История болезни: Беременность 37,5 недель. Гипоксия плода. Хронический холецистит. ОАГА

Клинический диагноз:
Беременность 37,5 недель. Гипоксия плода. Хронический холецистит. ОАГА.

Дата добавления на сайт: 10 апреля 2024


Скачать работу 'Беременность 37,5 недель. Гипоксия плода. Хронический холецистит. ОАГА':


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. *****************************
Возраст: 19 лет
Место жительства: г. Томск,
Место учебы: ТГПУ, 4-й курс
Семейное положение: замужем
Дата поступления: 13.09.2002
Дата выписки:
ЖАЛОБЫ
Изжога, рвота 1 раз в день в течение последних 3-х дней не связанная с приемом пищи, физической нагрузкой. Нерегулярные, сокращения матки сопровождающиеся тянущей болью, умеренной интенсивности в пояснице и внизу живота, боль не иррадиирует, проходит самостоятельно без приема лекарственных препаратов. Появление слизистых, белесоватых выделений из влагалища в последнюю неделю.
ДАТА ПОСЛЕДНЕЙ МЕНСТРУАЦИИ: 28.12.2001
Наблюдается в женской консультации с 11 недель.
I-й триместр беременности осложнился ранним токсикозом, проявлялся тошнотой, рвотой 1-2 раза в день, головокружением, был выставлен диагноз ранний токсикоз беременности I ст., в течение недели пациентка находилась на стационарном лечении до исчезновения симптомов.
II-й триместр беременности протекал без осложнений
III-й триместр осложнился обострением хронического холецистита, через 3 дня после появления симптомов (изжога, рвота) пациентка 13.09.2002 госпитализирована в плановом порядке.
Менструации с 12 лет регулярные по 3 дня через 25-30 дней, безболезненные. Начало половой жизни в 16 лет. Беременность 2-я, первая беременность в 2000 году закончилась искусственным прерыванием в 5 недель по медицинским показаниям, о характере которых рассказать не может. Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки в 2000 году. После аборта нарушения менструальной функции не отмечено.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Единственный ребенок в семье, рост и развитие в соответствии с нормой. Социально-бытовые условия хорошие. Заболевания, перенесенные в детстве: ветряная оспа, ОРЗ 1-2 раза в год, ангина; травм, операций не было. Туберкулез, сифилис, нервно-психические заболевания, болезни обмена, наследственные заболевания, пороки развития у себя и ближайших родственников отрицает.
Группа крови I(0) Rh+
Мужу 25 лет, здоров. Группа крови мужа III(В) Rh+
Вредных привычек (курение, алкоголизм, наркомания) не имеет.
Аллергологический анамнез: отмечает аллергическую реакцию на цветение полыни.
Страдает хроническим холециститом, последнее обострение в 1997 году.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Вес 75 кгРост 169 см
Тип телосложения нормостеническийПоложение активноеСознание полное, ясное
Выражение лица обычное
Кожа обычной окраски, на ощупь теплая,тургор сохранен. Патологических изменений (сыпь, кровоизлияния), рубцов нет
Слизистые оболочки розовые, влажные, без налета
Волосы прямые. Ногтевые пластинки правильной формы, розовые, без дистрофических изменений.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно по женскому типу, отеков нет
Мышцы развиты симметрично, умеренно, не атрофичны, тонус сохранен, при движениях, пальпации безболезненны.
Костная система: Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологические деформации не выявлены. При пальпации безболезненный, движения не ограничены. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, при пальпации безболезненны, оси не изменены.
Суставы правильной конфигурации. Гиперемии, припухлости нет. Движения в суставах в полном объеме, свободные, безболезненные. Хруст, флуктуация не определяются.
Лимфатические узлы: Пальпируются единичные подчелюстные, подмышечные лимфоузлы: не увеличены, умеренно подвижны, безболезненные, с кожными покровами и между собой не спаяны. Другие группы лимфатических узлов (заушные, затылочные, шейные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Полость рта. Язык влажный. Миндалины выступают за края дужек на 3-4 мм. Слизистая миндалин, мягкого и твердого неба, десен, зева, носоглотки влажная, розовая, без налета и изъязвлений. Зубная формула: 2 1 2 3 .
2 1 2 3
Шея: Щитовидная железа не увеличена, подкожные вены не расширены, видимой пульсации артерий не определяется.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Носовое дыхание свободное. Отделяемого нет. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 20 в мин. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Грудная клетка нормостенического типа, межреберные промежутки не расширены, над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметричные, эпигастральный угол ~90º. При пальпации грудная клетка безболезненная. Эластичность сохранена. Участие половин грудной клетки в акте дыхания равномерное.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяются.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр и пальпация области сердца:
видимой пульсации в области сердца, эпигастральной пульсации не выявлено
верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева по средне-ключичной линии, не разлитой (ширина 2 см), не усилен
дрожание в области сердца, пульсация на основании сердца, толчок правого желудочка при пальпации не определяются
Аускультация сердца
тоны сохранены, ритмичные, ЧСС 72 уд. в мин., патологические шумы не выявлены
Исследование сосудов
видимой пульсации на височных, сонных артериях, сосудах конечностей не отмечено, варикозно расширенных вен и сплетений нет
пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, частота 72 уд. в мин.,
артериальное давление на правой руке120/90 мм.рт.ст., 115/85 мм.рт.ст. на левой руке
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
ЖИВОТ
Живот овоидной формы, увеличен за счет настоящей беременности. Высота стояния дна матки 32 см., окружность живота 104 смПриемы Леопольда-Левицкого:
Первым приемом в дне матки определяется тазовый конец - крупная, мягковатая, не баллотирующая часть плода
Вторым приемом слева определяется спинка плода, справа мелкие части плода
Третьим приемом над входом в малый таз определяется головка - крупная, округлая, плотная, баллотирующая часть плода.
Заключение: Situs longitudinalis, positio prima, visus posterior, presentatio capitis .Размеры таза:
Distantia spinarum 26 смDistantia cristarum 28 смDistantia trochanterica 32 смConjugata externa 21 смConjugata vera 21 - 9 = 12 смИндекс Соловьева 16 см .Заключение: размеры таза соответствуют норме .Расчет срока беременности и родов
Дата расчета :15.09.02 г.
МетодСрок беременностиСрок родовПо менструации37 нед. 5.10.02
По пошевелу38 нед. 26.09.02
УЗИ 40 нед. 15.09.02
По первой явке37 нед. 7.10.02
По овуляции36 нед. 13.10.02
Заключение: средний срок беременности 37,5 нед, предполагаемый срок родов 2.10.02.
Предполагаемый вес плода: ВДМ x ОЖ = 3330 гПредполагаемая кровопотеря в родах: 0,5% от массы тела = 375 мл
ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей. Шейка отклонена назад, размягчена полностью, длиной до 2 см, цервикальный канал проходим для одного поперечного пальца. Головка над входом в полость малого таза. Мыс не достижим, деформации костей таза нет.
Заключение: шейка матки по Бишопу недостаточно зрелая (4 балла) .ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
УЗИ (19.09.02)
Головное предлежание, нормоводие.
БПР 96 ммСДЖ 112 х 110 ммДБ 76 ммПлацента в дне по передней стенке, II ст. зрелости, толщина плаценты 43 мм. Единичные кальцинаты.
Заключение: беременность 40-40,5 нед., головное предлежание, нормоводие.
КАРДИОТОКОГРАФИЯ (14.09.02)
Базальная ЧСС 130 в минВариабельность снижена
Нестрессовый тест ареактивный
Заключение: гипоксия плода легкой степени
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ, 14.09.2002 г.:
ПОКАЗАТЕЛЬ РЕЗУЛЬТАТ
Гемоглобин ( г/ л ) 110
Эритроциты ( Т / л ) 3,35
Тромбоциты ( Г / л ) 200
СОЭ (мм/час) 30
Лейкоциты ( Г / л ) 7,7
Палочкояд. нейтр.( % ) 3
Сегментояд. Нейтр.( % ) 67
Эозинофилы ( % ) 1
Лимфоциты ( % ) 24
Моноциты ( % ) 4
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ, 14.09.2002 г.:
ПОКАЗАТЕЛЬ РЕЗУЛЬТАТ НОРМА
Билирубин общий (мкМоль / л) 12,5 8,55-20,5
Билирубин прямой Отр. Отр.
Общий белок (г/л) 61,5 65-85
Глюкоза (мМоль/л) 4,6 3,5-5,7
Креатинин (мкМль/л) 75,8 53-115
АНАЛИЗ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ, 14.09.2002 г:
ПОКАЗАТЕЛЬ РЕЗУЛЬТАТ НОРМА
Протромбиновое время (сек) 14,5 14 – 17
Протромбиновый индекс 97% 85–120%
Фибриноген общий (г/ л ) 3,02 2 – 4
Фибриноген В (г / л ) Положит. Отрицат.
ЭТ Отр. Отр.
АПТВ ( сек. ) 32 32-45
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ, 14.09.2002 г.:
ПОКАЗАТЕЛЬ РЕЗУЛЬТАТ
Цвет
Соломенно-желтый
Прозрачность
Прозрачная
Белок
Отр.
Микроскопия: лейкоциты
плоский эпителий 1 –3 в поле зрения
2 – 4 в поле зрения
Осадок Не определяется
Заключение: лабораторные показатели полученные при исследовании крови и мочи соответствуют норме для третьего триместра беременности.
АНАЛИЗ МАЗКА 13.09.02
Лейкоциты 15–18, эпителиальные клетки 7–9, бак флора: лактобациллы.
Трихомонады, гонококки – не обнаружены
Заключение: бак. флора влагалища соответствует I ст. чистоты.
ДИАГНОЗ
Беременность 37,5 нед
Гипоксия плода
Хронический холецистит
ОАГА
Дневник наблюдения.
18.09.2002 г.
Сбор анамнеза, измерение таза , измерение высоты стояния дна матки. Измерение температуры тела ( 36,7С ), измерение артериального давления ( на правой руке 120/90 мм.рт.ст., 115/85 мм. Рт. Ст..)
19.09.2002 г.
Уточнение данных анамнеза ( признаков раннего токсикоза ), присутствие на процедуре УЗИ ( части плода, сердце плода, пол плода ).
20.09.2002 г.
Последний день курации.Уточнение данных с историей беременности, обработка лабораторных данных.Последнее уточнение по написанию истории беременности.
Обоснование диагноза:
Диагноз беременность 37,5 недель был поставлен на основе данных опроса,использовании специальных методов исследования:
1.Задержка менструации, свидетельствует о вероятном признаке беременности.
2.Изменение формы , величины , консистенции матки – вероятный признак беременности.
3.По данным УЗИ – на сонограмме определяются части плода,сердце и его
камеры – это достоверные признаки беременности.
4.При аускультации плода, использовании КТГ – выслушивается сетдцебиение плода – достоверный признак беременности.
5.Шевеление плода – ощущаемые матерью, а также акушером во время пальпации плода приемами Леопольда-Левицкого - достоверный признак .6.При использовании приемов Леопольда–Левицкого определяется положение плода : Situs longitudinalis, positio prima, visus posterior, presentatio capitis .
7.Высота стояния дна матки (32 см) соответствует сроку беременности в 38 недель.
8.Выявлена гипоксия плода на основе таких данных как:
- изменение сердечной деятельности плода – они приглушены,
- данные КТГ свидетельствуют о легкой степени гипоксии,
- ареактивный нестрессовый тест.
10.Хронический холецистит поставлен на данных oпроса .11.ОАГА: медицинский аборт, выяснен из анамнеза.
Тактика:
Лечение гипоксии заключается в следующих моментах:
- кислородотерапия , как основной принцип лечения гипоксии ,ингаляции кислорода по 10-15 минут в количестве 10-12 л/мин;
- внутривенное введение 40% раствора глюкозы – струйно по Николаеву
или 200-300 мл в виде 20% раствора капельно с добавлением 2-4 мл 1% раствора сигетина и соответствующих количеств инсулина;
- восстановление щелочных резервов и борьба с метаболическим ацидозом – в/в капельно 5% раствор натрия бикарбоната 150-200 мл;
- устранение гиперкалийемии путем введения 10-20 мл 10% раствора кальция глюконата;
- улучшение маточно-плацентарного кровообращения путем назначения таких групп препаратов как: антоганисты кальция (эуфилин, верапамил), препараты улучшающие реологические свойства крови (реополюглюкин), витамины Е и С, анаболические препараты (оратат калия) ,кардиотонические (корглюкон );
- после постановки анализа на соотношение лецитина/сфингомиелина в околоплодных водах решается вопрос об ускорении созревания легких плода путем назначения внутривенных иньекций этимизола .Назначают этимизол в следующем порядке :ежедневно в/в по 1 мл 1,5% раствора в 100 мл физиологического раствора , или по ¼ таблетки (0,025г) 2 раза в день .
- физиолечение.
- в качестве профилактики следует исключить вредные привычки,улучшить качественно питание, санировать все очаги инфекции не заниматься физическим трудом.
Хронический холецистит –лечение необходимо проводить для получения стойкой ремиссии ( роды с наименьшими осложнениями ), комплексная терапия будет заключаться в следующих моментах:
полупостельный режим, дробное питание, щядящая диета;
из желчегоных средств: холеретики ( холасос ), спазмолитики (атропин, но-шпа ), отвар кукурузнцх рылец, шиповника;
седативные препараты ( валериана , пустырник );
сульфат магния оказывает хорошее действие на желчевыводящие пути;
физиолечение проводится только в период стихания обострения (грязелечение ,УВЧ , диатермия );
хороший результат дают беззондовый тюбаж и водолечение.
План на роды:
Предпологаемые роды должны быть срочными, через естественные родовые пути, так как патологии таза и несоответствии размеров плода к тазу не обнаруженно.В родах необходимо вести партограмму.Оперативное родоразрешение только в случае усугубления гипоксии плода.Ведение родов под мониторным наблюдением.Применение обезболивания родов по показаниям. При невскрытие плодного пузыря в первом периоде родов показана амниотомия. При слабости родовой деятельности ,в период изгнания, показана операция наложение акушерских щипцов.В последовом периоде: при отсутсвие признаков отделения плаценты ( признак Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова ) в течение 30 минут, прибегают к ручному отделению плаценты; при отсутствие рождения последа, применение ручных способов выделения отделившегося последа (способ Абуладзе,Гентера,Креде-Лазаревича). После рождения последа, тщательный осмотр плодных оболочек и плаценты для предупреждения послеродовых осложнений. При наличии разрывов шейки матки и промежностей, тщательный осмотр и ушивание. Для профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде применение таких мероприятий как пузырь со льдом на низ живота, введение метилэргометрина, катетеризация мочевого пузыря.
Особенности в родах
В виду того ,что размеры плода и размеры таза соответствуют, особенностей в родах не предвидется.Головное предлежание плода является физиологичным.Роды будут протекать в 4 или 5 моментов(visus posterior) в зависимости от 2 момента биомеханизма родов (rotatio capitis interno).При первом варианте (угол поворота головки 135 градусов) ребенок родится размером:
-diameter subccipitobregmenticus 9,5 cm-circumferentia suboccipitobregmenticus 32 cmво втором варианте ( угол поворота головки плода 45 градусов) размеры:
-diameter suboccipitofrontalis 10 cm- circumferentia suboccipitofrontalis 33 cmЗаключение: прогноз родов благоприятный.


Похожие материалы:

История болезни: Беременность 38 недель. Положение плода продольное, передний вид, вторая позиция, тазовое предлежание. ОАГА. Хроническая гипоксия плода. Хроническая ФПН

История болезни: Беременность 38-39 недель, продольное положение плода, тазовое предлежание, первая позиция, задний вид, разгибательное положение головки; ОАГА; высокий степень риска

История болезни: Беременность 37 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция передний вид, миопия высокой степени, возможность отслойки сетчатки

История болезни: Беременность 40-41 недель с головным предлежанием плода. I период родов. Крупный плод? ОРСТ 1 ст. Хронический кольпит. Анемия, субкомпенсация

История болезни: Беременность 37 недель. Продольное положение. Головное предлежание. 2 позиция. Передний вид. Угрожающие преждевременные роды. Преэклампсия легкой степени. Эссенциальная гипертензия. ОАГА. АГС