладкой мускулатуры (замещая ионы Ca в гладких мышцах), приводит к расслаблению матки и снижению артериального давления.
План ведения родов:
Роды вести через естественные родовые пути.
Проводить профилактику кровотечения и гипоксии плода.
Профилактика кровотечения в 3-м периоде:
Введение сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрин) в конце 2-го периода родов (при прорезывании теменных бугров).
Наблюдение за процессом отделения плаценты и количеством кровопотери.
Если плацента отделилась, но:
1. кровопотеря 250 мл и продолжается - ручное обследование стенок матки на предмет контроля целостности матки, полного отделения последа, освобождения полости матки от сгустков крови и децидуальной ткани. Также - массаж матки на кулаке, не вынимая руки из матки, и введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).
2. кровопотеря 400 мл и продолжается - наложение клемм на шейку матки по Бакшееву, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин), восполнение ОЦК инфузионной терапией (реополиглюкин), инфузии свежезамороженной плазмы, ингибиторов фибринолиза (контрикал, гордокс - ингибиторы протеаз), траниксамовой кислоты, эритроцитарной массы при необходимости.
3. кровопотеря 1000 мл и продолжается - экстирпация матки.
Профилактика кровотечения в послеродовом периоде:
Катетеризация мочевого пузыря (чтобы не сдавливал матку и не ослаблял тем самым ее сокращение)
Лед на живот - улучшение сокращения сосудов
Сокращающие матку средства - окситоцин (для лучшего сокращения матки и тампонады сосудов), метилэргометрин - 1 мл в/в в конце 2-го периода родов (при прорезывании теменных бугров).
Наружный массаж матки.
Профилактика гипоксии плода в родах:
1. Стимуляция родовой деятельности во 2-м периоде в случае ее недостаточной интенсивности.
2. Оксигенотерапия матери в родах.
3. Наблюдение за состоянием плода (выслушивание частоты сердцебиений) для выявления гипоксии плода и своевременного принятия мер к быстрому родоразрешению в случае возникновения и нарастания гипоксии.
4. Введение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток - сигетина (в/в 2 мл 2% р-ра), введение глюкозы с аскорбиновой кислотой (в/в 50 мл 40% глюкозы с 30 мг аскорбиновой кислоты), коразола (в/м 1 мл 10% р-ра коразола).

Похожие материалы:

История болезни: Беременность вторая 39 недель. Отягощенный акушерский анамнез: Первая беременность закончилась мертворождением. Гестоз первой половины беременности, фетоплацентарная недостаточность

История болезни: Беременность 38-39 недель, поздний гестоз: нефропатия легкой степени тяжести (I степени), осложненный акушерско-гинекологический анамнез, анемия I степени

История болезни: Беременность 38-39 недель, головное предлежание, первая позиция. Водянка беременных. Кольпит. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Перерыв между родами 20 лет

История болезни: I Беременность 7-8 недель, угроза прерывания беременности. Эрозия шейки матки

История болезни: Беременность 19 недель. Для прерывания беременности по социальным показаниям