История болезни: Беременность 37 недель. Вызванные беременностью отеки с протеинурией (МКБ 10 О12.2) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Акушерство >> Беременность 37 недель. Вызванные беременностью отеки с протеинурией (МКБ 10 О12.2)

История болезни: Беременность 37 недель. Вызванные беременностью отеки с протеинурией (МКБ 10 О12.2)

Диагноз клинический:
Основной: Беременность 37 недель. Вызванные беременностью отеки с протеинурией (МКБ 10 О12.2).
Сопутствующие заболевания: Миопия I степени.

Дата добавления на сайт: 11 мая 2024

Скачать работу 'Беременность 37 недель. Вызванные беременностью отеки с протеинурией (МКБ 10 О12.2)':

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О.: - -------------------------------
Дата и год рождения:
Возраст: 20 лет.
Адрес:
Место работы, должность: домохозяйка.
Брак зарегистрирован.
Дата поступления:
Дата начала курации:
Диагноз при поступлении: Беременность 36-37 нед. Хронический пиелонефрит, ухудшение. Протеинурия 0,237
Диагноз клинический:
Основной: Беременность 37 недель. Вызванные беременностью отеки с протеинурией (МКБ 10 О12.2)
Сопутствующие заболевания: Миопия I степени.
ЖАЛОБЫ.
На момент курации жалоб нет.
На момент поступления предъявляла жалобы на отечность голеностопных суставов, одинаково выраженных на обеих ногах, появившиеся 28 сентября и не проходящие после восьмичасового отдыха.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Начало последних месячных –18.01.08.
В связи с отсутствием менструации в течение двух месяцев самостоятельно использовала тест на беременность (положительный результат).
20 марта 2008 года обратилась в женскую консультацию по месту жительства и была поставлена на учет по поводу беременности 8 нед.
На момент обращения (20.03.08) в женскую консультацию вес беременной составлял 46,7 кг, рост – 1,55м, индекс массы тела –19,1, что составляет норму; АД=110/60 мм. рт. ст – норма; отеков нет.
Согласно приказу № 50 МЗРФ данная пациентка была обследована по следующему плану:
А. Общий анализ крови: Нb 118 г/л, эр 4,6*10^12/л, ЦП 0,9, Лейк.6,0*10^9/л, лейкоформула без патологических особенностей.
Б. Общий анализ мочи: кол-во 110 мл, с/ж, прозрачная, плотность 1023, белок – отр, лейкоциты 1-2 в п. зр.
В. Определение группы крови и резус-пренадлежность: А(II),Rh+(положит).
Г. Реакция Вассермана: отр
Д. Мазок из влагалища на микрофлору: гонококк, трихомонады не обнаружены.
Е. Определение HBs – антигенов в крови (26.03.08): отр.
Заключение: патологических отклонений при проведении лабораторно-инструментального исследования не выявлено.
Диагноз: беременность 8 нед 5 дней.
21.03.08 беременная отметила скудные мажущие темные кровянистые выделения из половых путей и несильные тянущие боли внизу живота, по поводу чего обратилась в женскую консультацию и была госпитализирована в гинекологическое отделение больницы скорой помощи им. Захарьина с диагнозом: Беременность 8 нед. Угрожающий аборт (МКБ 10 О20.0). Выписки на руках нет. Сведения о проведенных мероприятиях больная предоставить не может.
II явка (4.04.08): Жалоб нет. Вес – 47,4 кг, прибавка массы тела за 2 нед. +0,7кг, АД 100/60 мм. рт. ст, что соответствует норме. Отеков нет.д.иагноз: беременность 11 нед.
III явка (18.04.08): Жалоб нет. Вес – 47,3 кг, снижение массы тела за 2,5 нед. – 0,1 кг, АД 110/70 мм. рт. ст. – норма. Отеков нет. УЗИ: В матке плодное яйцо, 1 живой эмбрион. КТР – 62мм, ТВП – 1,8 мм. ЧСС – 156 уд. в мин. Хорион по задней стенке. Область придатков без особенностей. Консультация окулиста от 10.04.08.: Миопия Iст. . Ангиопатия сетчатки. Заключение: беременность 12-13 нед. . В общем анализе мочи от 12.04.08 белок – 0,063. Заключение: протеинурия. При бактериологическом исследовании мочи от 13.04.08 –роста микрофлоры нет.д.иагноз: Беременность 13 нед. Миопия Iст. . Ангиопатия сетчатки.
IV явка (19.05.08): Жалоб нет. Вес – 50 кг, прибавка массы тела +2,7 кг, АД 90/60 мм. рт. ст., что соответствует норме. Отеков нет.д.иагноз: беременность 17 нед 2 дня.
V явка (9.06.08): Жалобы отсутствуют. Вес – 50,5 кг, прибавка массы тела +0,5 кг, АД 100/60 мм. рт. ст – норма. Отеков нет. В общем анализе мочи от 6.06.08 белок – 0,081. Заключение: протеинурия. Диагноз: Беременность 20 нед 2 дня. Миопия Iст. .
10.06.08 беременная отметила появление ноющих болей в поясничной области справа, повышение температуры тела до 37,4 °С, слабость в связи с чем обратилась в женскую консультацию и была госпитализирована в отделение урологии гор. больницы №5 с диагнозом: Обострение хронического пиелонефрита справа. Беременность 20 нед. Миопия Iст. Из выписки: При проведении лабораторно-инструментальных исследований в общем анализе крови, общем анализе мочи, биохимическом анализе крови, анализах мочи по Нечипоренко и Зимницкому патологии не выявлено. Проводимая терапия: антибактериальная, спазмолитическая, противовоспалительная, уросептики. На фоне проводимого лечения боли прекратились, гипертермии не было.
В связи с отсутствием анамнестических данных о ранее перенесенном остром пиелонефрите, отсутствии объективных данных свидетельствующих об обострении хронического пиелонефрита справа считаю клинический диагноз неверным, проведенное обследование неполным, а лечение - необоснованным и нецелесообразным.
VI явка (23.06.08): Жалоб нет. Масса тела – 51,7 кг, прибавка массы тела +1,2 кг, АД 100/60 мм. рт. ст, что соответствует норме. Отеков нет. УЗИ: В матке определяется 1 живой плод в тазовом предлежании, продольном положении. Бипариетальный размер головки: норма. Размеры плода соответствуют 22-23 нед. . Преимущественная локализация плаценты – задняя. Толщина плаценты – норма. Степень зрелости – 0. Количество околоплодных вод умеренно. Пуповина имеет 3 сосуда. Заключение: размеры плода соответствуют 22-23 нед. Беременности. Тазовое предлежание на момент осмотра. Диагноз: беременность 22 нед 2 дня. Миопия Iст. .
VII явка (9.07.08): Жалоб нет. Вес 54,2 кг, прибавка массы тела +2,5кг, АД 90/60 мм. рт. ст. - норма. Отеков нет. В общем анализе мочи от 7.07.08 белок – 0,027. Заключение: протеинурия. Диагноз: Беременность 24 нед 5 дней. Миопия Iст. .
VIII явка (17.07.08): Жалоб нет. Вес 54,7 кг, прибавка массы тела +0,5 кг, АД 90/60 мм. рт. ст. - норма. Отеков нет. Диагноз: Беременность 25 нед 5 дней. Миопия Iст. .
IX явка (31.07.08): Жалоб нет. Вес 54,4 кг, снижение массы тела – 0,3 кг АД 90/60 мм. рт. ст. - норма. Отеков нет. Диагноз: Беременность 27 нед 5 дней. Миопия Iст. .
X явка (17.08.08): Жалоб нет. Вес 55,9 кг, прибавка массы тела + 1,5 кг АД 100/60 мм. рт. ст. - норма. Отеков нет. УЗИ от 2.08.08: В матке определяется 1 живой плод в головном предлежании передний вид II позиция. Размеры плода соответствуют 28 нед 3 дня. Анатомия плода без патологии. Толщина плаценты – норма. Степень зрелости –0. Количество околоплодных вод нормальное. Индекс амниотической жидкости 96 мм. Врожденные пороки развития: данных не обнаружено. Заключение: размеры плода соответствуют 28-29 нед. беременности. Диагноз: Беременность 30 нед. Миопия Iст. .
XI явка (26.08.08): Жалоб нет. Вес 56,5 кг, прибавка массы тела + 0,6 кг АД 100/60 мм. рт. ст., что соответствует норме. Отеков нет. В общем анализе мочи от 26.08.08 – белок 0,072, лейкоциты 6-7 в п. зр. Заключение: протеинурия, лейкоцитурия. Беременность 31 нед 5 дней. Миопия Iст. .
XII явка (3.09.08): Жалобы отсутствуют. Вес 56,4 кг, снижение массы тела – 0,1 кг. АД 120/80 мм. рт. ст. – норма. Диагноз: Беременность 32 нед 4 дня. Миопия I ст. .
XIII явка (19.09.08): Жалоб нет. Вес 57,7 кг, прибавка массы тела + 1,3 кг, АД 100/60 мм. рт. ст., что соответствует норме. Отеков нет. На УЗИ от 12.09.08 имеется живой плод в головном предлежании II позиция передний вид. Анатомия плода без патологии. Плацента по задней стенке в дне нормальная, 36 мм, однородная. Индекс амниотической жидкости 11,2 см. пуповина имеет3 сосуда. Сердцебиение плода в пределах нормы. Заключение: размеры плода соответствуют 33-34 нед беременности. Диагноз: Беременность 34 нед 6 дней. Миопия I ст. .
XIV явка (26.09.08): Жалоб нет. Вес 57,2 кг, снижение массы тела – 0,5 кг. АД 110/70 мм. рт. ст. Отеков нет. Диагноз: Беременность 35 нед 6 дней. Миопия I ст. .
XV явка (30.09.08): Жалобы на отеки голеностопных суставов не проходящие после восьмичасового отдыха. Вес 57,8 кг, прибавка массы тела + 0,6 кг, АД 105/65 мм. рт. ст., что соответствует норме. Диагноз: Беременность 36 нед 3 дня. Миопия I ст. . При проведении лабораторных исследований от 2.10.08 в общем анализе мочи выявлена протеинурия – 0,237. В связи с этим 4.10.08 беременная была направлена на стационарное лечение в отделение патологии беременности Родильного дома №1 с диагнозом «Беременность 36-37 нед. Хронический пиелонефрит, ухудшение. Протеинурия 0,237» для дообследования, уточнения диагноза и подбора адекватной терапии.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ (ANAMNESIS VITAE)
Пациентка родилась 23.11. 1987 года в городе -----, в полноценной семье, первым ребёнком по счёту (есть младший брат). Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 3 лет посещала детский сад. В 1991г. перенесла апендэктомию с удалением правого яичника. С 6 лет обучалась в Пензенской средней школе.
Менструальная функция: Месячные начались в 12 лет. Менструальный цикл установился сразу через 28 дней по 4-5 дней, безболезненные, умеренные.
Сексуальная функция: Половая жизнь с 18 лет, один половой партнёр. Применялись методы барьерной (презервативы) и биологической (календарный) контрацепции. При половых сношениях болей и кровянистых выделений не отмечала. Муж 20 лет, здоров, группа крови A (II) Rh – положительный, курит по 5 сигарет в сутки, алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляет.
Гинекологические заболевания: отрицает.
Генеративная функция: Первая беременность. Абортов не было. Выкидышей не было.
Секреторная функция: Выделения из влагалища слизистые в незначительном количестве без запаха. Воспалительных процессов в области гениталий, зуда, жжения в области вульвы, а также во влагалище не отмечала.
Трудовой анамнез: домохозяйка.
Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в 2-х комнатной квартире с мужем. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не пребывала.
Питание: Питается регулярно 4-5 раз в день.
Перенесенные заболевания: В раннем детстве перенесла ветряную оспу. Кроме того, болела ОРЗ, гриппом. Миопия 1ст. Хронический гастрит.
Вредные привычки (употребление наркотиков, алкоголя, курение) беременная отрицает
Аллергический анамнез без особенностей (аллергических реакций пациентка не отмечает).
Гемотрансфузий не переносила.
Венерическими заболеваниями не болела. Наличие туберкулёза, гепатита, онкозаболеваний, сахарного диабета, артериальной гипертонии у себя и у родственников отрицает.
STATUS PREASENS
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, конституция нормостеническая.
Рост 155 см, вес 46,8 кг до беременности и 58,0 на момент госпитализации. Индекс массы тела составляет 20,3, данный показатель является нормой. Температура тела 36,60 С.
Кожные покровы и видимые слизистые влажные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отмечаются отеки голеностопных суставов.
Лимфатические узлы: подчелюстные, округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются.
Молочные железы симметричные, увеличенные в размере, безболезненные при пальпации. Соски цилиндрические, гиперпигментированные, диаметром 13 мм, без нарушений эпителиального покрова. При надавливании выделяется небольшое количество молозива. Околососковые кружки гиперпигментированные, увеличенные в диаметре до 60мм, без нарушений целостности эпителиального покрова. Развитие молочных желез соответствует V степени зрелости по Таннеру.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, при пальпации безболезненны. Сила мышц сохранена (5 баллов). Форма костей не изменена, деформации, болезненность при пальпации, поколачивании отсутствуют.
Суставы нормальной конфигурации, активные и пассивные движения в полном объёме.
система органов дыхания
Форма носа, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая (над - и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки шириной 1 см, ребра расположены в косом направлении, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки 2: 3). При дыхании экскурсия грудной клетки симметрична. Тип дыхания смешанный. ЧДД 17 в минуту. Дыхание ритмичное.
При сравнительной перкуссии легких патологии не выявлено, границы лёгких находятся в пределах нормы.
При аускультации дыхание везикулярное, одинаково с обеих сторон. Хрипов, побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры не прослушивается. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью легких.
сердечно-сосудистая система
Выпячивания области сердца не обнаружено. Видимой пульсации в области сердца, яремной ямки и в эпигастральной области не наблюдается.
Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 1.5. см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не пальпируются.
Границы относительной тупости сердца: правая расположена в четвертом межреберье по правому краю грудины, левая находится в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, верхняя на уровне третьего ребра между парастернальной и левой среднеключичной линиями.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульсация сонных артерий совпадает с систолой желудочков.
ЧСС=PS=76 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, R=S.
Артериальное давление на обеих плечевых артериях 110 и 70 мм. рт. ст.
Изменения периферических вен не обнаружено.
органы пищеварения
В полости рта слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, десны, мягкое и твердое небо бледно-розовой окраски, налетов, геморрагий, изъязвлений нет. Язык чистый, влажный, нормальной окраски, состояние сосочкового слоя в норме, миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок.
Живот увеличен в размерах за счет беременной матки, имеются полосы беременности. В правой паховой области определяется послеоперационный рубец длинной 6 см. При пальпации живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Окружность живота на уровне пупка 83 см.
Дальнейшее обследование затруднено из-за смещения органов увеличенной беременной маткой.
печень и желчный пузырь
Выпячивания и деформации в области печени не наблюдаются. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи - отрицательные.
Селезенка
Выпячивания и деформации в области селезёнки не наблюдаются.
Органы мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области, в районе почек покраснения не обнаружено, симптом поколачивания отрицательный. Диурез адекватен.
Нервная система
Сознание ясное, в пространстве и времени ориентированна. Речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Головные боли не беспокоят. Расстройств сна и бодрствования не отмечает. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Сухожильные рефлексы в норме.
Эндокринная система
Части тела развиты пропорционально. Симптомы гипотиреоза и гипертиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии, нет. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментации кожного покрова, характерной для аддисоновой болезни, не обнаружено. Рост волосяного покрова соответствует возрасту и полу. Выпадения волос нет. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 155 см, вес 58 кг.
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации размеры правой и левой долей железы соответствуют размерам дистальной фаланги большого пальца обследуемой.
1. Специальное акушерское исследование.
Живот овоидной формы симметричен, увеличен в размере за счет беременной матки. Высота стояния дна матки – 33 см, что соответствует сроку беременности 36-37 нед. Окружность живота – 83 см.
Предполагаемый вес плода 2739г.
2. Наружное акушерское исследование:
Первый прием: Продольное положение, головное предлежание.
Второй прием: Вторая позиция, передний вид.
Третий прием: Головка над входом в малый таз (подвижна).
Четвертый прием: Головка располагается над входом в малый таз, согнута.
3. Наружная пельвиометрия:
distancia spinarum = 25 смdistancia cristarum = 27 смdistancia trohanterica = 30 смconjgata externa = 19 смпрямой размер выхода таза = 9 смпоперечный размер выхода таза = 10 смвысота лона = 4 смлонный угол = 900
ромб Михаэлиса: вертикальный размер = 11 см, горизонтальный = 10 см.
Заключение: Анатомического сужения таза нет.
Подсчет индексов таза.
Сумма размеров таза (distancia spinarum, distancia cristarum, conjgata externa, distancia trohanterica) 101 (в норме более 100 см и более).
Истинная коньюгата = 11 смИндекс Соловьева - 15 см (норма 14 – 16 см).
Индекс Файнберга: (13+3) /19=0,84 (в норме < 1)
Индекс Колганова: 83/33= 2,5
Индекс Матвеева: 155-33=122 (в норме ≥120)
Заключение: Индексы таза соответствуют норме, что позволяет ведение родов через естественные родовые пути.
Подсчет срока беременности на день курации 6.10.08
по первому дню последних месячных (18.01.08) – 37 недель 3 дня.
по дню первого обращения в женскую консультацию (20.03.08) 37 недель.
определение срока беременности по данным УЗИ (14.04.08 –12-13 нед) – 37 недель.
По первому шевелению плода: установить срок беременности невозможно т. к беременная не помнит когда было первое шевеление плода.
По высоте стояния дна матки: 37 недель.
Подсчет даты родов
Дата родов по первому дню последних месячных: 25 октября
Дата родов по дню первого обращения в женскую консультацию: 25 октября.
Дата родов по данным УЗИ: 25 октября.
7. Оценка пренатальных факторов риска.
1) Социально-биологические
Эмоциональная нагрузка – 1 балл.
2) Акушерско-гинекологический анамнез: 0 баллов.
3) Экстрагенитальные заболевания матери:
Миопия I ст. – 2 балла
4) Осложнение беременности:
Нефропатия I степени – 3 балла;
Сумма баллов – 6. Беременная относится к группе среднего риска.
Status gynecologicus.
Наружный осмотр половых органов. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Отделяемое из парауретральных и бартолиниевых желёз отсутствует.
Осмотр в зеркалах: Слизистые влагалища и шейки матки цианотичные, без нарушения эпителиального покрова.
Влагалищное исследование (4.10.08): Влагалище нерожавшей свободное. Шейка отклонена кзади, безболезненная, влагалищная часть шейки матки 2 см. Цервикальный канал замкнут. Матка увеличена до 36-37 недель беременности, округлая, мягкой консистенции и безболезненная, возбудима при пальпации. Через своды определяется головка над входом в малый таз. Мыс не достижим. В области придатков матки опухолевидные образования не пальпируются. Костных деформаций и экзостозов в полости таза не определяется.
Оценка зрелости шейки матки по Бишопу: 0 баллов, шейка матки незрелая (консистенция шейки плотная, длина шейки более 2 см, наружный зев замкнут, шейка отклонена кзади).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: Беременность 37 недель. Вызванные беременностью отеки с протеинурией (МКБ 10 О12.2)
Сопутствующие заболевания: Миопия I степени.
Диагноз «беременность» поставлен на основании анамнестических данных – задержка месячных, положительный результат теста на беременность (использован самостоятельно), данных осмотра – при влагалищном исследовании матка увеличена до 36-37 недель беременности, мягкая, безболезненная (4.10.08) – вероятные признаки беременности, данных УЗИ (14.04.08) – в матке плодное яйцо, эмбрион с признаками жизнедеятельности (достоверный признак).

Учебные метериалы

Прочие разделы