История болезни: Беременность 38 недель. Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. АГА не отягощен. Симфизит, расхождение 14мм. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. ФПН скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Акушерство >> Беременность 38 недель. Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. АГА не отягощен. Симфизит, расхождение 14мм. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. ФПН

История болезни: Беременность 38 недель. Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. АГА не отягощен. Симфизит, расхождение 14мм. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. ФПН

Клинический диагноз:
Беременность 38 недель.
Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид.
АГА не отягощен.
Симфизит, расхождение 14мм.
Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии.
ФПН.
Группа риска по акушерскому травматизму

Дата добавления на сайт: 03 августа 2024

Скачать работу 'Беременность 38 недель. Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. АГА не отягощен. Симфизит, расхождение 14мм. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. ФПН':

ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ
Кафедра акушерства и гинекологии №1

Зав. Кафедрой – д.м.н., профессор Фадеева Наталья Ильинична
Преподаватель – Бельницкая Ольга Александоровна
Куратор - студент лечебного факультета 402 группы Куббе П.С.

История беременности
Пациентка: Ш.А.С. 25 лет
Клинический диагноз:
Беременность 38 недель.
Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид.
АГА не отягощен.
Симфизит, расхождение 14мм.
Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии.
ФПН.
Группа риска по акушерскому травматизму

Барнаул 2013 г.
Паспортная часть.
ФИО: Ш.А.С., 25 лет
Место проживания: г. Барнаул
Профессия: 1-й курс фармацевтического факультета заочного отделения АГМУ
Дата поступления: 11.01.13
Дата курации: 11.02.13 - 13.02.13
Заключительный диагноз: Беременность 38 недель.
Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид
АГА не отягощен.
Симфизит, расхождение 14мм.
Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии.
ФПН.
Группа риска по акушерскому травматизму
Жалобы.
На момент поступления: Боли в области лона, появляющиеся при: смене положения тела, при ходьбе, при резком подъеме из горизонтального положения, при повороте на бок.
На момент курации: Боли в области лона, появляющиеся при: смене положения тела, при ходьбе, при резком подъеме из горизонтального положения, при повороте на бок. Болезненность при подтягивании ног к телу. Беспокойный сон. Слабовыраженные отеки.
Anamnesis vitae Родилась в 1988 году в г. Барнауле, в полной семье. Была первым ребенком. Вес при рождении 3100 г, в возрасте матери 20 лет. Наследственность не отягощена, наличие наследственных заболеваний у себя и у мужа отрицает.
Перенесённые заболевания: ОРЗ, ОРВИ.
Экстрагенитальная патология: хронический пиелонефрит с 2009г, первое обострение было в 8 недель, второе в 11, а последнее обострение было в 15 недель беременности. Принимала «Ампицилин» и «Сультасин»
Аллергологический анамнез: аллергии на лекарственные и бытовые вещества отрицает. Вредные привычки отрицает.
Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических или психических заболеваний отрицает.
Травм, гемотрансфузий не было. Перенесла операцию по удалению аппендикса, когда училась в школе.
Гинекологические заболевания отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная функция.
Первая менструация в 14 лет. Продолжительность 4 дня, в первые 2 дня обильные, затем умеренной интенсивности. Регулярные, безболезненные. Изменения менструальной функции с началом половой жизни.
Половая функция
Половая жизнь с 18 лет. В браке не состоит. Половая жизнь регулярная.
Способ контрацепции: Гормональные контрацептивны «Линдинет 20» перестала принимать за 7-8 месяцев до беременности. У мужа наличие туберкулеза, гонореи, хламидиоза, сифилиса, ВИЧ, гепатита В и С отрицает.
Детородная функция
Беременность первая. Половая жизнь с 18 лет, предохранялась гормональными противозачаточными «Линдинет 20», за 7-8 месяцев до беременности перестала принимать данный препарат.
Гинекологические заболевания в анамнезе:
Заболеваний, передающихся половым путем (трихомониаз, гонорея, сифилис, микопламоз) нет. Нарушений менструальной функции нет.
Течение настоящей беременности до начала курации
Дата начала последней менструации – 23 мая 2012г, Дата первого шевеления- 18 неделя. Дата первой явки в женскую консультацию - 1.07.12. Посещала ЖК регулярно: до 28 недель - 1 раз в 4 недели,1 раз в 2 недели с 29 недели.
Течение первого триместра беременности: обострение хронического пиелонефрита на 8,11 и 15й неделях. А также гестоз первой половины беременности, без осложнений
Течение второго триместра: без осложнений.
Течение третьего триместра: без осложнений.
Первое УЗИ было в 11 недель беременности. Заключение: по фетометрии 1 плод, соответствуют 11 неделям.
Второе УЗИ в 18 недель беременности. Заключение: по фетометрии плод соответствует 18-19 неделям.
Третий скрининг в 33 недели беременности. Заключение: по фетометрии плод соответствует 33 неделям.
Группа крови II, Rh +.
Объективное исследование
Общее состояние беременной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Пульс 80 уд. в мин., АД на обеих руках 110/60 мм.рт.ст., частота дыхания 21 в мин., температура тела 36,6 С. Рост 168 см., вес 73 кг. Телосложение нормостеничное. Искривлений позвоночника нет. Деформаций костей и суставов не обнаружено. Кожные покровы физиологического цвета, без участков пигментации и депигментации. Тургор и эластичность кожи не изменены. Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка умерено развита. Пупок сглажен. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации I и II тоны нормальной громкости, ясные, шумов нет. Стул в норме - оформленный, мочеиспускание безболезненное.
Специальное акушерское исследование
Живот овальной формы. Окружность живота - 104 см. Высота стояния дна матки над лоном 38 см. Размеры таза: distantia spinarum - 28 см., distantia cristarum - 32 см., distantia trochanterica - 36 см., conjugata externa - 22 см. Ромб Михаэлиса: вертикальный размер 13 см., горизонтальный 11 см. Ромб имеет правильную форму - таз нормальный. Индекс Соловьёва - 15 см., что свидетельствует о нормальной толщине костей.
Наружные акушерские исследования приёмами Леопольда-Левицкого.
- Первый приём: в дне матки определяется тазовый конец плода, ВДМ 38см.
- Второй приём - определяется продольное положение плода, первая позиция плода, передний вид плода.
- Третий приём – головное прилежание.
Сердцебиение плода выслушивается справа ниже пупка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, число ударов 145 в минуту. Предполагаемый вес плода по УЗИ 3600 гр.
Дополнительные методы исследования
Метод исследования Цель
Общий анализ крови
Эритроциты
Гемоглобин
Цветовой показатель
Гематокрит
Тромбоциты Диагностика анемии: гемоглобин, эритроциты, цветовой показатель
Диагностика гестоза: снижение количества тромбоцитов (160 x 109/л и менее), гематокрит (гиповолемия)
Биохимический анализ крови
Общий белок
Остаточный азот
КреатининK+, Na+
Билирубин
АлАТАсАТСахар крови
Железо сыворотки Диагностика гестоза: изменение электролитного состава (повышение содержания ионов Na+)
Диагностика анемии (железо сыворотки)
Диагностика гестационного сахарного диабета (сахар крови)
Оценка состояния печени (билирубин, АлАТ, АсАТ, общий белок, остаточный азот)
Оценка функции почек (креатинин, общий белок, остаточный азот)
Анализ крови на RW, СПИД, гепатит Стандарт обследования
Коагулограмма Диагностика гестоза, ДВС-синдрома, оценка свертывания крови
ЭКГ Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы
КТГ Оценка состояния плода
УЗИ плода Определение срока беременности
Диагностика ЗВУР
Оценка околоплодных вод
Оценка биофизического профиля плода
ДопплерометрияДиагностика нарушения кровообращения плода
Влагалищное исследование Выбор метода и срока родоразрешения (планово, экстренно; через естественные родовые пути, с использованием акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, кесарево сечение):
Исследование состояния родовых путей и промежности, степень зрелости шейки матки в баллах, раскрытие зева;
Состояние плодного пузыря, обнаружение в пределах зева петель пуповины, плацентарной ткани, мелких частей плода;
Определение предлежащей части и ее локализации в малом тазу (плоскость входа, широкой, узкой части или выхода);
Определение диагональной конъюгаты;
Определение деформации костей таза.
Общий анализ мочи Диагностика гестоза: наличие белка в моче и его уровень
Диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей
Анализ мочи по ЗимницкомуДиагностика гестоза: снижение суточного диуреза (до 400-600 мл и ниже), увеличение ночного диуреза (более 1/3)
Диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей
Анализ мочи по Нечипоренко Диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей
Проба РебергаДиагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей (снижение клиренса креатинина)
Проба СтанчеваДиагностика гестоза: если сумма первых двух цифр уровня суточного диуреза и последних двух цифр удельной плотности мочи более 30, то гестоза нет
Офтальмолог Диагностика гестоза: исследование глазного дна (спазм сосудов сетчатки – нарушение мозгового кровообращения)
Уролог Диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей, контроль их течения
Клинический диагноз и его обоснование
Беременность 38 недель.
Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид.
АГА не отягощен.
Симфизит, расхождение 14мм.
Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии.
ФПН.
Срок беременности:
по дню последней менструации (23 мая 2012г) – 38 недель;
по первому шевелению плода (18 неделя) - 38 недель;
по первой явке в женскую консультацию (6 неделя) 38 недель;
по первому УЗИ - в сроке 11 недель – 38 недель;
по мнению женщины – 38 недель
Предполагаемый срок родов:
по дню последней менструации.
1-й день последней менструации (23.05.12 г.) - 3 месяца + 7 дней=2 марта
по первой явке в ЖК - 40 недель.
по УЗИ - 40 недель.
по первому шевелению плода - 18 неделя - 40 недель.
При наружном акушерском исследовании приёмами Леопольда-Левицкого выявлено: продольное положение плода, часть плода, располагающаяся в дне матки - тазовый конец плода, вторая позиция плода, передний вид плода, у плода предлежит головка.
Группа риска по акушерскому травматизму. Принята на дородовую госпитализацию в отделение патологии с целью решения вопроса о способе родоразрешения.
План ведения и прогноз родов
Ведение родов: Роды вести через естественные родовые пути, при наличии осложнений провести экстренное кесарево сечение.
Прогноз родов для матери и плода
При нормальном течении родов прогноз для матери и плода благоприятный.
Рекомендации по контрацепции во время кормления грудью и последующем
В течение 6-и недель после родов воздержаться от половой жизни. Постановка ВМС (6 - 8-й недели после родов), применение гормональных контрацептивов (экслютон - гестогенный контрацептив).

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: