История болезни: Истмико цервикальная недостаточность. Осложненный акушерский анамнез

Клинический диагноз: основной - Истмико цервикальная недостаточность. Осложненный акушерский анамнез.
Осложнения - Угрожающий поздний выкидыш в сроке беременности 18-19 недель. сопутствующий - Параовариальная киста справа (по УЗИ). СД с гипотензивным синдромом. Варикозная болезнь н/конечностей.

Дата добавления на сайт: 14 марта 2024

Скачать работу 'Истмико цервикальная недостаточность. Осложненный акушерский анамнез':

Паспортная часть
ФИО: ________________
Возраст: 30 л. (1.01.1980)
Место работы, профессия: _____________
Место жительства: ________________
Дата и время поступления, как поступила: 8.02.2013, 18.00-18.20, по экстренным показаниям
Клинический диагноз: основной - Истмико цервикальная недостаточность. Осложненный акушерский анамнез.
осложнения - Угрожающий поздний выкидыш в сроке беременности 18-19 недель. сопутствующий - Параовариальная киста справа (по УЗИ). СД с гипотензивным синдромом. Варикозная болезнь н/конечностей.
Жалобы на момент курацииБольная предъявляет жалобы на незначительные ноющие боли в низу живота без иррадиации.
Анамнез заболевания
8.02.2013 около 13.00 отмечает тягучие выделения из половых путей. За медицинской помощью обратилась в женскую консультацию №2. Была направлена в гинекологическое отделение.
Анамнез жизни
Наследственность не отягощена. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесла простудные заболевания, ветряную оспу; гемотрансфузии, операции и венерические заболевания отрицает. Аллергические реакции на анальгин и аспирин (отек).
Активный расспрос о состоянии основных систем
Жалоб со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыводящей и нервной систем нет.
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция
Менструации с 11 лет, установились сразу, по 5-6 дней, нерегулярные, 3 раза в год, безболезненные, умеренные. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. Первый день последней менструации - 2 октября 2012 г.
Секреторная функция
Выделения из половых путей слизистые.
Половая функция
Половую жизнь ведет с 19 лет, брак первый, осуществляла контрацепцию презервативом.
Детородная функция
Беременностей - 4, родов - 2, медицинских абортов - 0, самопроизвольных абортов - 1. Первая закончилась срочными родами в 2003 г., вторая беременность – преждевременные роды в 2006 г., третья – самопроизвольный аборт в 2009 г., четвертая – настоящая беременность.
Гинекологические заболевания
В 2004 г. была диагностирована эрозия шейки матки, в связи с чем произведена диатермоэлектроэксцизия эрозий. Дисфункция яичников, бесплодие II.
Объективное обследование
Общее состояние удовлетворительное.
Телосложение правильное. Рост 168 см, вес 69 кг.
АД 120\80 мм рт. ст.
Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Лимфоузлы доступны пальпации, не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена.
Молочные железы мягкие.
Границы легких в норме. Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное.
Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 ударов в мин., ритмичный. АД 120\80 мм рт. ст.
Язык влажный. Зубы без кариозных изменений. Зев чистый.
Живот симметричный, увеличен за счет беременной матки, увеличение живота соответствует 18 неделям беременности, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы не изменены. Бартолиновы железы не изменены.
In speculum:
Слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка матки цилиндрическая, чистая. Выделения слизистые.
Per vaginum:
Влагалище свободное. Своды свободные. Шейка матки цилиндрическая 2,5 см, отклонена кзади. Канал пропускает кончик пальца. Тело матки в anteversio flexio, величина соответствует 18 неделям беременности. Тонус матки в норме. Придатки справа и слева не определяются. Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово-маточные связки не изменены. Параметрии не изменены.
Per rectum:
Слизистая прямой кишки гладкая, крови на перчатке нет.
Предварительный диагноз
Истмико цервикальная недостаточность. Осложненный акушерский анамнез. Угрожающий поздний выкидыш в сроке беременности 18-19 недель. Параовариальная киста справа (по УЗИ). СД с гипотензивным синдромом. Варикозная болезнь н/конечностей.
Диагноз поставлен на основании:
- характерных жалоб: на незначительные ноющие боли в низу живота без иррадиации.
- анамнеза: 8.02.2013 около 13.00 отмечает тягучие выделения из половых путей. За медицинской помощью обратилась в женскую консультацию №2. Была направлена в гинекологическое отделение. Менструации с 11 лет, установились сразу, по 5-6 дней, нерегулярные, 3 раза в год, безболезненные, умеренные. Самопроизвольный аборт в 2009 г. В 2004 г. была диагностирована эрозия шейки матки, в связи с чем произведена диатермоэлектроэксцизия эрозий. Дисфункция яичников, бесплодие II.
- клинических проявлений: Тело матки в anteversio flexio, величина соответствует 18 неделям беременности.
Дополнительные обследования и лабораторные данные с их оценкой
Изосерологическое исследование крови от 15.01.2013
Группа крови 0(I), резус-фактор Rh+
УЗИ плода от 11.02.2013
Плод живой, положение продольное, предлежание головное. БПР 35 мм, ДБ 20 мм, ОЖ 106 мм. Головной мозг: срединное М-эхо не смещено. Лицевой череп: глазницы нечетко. Позвоночник в норме. Сердце 4-камерное, полости видны четко, ЧСС ритмичная, срез через 3 сосуда визуализируется. Желудок виден, размеры в норме. В кишечнике норма. Почки: левая видна четко, расположена в типичном месте, ЧЛС 3,7 мм; правая видна четко, расположена в типичном месте, ЧЛС 3,29 мм. Мочевой пузырь наполнен, размеры в норме. Пол плода мужской. Пуповина: 3 сосуда, расположена в области. Плацента расположена на передней стенке, толщина 16 мм. Шейка матки: длина 30 мм, внутренний зев закрыт.
УЗИ от 24.12.12
Правый яичник визуализируется, размеры – длина 3,6 см, толщина 2,3 см, ширина 3,9 см, контуры четкие, расположение яичника обычное, структура обычная. Левый яичник визуализируется, размеры – длина 3,6 см, толщина 2,2 см, ширина 3,8 см, контуры четкие, расположение яичника у ребра матки, структура обычная. Объемные образования имеются: единичное, расположенное справа от матки, в области правого яичника, размеры – в диаметре 3,7 см, контур четкий, форма округлая, внутренняя структура жидкостная. Заключение: параовариальная киста справа.
Общий анализ крови от 9.02.2013
Hb – 114 г\л
Эритроциты 3,5 х 1012
Цветовой показатель 0,97
Лейкоциты 4,6 х 109
Сегментоядерные 62%
Палочкоядерные 1%
Эозинофилы 1%
Лимфоциты 31%
Моноциты 5%
СОЭ10мм/час
Общий анализ мочи от 9.02.2013
Цвет – соломенно-желтый
Относительная плотность 1016
Прозрачность полная
Реакция кислая
Белок отсутствует
Глюкоза отсутствует
Эпителий плоский 3 в п. зр.
Лейкоциты 2 в поле зрения
Анализ выделений от 9.02.2013
Уретра:
Лейкоциты 8-10
Эпителий 2-4
Флора палочки
Шейка:
Лейкоциты 30-40
Эпителий 3-4
Флора палочки
Кровь на RW от 21.12.12
Отрицательная
Токсоплазмоз от 9.01.13
IgM отр., IgJ отр.
ВИЧ от 21.12.12
Отрицательный
БАК от 20.12.12
Билирубин 11,3
мочевина 5,0
креатинин 70
белок 71
Коагулограмма от 20.12.12
АЧТВ 26
ПТИ 1,07
фибрин 16
фибриноген А 3,35
фибриноген В отр.
Сахар крови от 20.12.12
глюкоза 3,7 ммоль/л
Посев из носа на ПС от 20.12.12
не выделен
Кровь на HCV+HBSAg от 29.12.12
AntiHCV отр, HBSAg отрПосев из «V» на флору от 20.12.12
аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы не выделены
Кровь на ИФА – хламидии от 20.12.12
IgG отрЭКГ от 21.12.12
Ритм синусовый, 65-70 в мин, вертикальная ЭОС.
Клинический диагноз
основной - Истмико цервикальная недостаточность. Осложненный акушерский анамнез.
осложнения - Угрожающий поздний выкидыш в сроке беременности 18-19 недель. сопутствующий - Параовариальная киста справа (по УЗИ). СД с гипотензивным синдромом. Варикозная болезнь н/конечностей.
Обоснование диагноза и дифференциальная диагностика
Диагноз поставлен на основании:
- характерных жалоб: на незначительные ноющие боли в низу живота без иррадиации.
- анамнеза: 8.02.2013 около 13.00 отмечает тягучие выделения из половых путей. За медицинской помощью обратилась в женскую консультацию №2. Была направлена в гинекологическое отделение. Менструации с 11 лет, установились сразу, по 5-6 дней, нерегулярные, 3 раза в год, безболезненные, умеренные. Самопроизвольный аборт в 2009 г. В 2004 г. была диагностирована эрозия шейки матки, в связи с чем произведена диатермоэлектроэксцизия эрозий. Дисфункция яичников, бесплодие II.
- клинических проявлений: Тело матки в anteversio flexio, величина соответствует 18 неделям беременности.
- данных дополнительных методов обследования: УЗИ плода от 11.02.2013
Плод живой, положение продольное, предлежание головное. БПР 35 мм, ДБ 20 мм, ОЖ 106 мм. Головной мозг: срединное М-эхо не смещено. Лицевой череп: глазницы нечетко. Позвоночник в норме. Сердце 4-камерное, полости видны четко, ЧСС ритмичная, срез через 3 сосуда визуализируется. Желудок виден, размеры в норме. В кишечнике норма. Почки: левая видна четко, расположена в типичном месте, ЧЛС 3,7 мм; правая видна четко, расположена в типичном месте, ЧЛС 3,29 мм. Мочевой пузырь наполнен, размеры в норме. Пол плода мужской. Пуповина: 3 сосуда, расположена в области. Плацента расположена на передней стенке, толщина 16 мм. Шейка матки: длина 30 мм, внутренний зев закрыт.
УЗИ от 24.12.12
Правый яичник визуализируется, размеры – длина 3,6 см, толщина 2,3 см, ширина 3,9 см, контуры четкие, расположение яичника обычное, структура обычная. Левый яичник визуализируется, размеры – длина 3,6 см, толщина 2,2 см, ширина 3,8 см, контуры четкие, расположение яичника у ребра матки, структура обычная. Объемные образования имеются: единичное, расположенное справа от матки, в области правого яичника, размеры – в диаметре 3,7 см, контур четкий, форма округлая, внутренняя структура жидкостная. Заключение: параовариальная киста справа.
Этиология и патогенез
К истмико-цервикальной недостаточности могут привести повреждения мышечной ткани в области внутреннего зева канала шейки матки (сфинктера шейки матки), изменение соотношения между соединительной и мышечной тканью в шейке матки, а также нарушение нейрогуморальных воздействий на шейку матки. Истмико-цервикальная недостаточность, обусловленную механическим повреждением перешейка и шейки матки, закрывающих полость матки, называют органической (или посттравматической, вторичной). Наиболее частыми причинами органической истмико-цервикальной недостаточностью являются предшествующие выскабливания слизистой оболочки матки, которые сопровождаются механической дилатацией шейки матки, и глубокие разрывы шейки матки при патологических родах (наложение акушерских щипцов, плодоразрушающие операции и др.). Кроме того истмико-цервикальная недостаточность может быть следствием плохого заживления разрывов шейки матки с развитием рубцовой ткани, которая не может обеспечить закрытие шейки матки во время следующей беременности.
Наряду с органической отмечается функциональная истмико-цервикальная недостаточность, которая развивается при отсутствии повреждений перешейка и шейки матки. Патогенез функциональной истмико-цервикальной недостаточности сложен и недостаточно изучен. Считают, что функциональная истмико-цервикальная недостаточность является следствием нарушения соотношения между мышечной и соединительной тканями шейки матки, а также результатом изменений реакции ее структурных элементов на нейрогуморальные раздражители. При гистологическом исследовании ткани шейки матки у женщин с функциональной истмико-цервикальной недостаточностью обнаруживают увеличение количества мышечной ткани до 50% (в норме мышечная ткань составляет не более 15% массы шейки матки), что ведет к раннему размягчению шейки матки при беременности и развитию ее недостаточности. Функциональная истмико-цервикальная недостаточность наблюдается при гипофункции яичников, примерно у 1/3 больных гиперандрогенией. Очень часто встречается врожденная истмико-цервикальная недостаточность у женщин с гипоплазией матки, генитальным инфантилизмом, пороками развития матки.
В развитии функциональной истмико-цервикальной недостаточности определенную роль играют a- и b-андренорецепторы. Активация a-адренорецепторов ведет к сокращению мышцы матки и расширению перешейка, а активация b-адренорецепторов оказывает обратное действие. Чувствительность a-адренорецепторов усиливается при гиперэстрогении, а b-адренорецепторов — при повышении уровня прогестерона. Раздражение a-адренорецепторов и торможение b-адренорецепторов приводят к развитию функциональной истмико-цервикальной недостаточности.
Механизм самопроизвольного прерывания беременности при органической и функциональной истмико-цервикальной недостаточности состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зиянием внутреннего зева и канала шейки матки плодное яйцо лишается физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении внутриматочного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются, после чего происходит изгнание плодного яйца из полости матки.
Лечение и профилактика
Стол Б
Наблюдение за уровнем артериального давления и жалобами.
Валериана по 1 таб. 3 раза в день - успокаивающее средство.
Папаверин 2% 2 мл в/м 2 раза в день - спазмолитик, как средство, уменьшающее возбудимость и сократимость матки.
Профилактика включает бережное родоразрешение и расширение канала шейки матки при аборте во избежание повреждений в области внутреннего зева шейки матки; своевременное лечение гормональных нарушений функции яичников.
Дневник
11/02.13 г.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные ноющие боли в низу живота. Кожный покров бледно-розового цвета. Cor-тоны ритмичные, ясные, пульс - 72/мин, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания - 16/мин. Живот мягкий безболезненный. Стул, диурез без особенностей.
Назначения:
- стол Б
- Валериана по 1 таб. 3 раза в день
- Папаверин 2% 2 мл в/м 2 раза в день
- эластичное бинтование нижних конечностей.
12/02.13 г.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные ноющие боли в низу живота. Кожный покров бледно-розового цвета. Cor-тоны ритмичные, ясные, пульс - 76/мин, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания - 18/мин. Живот мягкий безболезненный. Стул, диурез без особенностей.
Назначения:
- стол Б
- Валериана по 1 таб. 3 раза в день
- Папаверин 2% 2 мл в/м 2 раза в день
- эластичное бинтование нижних конечностей.
13/02.13 г.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные ноющие боли в низу живота. Кожный покров бледно-розового цвета. Cor-тоны ритмичные, ясные, пульс - 75/мин, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания - 16/мин. Живот мягкий безболезненный. Стул, диурез без особенностей.
Назначения:
- стол Б
- Валериана по 1 таб. 3 раза в день
- Папаверин 2% 2 мл в/м 2 раза в день
- эластичное бинтование нижних конечностей.
Прогноз
Прогноз при своевременном и рациональном лечении благоприятный: частота невынашивания беременности снижается в 2—3 раза.
Эпикриз
______________, 30 лет. Поступила в стационар 8.02.2013, с диагнозом: Истмико цервикальная недостаточность. Осложненный акушерский анамнез. Угрожающий поздний выкидыш в сроке беременности 18-19 недель. Параовариальная киста справа (по УЗИ). СД с гипотензивным синдромом. Варикозная болезнь н/конечностей. Предъявляет жалобы на незначительные ноющие боли в низу живота.
Данные анамнеза: 8.02.2013 около 13.00 отмечает тягучие выделения из половых путей. За медицинской помощью обратилась в женскую консультацию №2. Была направлена в гинекологическое отделение. Менструации с 11 лет, установились сразу, по 5-6 дней, нерегулярные, 3 раза в год, безболезненные, умеренные. Самопроизвольный аборт в 2009 г. В 2004 г. была диагностирована эрозия шейки матки, в связи с чем произведена диатермоэлектроэксцизия эрозий. Дисфункция яичников, бесплодие II.
При обследовании было обнаружено: Тело матки в anteversio flexio, величина соответствует 18 неделям беременности. УЗИ плода от 11.02.2013
Плод живой, положение продольное, предлежание головное. БПР 35 мм, ДБ 20 мм, ОЖ 106 мм. Головной мозг: срединное М-эхо не смещено. Лицевой череп: глазницы нечетко. Позвоночник в норме. Сердце 4-камерное, полости видны четко, ЧСС ритмичная, срез через 3 сосуда визуализируется. Желудок виден, размеры в норме. В кишечнике норма. Почки: левая видна четко, расположена в типичном месте, ЧЛС 3,7 мм; правая видна четко, расположена в типичном месте, ЧЛС 3,29 мм. Мочевой пузырь наполнен, размеры в норме. Пол плода мужской. Пуповина: 3 сосуда, расположена в области. Плацента расположена на передней стенке, толщина 16 мм. Шейка матки: длина 30 мм, внутренний зев закрыт.
УЗИ от 24.12.12
Правый яичник визуализируется, размеры – длина 3,6 см, толщина 2,3 см, ширина 3,9 см, контуры четкие, расположение яичника обычное, структура обычная. Левый яичник визуализируется, размеры – длина 3,6 см, толщина 2,2 см, ширина 3,8 см, контуры четкие, расположение яичника у ребра матки, структура обычная. Объемные образования имеются: единичное, расположенное справа от матки, в области правого яичника, размеры – в диаметре 3,7 см, контур четкий, форма округлая, внутренняя структура жидкостная. Заключение: параовариальная киста справа.
Назначено лечение:
- стол Б
- Валериана по 1 таб. 3 раза в день
- Папаверин 2% 2 мл в/м 2 раза в день
- эластичное бинтование нижних конечностей.
После выписки из стационара рекомендовано наблюдение у терапевта для контроля уровня АД и уровня глюкозы крови.

Похожие материалы:

История болезни: Беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез

История болезни: Беременность вторая 39 недель. Отягощенный акушерский анамнез: Первая беременность закончилась мертворождением. Гестоз первой половины беременности, фетоплацентарная недостаточность

История болезни: История родов: роды III срочные оперативные в 38 недель 3 дня, отягощенный акушерский анамнез. Кесарево сечение. Метропластика

История болезни: Роды I срочные в 40 недель 1 день, преждевременный разрыв плодных оболочек, отягощенный акушерский анамнез, миопия слабой степени, общеравномерносуженный таз I степени

История болезни: Беременность 38-39 недель, поздний гестоз: нефропатия легкой степени тяжести (I степени), осложненный акушерско-гинекологический анамнез, анемия I степени