История болезни: Беременность 38-39 недель, первый период родов, продольное положение, головное предлежание, отягощенный акушерсий анамнез, поздний гестоз с гипертоническим компонентом скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Акушерство >> Беременность 38-39 недель, первый период родов, продольное положение, головное предлежание, отягощенный акушерсий анамнез, поздний гестоз с гипертоническим компонентом

История болезни: Беременность 38-39 недель, первый период родов, продольное положение, головное предлежание, отягощенный акушерсий анамнез, поздний гестоз с гипертоническим компонентом

Клинический диагноз:
Беременность 38-39 недель, первый период родов, продольное положение, головное предлежание, отягощенный акушерсий анамнез, поздний гестоз с гипертоническим компонентом.

Дата добавления на сайт: 12 мая 2024

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.

Скачать работу 'Беременность 38-39 недель, первый период родов, продольное положение, головное предлежание, отягощенный акушерсий анамнез, поздний гестоз с гипертоническим компонентом':

Паспортные данные:
43 года
Замужем
Экономист
Профессиональные вредности: работа с компьютером (исключена со второй половины беременности), высокое нервно-эмоциональное напряжение во время работы
Поступила в родильный дом ГКБ 67 в 15-00 2.10.2000
Диагноз при поступлении: беременность 37-38 недель, продольное положение, головное предлежание, отягощенный акушерский анамнез, поздний гестоз, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.
Наблюдение в женской консультации:
Впервые явилась в женскую консультацию 25.04.2000 при сроке беременности 14 недель. В первой половине беременности посещала женскую консультацию регулярно, 1 раз в месяц. Во второй половине – 2 раза в месяц. Последнее посещение было 2.10.2000.
Течение беременности:
I триместр беременности протекал без видимых осложнений
II триместр беременности: в конце этого периода зафиксированы эпизодические повышения давления до 130/80 мм.рт.ст.
III триместр беременности протекал с явлениями позднего гестоза: появились отеки кистей, наблюдались эпизодические подъемы давления до 130/80 - 140/90 мм.рт.ст.
На 28 неделе беременности в женской консультации были выслушаны сердцебиения плода частотой 180 уд/мин. Больная была направлена в 26 родильный дом для исследования маточно – плацентарного кровотока. Проведенное УЗИ в режиме доплер выявило снижение маточно – плацентарного кровотока. С диагнозом «фето-плацентарная недостаточность» больная была госпитализирована на 10 дней и в качестве курса терапии получала компламин, курантил, калия оротат, аскорутин, метионин. В ходе дальнейшего обследования, в моче были выявлены следы белка.
Прибавка в весе за всю беременность – 12 кг – была равномерной и за последние две недели составила 1 кг.
Причина поступления в стационар:
Рекомендации врача женской консультации, основанные на данных анамнеза: поздний гестоз с гипертоническим компонентом, фето-плацентарная недостаточность (на 28 неделе беременности), принадлежность к группе риска по возрасту.
Способ санитарной обработки:
Очистительная клизма, бритье лобковой и подмышечной зон станком с индивидуальным лезвием, ногти на руках и ногах острижены разными ножницами, ногтевые ложа обработаны иодонатом, душ.
Обоснование срока родов:
по дате последней менструации 5.01.2000 (– 3месяца + 7дней) 12.10.2000
по дате первого шевеления плода 17.05.2000 (происходит у повторнородящих в18 недель) 11.10.2000
по дате первой явки в женскую консультацию 25.04.2000 (определен срок: 14 недель) 10-17 октября 2000
по дате выдачи дородового отпуска 16.08.2000 (+10 недель) 25.10.2000
Анамнез:
Наследственный анамнез не отягощен.
Перенесла ветрянку, краснуху; тахикардия беременных.
Менструации пришли в 13 лет, регулярные, не обильные, по 3-5 дней через 28 дней, в молодости были болезненными.
Половая жизнь с 23 лет, на данный момент состоит во втором браке: мужу40 лет, практически здоров.
Гинекологические заболевания: воспаление придатков в 1981 году, эрозия, вылеченная методом коагуляции, в 1983 году.
Детородная функция:
1982 роды, мальчик 4000 г 54 см1982 медицинский аборт при сроке 10 недель
1983 роды, девочка 3200 г 52 см1984 медицинский аборт при сроке 10 недель
2000 настоящая беременность.

Объективное исследование с момента поступления в стационар:
Общий статус :
гиперстеническое телосложение, рост 160 см, масса 77 кг;
с 10.10.2000 отмечаются отеки, повышения давления до 140/90, по результатам экспресс-диагностики в моче белка не обнаружено
Акушерское исследование:
размеры таза:
индекс Соловьева 2 (соответствует окружности запястья 15см)
conugata vera = (c.externa –9) =11см
= длиннику ромба Михаэлиса = 11см
= (c. diagonalis – индекс Соловьева), однако при влагалищном исследовании мыс не достигается.
3) d.spinarum 28, d. сristarum 30, d. trohanterica 33, с. eхterna 22, окружность 105, высота стояния дна матки 36,
характер родовой деятельности: схватки на момент настоящего наблюдения регулярные, сильные, по 40 секунд через 3 минуты
положение плода продольное, предлежание головное, головка прижата ко входу в малый таз, предполагаемый вес плода по формуле Рудакова (окружность живота * высоту стояния дна матки ) 105*36=3780 г
сердцебиение плода лучше всего выслушивается правее и ниже пупка, частота 120 уд/мин, правильного ритма.
12.45 влагалищное исследование №2 произведено в 12.45 для оценки акушерской ситуации, решения вопроса об обезболивании и вскрытии плодного пузыря: наружные половые органы без особенностей, шейка матки центрирована длиной 1см., размягчена, цервикальный канал проходим для двух пальцев свободно, мыс не достигается, диагональная коъюгата не определяется, экзастозов нет, предлежащая часть – головка, стреловидный шов в правом косом размере. Произведена амниотомия, для стимуляции родовой деятельности.
диагноз: Беременность 38-39 недель, первый период родов, продольное положение, головное предлежание, отягощенный акушерсий анамнез, поздний гестоз с гипертоническим компонентом.
заключение: роды вести через естественные родовые пути, предоставить медикаментозный сон, в связи с утомлением и беспокойным поведением роженицы, наличием позднего гестоза с гипертоническим компонентом, предполагаемыми не крупными размерами плода.
Периоды родов:
Первый период родов начался в 10.00.
Наблюдение в 11.30: жалоб нет, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 60 уд/мин. АД 120/80. Родовая деятельность регулярная: схватки по 20 сек через 6 мин, плод в продольном положении головном предлежании, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиения плода ясные, ритмичные, 120 уд/мин. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Наблюдение в 14.00: жалоб нет, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 65 уд/мин. АД 120/90. Родовая деятельность регулярная: схватки по 40 сек через 4 мин, плод в продольном положении головном предлежании, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиения плода ясные, ритмичные, 120 уд/мин. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Произведено влагалищное исследование №3 для уточнения акушерской ситуации и решения вопроса об обезболивании родов: наружные половые органы без особенностей, шейка резко укорочена, пропускает 2,5 пальца, края закруглены и размягчены, голова прижата ко входу в малый таз и установилась в правом косом размере.
Диагноз: беременность 38-39 недель, головное предлежание, продольное положение, первый период родов, отягощенный акушерский анамнез, поздний гестоз с гипертоническим компонентом. Необходима консультация анестезиолога для решения вопроса об обезболивании родов и предоставлении медикаментозного сна.
В14.45 предоставлен медикаментозный сон (выраженный болевой с-м, беспокойное поведение): Atropini 0,5ml, sol. Dimedroli 1% - 1,0, sol. Promedoli 2% - 1,0, в/в однократно.
В 15.45 жалоб нет, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 75 уд/мин. АД 120/60. Родовая деятельность регулярная: схватки по 50 сек через 3 мин, плод в продольном положении головном предлежании. Сердцебиения плода ясные, ритмичные, 120 уд/мин. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Второй период исчисляется с 16.00.
Потуги начались в 16.10. В 16.15 жалоб нет, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 75 уд/мин. АД 120/60. Родовая деятельность регулярная, плод в продольном положении головном предлежании. Сердцебиения плода ясные, ритмичные, 120 уд/мин. Врезывание головки произошло в 16.17, прорезывание головки в 16.22. В 16.30 родилась живая доношенная девочка.
Оказывалось акушерское пособие – «защита промежности»:
В момент прорезывания головки акушерка препятствовала ее разгибанию, располагая левую руку на лонном сочленении и головке.
Уменьшение напряжения тканей промежности и улучшение их кровоснабжения достигалось низведением книзу, к промежности, мягких тканей больших половых губ, их поддерживанием и придавливанием к головке.
Регулирование потуг: выведение головки вне потуг при ее установлении теменными буграми в половой щели и положении подзатылочной ямки под лонным сочленением.
Плечики родились самостоятельно.
Третий период начался в 16.30.
Плацента отделилась самостоятельно. По катетеру выпущена моча. Для подтверждения отделения плаценты ориентировались на признаки Шредера (матка изменила свою форму и отклонилась вправо) и Чукалова – Кюстнера (при надавливании над лоном пуповина не втягивалась внутрь). Послед родился в 16.35. При осмотре: плацента отделялась по центру, все дольки сохранны, дополнительные сосуды не выявлены. Общая кровопотеря составила 150,0 мл.
Осмотр тканей родовых путей
Разрывы промежности отсутствуют. Произведен осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах. Под местной анестезией наложено 2 кетгутовых шва на слизистую задней стенки влагалища, шейка матки не повреждена.
Характеристика новорожденного
Родилась доношенная, живая девочка 3650 г 50 см.
Закричала сразу, дыхание самостоятельное, регулярное (2б-2б), кожные покровы сразу после рождения обладали синюшным оттенком, но быстро порозовели (1б-2б), сердцебиение 120 уд/мин (2б-2б), рефлекторная возбудимость нормальная (2б-2б), мышечный тонус в норме (2б-2б).
Оценка по шкале Апгар составила:
сразу после рождения 9 баллов
через 5 мин после рождения 10 баллов.
Первичный туалет новорожденной
аспирация содержимого ротовой полости (профилактика асфиксии)
в специальном лотке обработка пуповинного остатка производилась стерильным тампоном, смоченным в 0,5% растворе хлоргексидина глюконата в 70% спирте. Затем пуповину отжали и наложили индивидуальную пластиковую скобку и на 0,5 см выше нее пуповину отрезали. Пупочную рану обработали 5% раствором калия перманганата.
произведена обработка стерильным глицериновым маслом в направлении от пяточек к головке, маркирование, пеленание.
В связи с удовлетворительным состоянием родильницы и ребенка, а также отсутствием у них инфекционных заболеваний, родильница и ребенок размещены в 1 (физиологическом) послеродовом отделении.
Ранний послеродовый период

Окраска кожных покровов нормальная, пульс 68 уд/мин, артериальное давление 120/70, высота стояния дна матки: 6 см выше лона, матка в нормальном тонусе, отделяемое половых путей скудное, сукровичное. Прогноз: послеродовый период будет протекать без осложнений при контроле АД. Предполагаемая выписка на 10 день после родов по сочетанным показаниям: во время беременности имел место поздний гестоз.
Резюме родов
Роды продолжались 6 часов 35 минут:
6 часов
30 мин
5 мин.
Роды протекали физиологически, без осложнений. Во втором периоде родов в связи с выраженным болевым синдромом, беспокойным поведением был предоставлен медикаментозный сон.
Рекомендации для матери: наблюдение терапевта для коррекции гипотензивной терапии, контроля возможной протеинурии.
Рекомендации для ребенка: наблюдение в соответствии с нормативами, дополнительный контроль состояния не требуется.

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.

Похожие материалы:

Комментарии: