История болезни: Беременность 23-24 недели, угроза прерывания беременности, анемия беременных

Клинический диагноз:
Беременность 23-24 недели, угроза прерывания беременности, анемия беременных.

Дата добавления на сайт: 08 апреля 2024


Скачать работу 'Беременность 23-24 недели, угроза прерывания беременности, анемия беременных':


Паспортная часть
ФИО
Возраст 21 год
Профессия
Семейное положение
Дата поступления
Жалобы при поступлении отсутствуют
Жалобы при курации отсутствуют
Общий анамнез
Условия жизни удовлетворительные. В детстве росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена. Аллергии отрицает.
Перенесенные заболевания.
ОРЗ, грипп неоднократно, ветряная оспа, хронический гастрит, хронический тонзиллит. Болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузии отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция
Менструации с 16 лет, установились сразу, через 25-28 дней, регулярные, по 5-6 дней, умеренные, болезненные в первый день.
Половая функция
Половая жизнь с 18 лет, брак первый. Мужу 29 лет, здоров.
Генеративная функция
Данная беременность первая. Наступила самопроизвольно.
Последняя менструация 24 августа.
Дату первого шевеления плода не помнит.
Беременность протекала:
I триместр – токсикоз, тошнота, рвота до 1-2 р/д, не лечилась
II триместр – угроза прерывания беременности с 18 нед., проявляшяся больми в низу живота, амбулаторно лечилась. В связи с этим была госпиталзирована в роддом ГКБ 7.
Дата последней менструации 24 августа. Срок родов по последней менструации 1 июня (отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней).
Дата овуляции - конец августа. Срок родов по овуляции - начало июня (отсчитывают назад 3 месяца и отнимают 7 дней).
По данным УЗИ срок беременности - 23 нед.
Первая явка в женскую консультацию 4 октября. При первом посещении был поставлен диагноз беременность 5-6 недель. По первой явке срок беременности 24 недели.
Объективное исследование
Рост 156 см, вес 62 кг, телосложение правильное.
Молочные железы развиты.
Кожные покровы нормальной окраски.
Отмечается пастозность голеней.
Сердечно-сосудистая система:
Границы сердца в норме.
Пульс 76 ударов в мин., ритмичный.
АД 110/60 (D=S)
Дыхательная система:
Границы легких в норме.
Дыхание везикулярное.
Система пищеварения:
Язык нормальной окраски. Зубы без кариозных изменений. Зев чистый.
Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий, безболезненный при пальпации.
Стул регулярный, запоров не наблюдалось. Диспепсических явлений не отмечалось.
Мочевая система
Жалобы на частые болезненные мочеиспускания.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Голова не болит. Зрение ясное.
Зрачковые рефлексы в норме. Коленные рефлексы в норме. Рефлексы орального автоматизма отсутствуют ( с обеих сторон).
Сон нормальный.
Психика
Сознание ясное. Настроение хорошее.
Акушерское обследование
Окружность живота 85 см.
Высота стояния дна матки 23 см.
Размеры таза:
D. spinarum: 26 см
D. cristarum: 28 см
D. trochanterica: 30 смC. externa: 22 смРомб Михаэлиса 11х11
Индекс Соловьева 11
Предлежание, положение, поизиция, вид наружными приемами не определяются из-за малого срока беременности.
Предполагаемая масса плода по наружному обследованию :По Бобличенко: 62/20=3.1кг
По Жордани: 85х23=1955г
Данные дополнительных методов исследования
Общий анализ крови:
Показатель Данные
Гемоглобин 100 г/л
Эритроциты 3,1 х 1о в 12
Цв. пок. 0.91
Лейкоциты 9.5109
Нейтрофилы Палочкояд. 1%
Сегментояд. 63%
Эозинофилы 1%
Базофилы -
Лимфоциты 29%
Моноциты 6%
СОЭ 12 мм. в час

Мазок от 6. 02.
Лейкоциты до 200 в поле зрения
Флора палочки
Кокки -мало
Анализ мочи по Нечипоренко 8. 02.
В 1 мл норма
Лейкоциты 5000 до 4000
Эритроциты 1500 до 1000
Общий анализ мочи
ПОКАЗАТЕЛЬДАННЫЕНОРМА
Физические свойства
Относительная плотность10181020-1026
Цветсоломенныйсоломенный
Прозрачностьполнаяполная
Химический состав
Реакцияслабокислая нейтральная / слабокислая
Белокотсутствуетотсутствует, следы
Сахаротсутствуетотсутствует, следы
Ацетонотсутствуетотсутствует
Уробилиновые телаотсутствуютотсутствуют
Осадок мочи
Эпителиальные клетки1-3 в поле зрения0-3 в поле зрения
Лейкоциты8-10 в поле зрения 0-2 в поле зрения
Эритроциты3 в поле зрения1-2 в поле зрения
Слизьнезн. кол-воотсутствует
Цилиндрынетнет
Диагноз
Беременность 23-24 недели, угроза прерывания беременности, анемия беременных.
Обоснование диагноза
Беременность 23-24 недели - по срокам определения беременности по последней менструации, овуляции и др.
Угроза прерывания беременности - так как были жалобы на боли внизу живота в 2 триместре беременности
Анемия беременных - по данным лабораторного обследования
Лечение
Стол №7
Настой толокнянка (угнетает избыточную сократимость матки) 30,0 х 3 раза в день
Настой пустырник (успокаивающее средство) 30,0 мл х 3 раза в день
Папаверин 2% -2,0 мл х 2 раза в день - спазмолитик
Раствор магнезии - угнетает сократительную активность матки

Похожие материалы:

История болезни: 24 недели беременности. Головное предлежание. Продольное положение. II позиция. Передний вид. Угроза прерывания беременности

История болезни: Беременность 30-31 неделя, головное предлежание плода, угроза преждевременных родов. Резус-отрицательная кровь матери без титра антител. Анемия беременных 1 степени тяжести

История болезни: 24 неделя беременности, угроза прерывания беременности

История болезни: I Беременность 7-8 недель, угроза прерывания беременности. Эрозия шейки матки

История болезни: Беременность 28 недель, поперечное положение плода, угроза преждевременных родов. Анемия беременных легкой степени. Неспецифический кольпит