История болезни: Беременность 39 – 40 недель, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, железодефицитная анемия в стадии ремиссии, хроническая фетоплацентарная недостаточность, крупный плод скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Акушерство >> Беременность 39 – 40 недель, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, железодефицитная анемия в стадии ремиссии, хроническая фетоплацентарная недостаточность, крупный плод

История болезни: Беременность 39 – 40 недель, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, железодефицитная анемия в стадии ремиссии, хроническая фетоплацентарная недостаточность, крупный плод

Клинический диагноз:
Беременность 39 – 40 недель, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, железодефицитная анемия в стадии ремиссии, хроническая фетоплацентарная недостаточность, крупный плод.

Дата добавления на сайт: 17 марта 2024

Скачать работу 'Беременность 39 – 40 недель, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, железодефицитная анемия в стадии ремиссии, хроническая фетоплацентарная недостаточность, крупный плод':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
И.О. пациентки: Дарья Владимировна
Возраст пациентки: 20 лет
Место работы: КГБУЗ Погранчное ЦРБ
Профессия: медсестра в поликлинике
Место жительства: Приморский край, пос.Пограничный
Возраст отца: 25 лет
Профессия отца: фельдшер
Дата поступления в клинику: 17.12.2012 г.
Дата курации: 21.12.2012г.
ЖАЛОБЫ.
Жалобы при поступлении: пациентка жалуется на тянущую, ноющую боль в области поясницы.
Жалобы на момент курации: жалоб на момент курации пациентка не предъявляет.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE).
Родилась в 1992 году в пос. Пограничный, в полной семье, была единственным ребенком. Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошела в школу.
Профессиональный анамнез: в настоящее время работает КГБУЗ Погранчное ЦРБ, медсестра в поликлинике. Рабочий день нормирован, работа связана с эмоциональными нагрузками. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно.
Перенесенные заболевания: ветрянка, краснуха, ОРВИ в детском возрасте. Частые ангины. Хирургических вмешательств и травм не было.
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит в стадии ремиссии с 2008 года, последнее обострение наблюдалось в августе месяце 2012 года на 24 неделе беременности, железодефицитная анемия в стадии ремиссии, ранее принимала препараты компенсирующие железодефицит.
Привычные интоксикации: не курит. Алкоголь не употребляет.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Семейный анамнез: замужем.
Наследственность: не отягощена.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, укусы насекомых, грызунов отрицает. Кишечные инфекции отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Часто бывает за границей (связано с профессиональной деятельностью).
АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ.
Менструальная функция: менструации с 12 лет, установились сразу, по 3 дня, наступают через 26 – 30 дней, умеренные, безболеззненные.
Половая жизнь: началась с 17 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован, возраст мужа 25 лет, здоров.
Перенесенные гинекологические заболевания: не болела.
Контрацепция: не предохранялись.
Течение данной беременности:
Беременность первая, роды первые.
Дата начала последней менструации: 14 марта 2012г.
Течение первой половины беременности - без осложнений. Впервые обратились в женскую консультацию на 9 неделе беременности.
Течение второй половины беременности: на 24 неделе появились выраженные отеки на ногах, что совпадает с моментом обострения хронического пиелонефрита, лечилась в стационаре.
Дата первого шевеления плода – 2 августа, на 20 неделе беременности.
STATUS PRAESENS.
1. Общий осмотр.
* Рост – 160см;
* Вес – 63 кг;
* Температура тела – 36.70С;
* Тип телосложения – нормостенический;
* Общее состояние – удовлетворительное;
* Положение – активное;
* Выражение лица – спокойное;
* Сознание – ясное;
* Поведение – адекватное;
* Характер – уравновешенный;
* Походка – свободная;
* Телосложение – правильное;
* Питание больного – удовлетворительное;
* Кожные покровы и СО – бледно – розового цвета, нормальной влажности, тургор сохранен, сыпь, сухость, шелушение и рубцы отсутствуют. Отеки не наблюдаются;
* Лимфатические узлы – не пальпируются;
* Мышечная система – развитие и тонус нормальные, болезненность отсутствует;
* Суставы – нормальной конфигурации, движения не нарушены.
* АД на правой руке 115/70, на левой руке 120/70.
2. Специальное акушерское исследование.
* Живот формы правильного продольного овоида, увеличен за счет беременной матки. Матка с правильными контурами, в нормальном тонусе, при пальпации безболезненна.
* Размеры таза.
Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы – 26 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы - 29 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы – 30 см.
Conjugata externa - прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма-20-21 см. У роженицы - 21 см.
* Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза, у роженицы - 15 см.
* Высота дна матки над лоном - 38 см.
* Окружность живота - 102 см.
* Предполагаемая масса плода - 3900 гр.
* Наружное акушерское исследование.
1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (38 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец – крупнее, менее плотный и округлый, чем головка). Продольное положение.
2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода (спинка-равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - вторая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.
3-й прием: цель-определение предлежащей части плода - головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации не подвижна)
Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка.
АКУШЕРСКИЙ ДИАГНОЗ.
Беременность 39 – 40 недель, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, железодефицитная анемия в стадии ремиссии, хроническая фетоплацентарная недостаточность, крупный плод.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
Диагноз: беременность 39 – 40 недель выставляется на основании, собранного акушерского анамнеза, дата начала последней менструации 14.03.2012г., и на основании достоверных признаков беременности, ощущение шевеления плода врачом при пальпаторном обследовании и аускультативное выслушивание сердцебиения плода.
Сопутствующее заболевание: диагноз хронический пиелонефрит в стадии ремиссии выставляется на основании данных анамнеза и показаний лабораторных исследований (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко).
Сопутствующее заболевание: диагноз железодефицитная анемия в стадии ремиссии выставляется на основании данных анамнеза и показаний лабораторных исследований (клинический анализ крови).
Осложнение: хроническая фетоплацентарная недостаточность выставляется на основании наличия у пациентки сопутствующих заболеваний (хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, железодефицитная анемия в стадии ремиссии).
Осложнение: крупный плод, выставляется на основании данных специального акушерского исследования: высота дна матки над лоном - 38 см, окружность живота - 102 см.
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ.
Начать консервативное ведение родов.
В первом периоде родов необходимо следить за характером родовой деятельности и сердцебиением плода, проводить профилактику гипоксии плода, медикаментозное обезболивание и введение спазмолитиков проводить только по показаниям.
Во втором периоде необходимо следить за вставлением и продвижением головки в полости малого таза, в случае клинического несоответствия между головкой плода и тазом роженицы, роды закончить путем операции кесарева сечения.
Третий период родов необходимо вести активно. В момент рождения туловища, необходимо ввести 10ЕД окситоцина подкожно в область бедра. Допустимая кровопотеря 0,2, к исходной массе тела.
ПРЕНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА.
Эмоциональные нагрузки на работе: 1 балл
Обострение заболеваний почек: 4 балла
Анемии: 2 балла
Сумма: 7 баллов
По шкале риска: 7 баллов соответствует средней степени риска. Плоду угрожает внутриутробное инфицирование и внутриутробная гипоксия.

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: