История болезни: Бихориальная биамниотическая двойня, угроза прерывания беременности скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Акушерство >> Бихориальная биамниотическая двойня, угроза прерывания беременности

История болезни: Бихориальная биамниотическая двойня, угроза прерывания беременности

Клинический диагноз:
Бихориальная биамниотическая двойня, угроза прерывания беременности.

Дата добавления на сайт: 07 апреля 2024

Скачать работу 'Бихориальная биамниотическая двойня, угроза прерывания беременности':

Паспортная часть1. Ф. И. О.: xxxxxxxxxxxxxx 2. Возраст: 31 год
3. Профессия: xxxxxxxx4. Дата и час поступления: 02.05.2004, 15-00
5. Дата и час начала курации: 12.05.2004, 12-00
6. Жалобы на момент курации: нет
7. Жалобы на момент поступления: на тянущие боли внизу живота, повышенный тонус матки
Анамнез Родилась в г. Москве 1973 году в семье рабочих, первый ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла с 7 лет. Образование высшее. Питается регулярно, употребляет в пищу большое количество овощей и фруктов. Вредных привычек не имеет. Условия труда - удовлетворительные. Условия быта - хорошие. Живет в теплой благоустроенной квартире. Сон - нормальный, в среднем 8 часов. Перенесенные заболевания:ОРВИ, ветряная оспа, вирусный паротит. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита отрицает. В 1992 году – операция по удалению фиброаденомы на правой молочной железе, в 1994 году – Хламидиоз. Во время беременности простудными забол6ваниями не болела.Менструальная функция:Менструации с 13 лет, установились в 14 лет, по 3-4 дня, наступают через 28 дней, обильные, болезненность умеренная. Цикл на протяжении жизни не менялсяГинекологический анамнез.Половая жизнь c 18 лет, состоит в первом браке, брак зарегистрирован, возраст мужа 59 лет, здоров, по профессии - бизнесмен. Перенесенные гинекологические заболевания: воспаление придатков. Беременность третья, роды первые. Первая беременность в 1995 году, закончилась абортом. Вторая в 1996 закончилась абортом.Течение данной беременности:
дата последней менструации: 8 июля.
течение первой половины беременности - без осложнений.
дата первого шевеления плода – 18 недель.
Гинекологический осмотр: шейка чистая, придатки не увеличены; выделения - бели умеренные. Срок беременности при первой явке 8 недель.Акушерский анамнез:
Беременность третья, роды первые. Первая беременность в 1995 и вторая в 1996 году закончились абортом ,без осложнений.В течение беременности белок в моче не появлялся, отеков не было.
Находилась на лечении в Центр Репродукции и Планирования Семьи в отделении патологии беременности с 21.04.2004. по 02.05.2004 по поводу угрозы прерывания беременности, отслойка плаценты, уреплазмоз, анемия беременных. Проводимое лечение: раствор гинипрал инфузионно и в таблетках, финоптин инфузионно, клотримазол. С 02.05.2004 переведена в Московский Центр Репродукции и Планирования Семьи. Семейный анамнез.Замужем. Живет с мужем. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний в семье отрицает.Аллергологический анамнез:Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.Вредные привычки.Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает. Во время беременности алкоголь не употребляла.Наследственность.Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодие у бабушки со стороны матери. Мать и отец беременной в настоящее время здоровы, бабушка и дедушка со стороны матери страдали гипертонической болезнью.Объективное исследование.Общий осмотр.Общее состояние больной удовлетворительное. Температура 36,3о С. Сознание ясное.Конституциональный тип - нормостенический.Телосложение правильное. Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.Отека век нет, косоглазия нет.Кожные покровы розовые. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Высыпаний, рубцов, участков гипер- или депигментации не обнаружено.Рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении.Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.Система органов дыхания.Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Одышки нет. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.Частота дыхания 20 в минуту.Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Топографическая перкуссия легких
Нижние границы легких:
линия справа слева
l.parasternalis5 межреберье-
l.medioclavicularis6 ребро -
l.axillaris anterior7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 8 ребро
l.axillaris posterior9 ребро 9 ребро
l. scapularis 10 ребро 10 ребро
l.paravertebralisост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11гр. позв.
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 3 см над ключицами
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность нижних краев легких:
Топографич. линия Подвижность нижнего края легкого (см)
правого левого
вдох выдох суммарвдох выдох суммарсреднеключ2 2 4 - - -
среднеподмыш3 3 6 3 3 6
лопаточная 2 2 4 2 2 4
Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.Сердечно-сосудистая система.Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.Артериальное давление 110/70 мм Hg.Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.Перкуссия сердца.Границы относительной тупости сердца.Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье; Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.Конфигурация сердца нормальная.Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.Границы абсолютной тупости сердца.Правая граница по левому краю грудины.Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.Верхняя граница на 4 ребре.Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.Система органов желудочно-кишечного тракта.Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается.Исследование живота:Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено. При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника. Пальцевое ощупывание прямой кишки не проводилось.Поджелудочная железа. Болезненности при пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.При аускультации живота определяются (на слух) отдельные перистальтические волны, отхождение газов не прослушивается.Исследование печени и желчного пузыря:Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Пульсации печени не наблюдается. Край печени при пальпации прощупывается на 2 см ниже реберной дуги по линии medioclavicularis dextra, он мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.При аускультации шума трения брюшины не отмечается.Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову-Стражеско.
линии верхняя граница нижняя граница высота печеночной тупости (см)
parasternalis dextraу верхнего края VI ребра на 2 см ниже края реберной дуги 9,0
medioclavicularis dextraна VI ребре на нижем крае реберной дуги 9,0
axillaris anterior dextraна VII ребре на X ребре 10,0
Исследование селезенки Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.Система органов мочевыделения.Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Симптом поколачивания отрицательный.Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.Система половых органов.Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.Эндокринная система.Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Нервная система и органы чувств.Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений.Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.Дермографизм белый.Умственное развитие соответствует возрасту.Акушерский статус.
Размеры таза:
Distantia spinarum - 26 см :это расстояние между передневерхними остями подвздошных
костей. При измерении пуговки тазомера прижимают к
наружным краям передневерхних остей. В N 25-26 см.
Distantia cristarum - 29 см :это расстояние между наиболее отдаленными точками гребней
подвздошных костей. После измерения Distantia spinarum
пуговки тазомера передвигают с остей по наружнему краю
гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят
наибольшее расстояние, это расстояние и есть Distantia cristarum.
В N 28-29 см.
Distantia trochanterica - 32 см: это расстояние между большими вертелами бедренных костей.
При измерении отыскивают наиболее выдающиеся точки
больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. В N
31-32 см.
Conjugata externa - 20 см : при измерении женщину укладывают на набок, нижележащую
ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах,
вышележащую вытягивают. Пуговки одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружнего края симфиза
другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая
находится между остистым отростком V поясничного позвонка
и началом среднего крестцового гребня. В N 20-21 см
Крестцовый ромб: равносторонний (длина диагоналей 11 см), имеет правильную форму. 11/11 - это площадка на задней поверхности крестца: верхний угол
ромба составляет углубление между остистыми отростками V
поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые
углы соответствуют задневнрхним остям подвздошных костей, нижний
– верхушке крестца. В N 11/11-12/12.
Индекс Соловьева 14 см.: 12/11, измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава, по его значению можно судить о толщине костей таза.
Средняя величина равна 14см.

Окружность живота 102 см на уровне пупка, высота стояния дна матки над лоном 29 см.
Наружные половые органы: слизистая оболочка влагалища цианотичная, разрыхленная, большие и малые половые губы пигментированы.
Наружнее акушерское исследование (приемы Леопольда):
Первый прием: ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом
чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями
углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к
другу. По результатам нашего обследования можно сказать, что
ребенок имеет продольное положение и головное предлежание.
Второй прием: руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня
пука и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на
боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка
и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и
изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть,
находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается,
вследствие чего спинка становится более доступной для исследования.
Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде
мелких, подвижных бугорков. При данном исследовании определяют
позицию плода. в нашем случае спинка плода отклонена вправо, что
соответствует второй позиции. Спинкой плод находится кпереди, что
соответствует переднему виду.
Третий прием: одной, обычно, правой рукой, охватывают предлежащую часть, после
чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот
прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или
ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз. В
нашем случае предлежащей частью является голова, она подвижна, то
есть находится над входом в малый таз.
Четвертый прием: исследующий становится лицом к ногам беременной и кладет руки
плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих
рук обращенными ко входу в малый таз, он осторожно и бережно
проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа
в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. При
этом также определяют наличие или отсутствие симптома
баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих
исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к
боковым отделам головки. При этом головка отталкивается влево и
передает толчок противоположной – левой руке ( простое
баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное
положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное
баллотирование).
Высота стояния дна матки над лоном: 30 см, она определяется сантиметровой лентой в
положении лежа.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.Данные лабораторных и инструментальных исследований:
1. группа крови В (III), Rh (+).
2. RW отриц., ВИЧ отриц.
Общий анализ крови от 04.05.2004:1. эритроциты 3,3 1012/л 2. Hb 105 г/л3. цветной показатель 0,84. тромбоциты 56 %5. лейкоциты 11 109/л6. эозинофилы 1%7. сегментоядерные нейтрофилы 55%8. лимфоциты 36%9. моноциты 8%10. СОЭ 31 мм/чБиохимия крови от 04.05.2004:
Общий белок: 65
Фибринин: 3,5
Мочевина: 2,7
Билирубин: 6,5
Железо: 21,8
АлАТ: 30
АсАТ: 28
Фосфотаза: 197

Анализ отделяемого мочеполовых органов.
Шейка матки Мочеиспускательный канал Влагалище
эпителий умеренный
лейкоциты 3-8 8-10 2-6
эритроциты - - -
микрофлора палочки
трихомонады - - -
гонококки - - -
УЗИ от 26.04.2004 В полости матки 2 плода. Отмечается затруднение визуализации внутренних органов плодов. Размеры плодов соответствуют сроку беременности - 23 недель. ТП = 2.0см . Шейка матки 33х35, внутренний зев закрыт. Цервикальный канал щелевидный.
Плод I Плод II
БПР 75 69
ОГ 209 261
ОТ 231 236
ДВ 53 53
масса 1150-1200 1150-1200
локализация левое боковое заднее
зрелость I ст. I ст.
околоплодные воды N N
Заключение: беременность 26 недели, угроза прерывания беременности.
Диагноз и его обоснование
Данная пациентка беременна, что подтверждается достоверными признаками, к которым относится:
пальпирующиеся части плодов. В данном случае уже определяются головка, спинка и мелкие части. Положение 1 плода продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид, 2 продольное, головное предлежание вторая позиция, передний вид.
ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа удается установить частоту сердечных сокращений – 140 уд/мин
движения плодов ощущаемы врачом при обследовании беременной. В нашем случае первые движения появились на 18 нед. Беременности.
наиболее достоверную информацию дает ультразвуковое исследование
По анамнестическими данными: дата последней менструации 8.11.03 ( 26 неделя беременности)
В ЦПСР поступила с диагнозом: бихориальная биамниотическая двойня, угроза прерывания беременности, жалобы на тянущие боли внизу живота, повышенный тонус матки. Данные УЗ...

Учебные метериалы

Прочие разделы