История болезни: Первые срочные роды при второй беременности 38-39 недель. Анемия средней ст., ВСД по гипертоническому типу

Заключительный диагноз: Первые срочные роды при второй беременности 38-39 недель. Анемия средней ст., ВСД по гипертоническому типу.
Осложнения в родах, после родов: Многоводие, разрыв шейки матки на 3-х часах.

Дата добавления на сайт: 18 марта 2024

Скачать работу 'Первые срочные роды при второй беременности 38-39 недель. Анемия средней ст., ВСД по гипертоническому типу':

Паспортная часть
1.Ф.И.О.
2. Возраст: 23 год (9.05.1979)
3. Национальность: русская
4. Место работы
5. Место жительства:
6. Время поступления в клинику: 8.04.03 г. 11.20
Жалобы
1. При поступлении: на отхождение околоплодных вод,
2. На момент поступления: нет.
3. На момент курации: нет
Анамнез
1.Анамнез жизни
Родилась в 1979 году. С 7 лет пошла в школу. Имеет среднее образование. В
настоящий момент работает продавцом. Условия труда удовлетворительные, без
профессиональных вредностей.
Живет в благоустроенной квартире с мужем. Питание и условия проживания
хорошие.
В детстве болела гриппом, ангиной, ОРЗ, операция мед, аборт в 98 году.
Гинекологический анамнез благоприятен: не болела.
Наследственность с ее слов, не отягощена.
Аллергия нет. Переливаний крови не было.
Менструации с 12 лет, регулярный цикл – 28 дней. Менструации по 5 дней,
умеренные, безболезненные. Последняя менструация – 7.08. 2002 года.
Половая жизнь с 18 лет, в настоящий момент замужем. Брак первый,
зарегистрирован. Венерические и другие заболевания у мужа отрицает.
Настоящая беременность вторая.
Секреторная функция: бели слизисто-белые, без зуда и запаха.
Беременность вторая, желанная. Посещала акушерку в пос. Луковецкий, ЦРБ.
Первая половина беременности с ее слов протекала без осложнений. Первое
шевеление плода – 8.11.01. Вторая половина беременности также протекала без
осложнений (отеков, гестоза, кровотечений не было). Общая прибавка в весе
за время беременности +13 кг.
Исследования в ж\к: группа крови первая, резус-фактор положительный, ГВ
(-) (16/9,3/2), реакция Вассермана отрицательна (29/09,18/12), я.ря (-)
(23/10).
В роддом поступила в родах. Пришла сама.
Объективное исследование
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Вес 85 кг
Рост 185 см
Телосложение: правильное
Температура тела: 36,5 (С
Кожные покровы: нормальной окраски, сухие, кожа эластичная, отеков нет.
Молочные железы мягкие, без очагов уплотнения, безболезненные, на сосках
имеются небольшие трещины.
Больная нормального питания, жировая клетчатка выражена умеренно
Лимфатическая система: лимфоузлы, передние ушные, задние ушные,
поднижнечелюстные, подъязычные, подподбородочный, затылочный, задние и
передние шейные, над- и подключичные, кубитальные, подколенные
пропальпировать не удалось.
Отеков на лице и конечностях не выявлено.
Волосяной покров развит по женскому типу.
Опорно-двигательный аппарат:
- Мышечная система развита хорошо. Сила сохранена.
- Суставы: средние и крупные суставы правильной конфигурации
ограниченности и болезненности движений в активном и пассивном состоянии,
отечности и гиперемии нет.
Дыхательная система
Дыхание ритмичное, глубокое, частота 18 раз в минуту.
Аускультативно: дыхание над обоими легкими везикулярное, проводится во
все отделы легких, хрипы и крепитация не выслушиваются. Бронхофония в
пределах нормы.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре: верхушечный толчок, сердечный горб не определяется.
Патологической пульсации периферических сосудов не выявлено. Синдром
«червячка» отрицательный (выбухания a.temporales superficiales нет).
Лучевые артерии обеих рук пальпируются на внутренней поверхности запястий
в виде эластичных трубок диаметром ( 2 мм. Пульс на них ритмичный, хорошего
наполнения, не напряженный = 80 уд/мин.
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в пятом межреберье на 1 см
кнутри от левой среднеключичной линии, концентрированный
Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС = 80 уд\мин, дефицит пульса не выявлен.
Артериальное составляет 130/90 на правой и 140/80 мм рт. ст. на левой руке.
Пищеварительная система
Слизистая ротовой полости, зева, ротоглотки обычной окраски. Язык
розовый, не обложен (чистый). Доступные для осмотра миндалины (небные) не
увеличены. Стул с ее слов нормальный, оформленный. Контактов с инфекциннымибольными не было.
Мочеполовые органы
Выпячиваний, западаний, асимметрий в поясничной области не выявлено.
Симптом Пастернацкого отрицательный. Со слов больной, акт мочеиспускания
болезненный, частота мочеиспускания 4-5 раз в сутки. Эпизоды ночного
мочеиспускания отрицает. Моча при кипячении светлая.
Нервная система
Больная в сознании, адекватна, активна. Очаговой неврологической
симптоматики не выявлено.
Эндокринная система
При осмотре переднебоковая поверхность шеи обычной формы. Щитовидная железа
не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.
Специальное акушерское исследование:
Размеры таза:
Distantia spinarum – 27 см
Distantia cristarum – 29 см
Distantia trochanterica - 33 см
Conjugata externa – 21,5 см
Диагональная конъюгата ( 13 см
Крестцовый ромб по форме приближается к квадрату, стороны его 12*12 см.
Индекс Соловьева – 16 см
Осмотр живота: живот овальной формы, увеличен за счет беременной матки,
матка с четкими контурами, возбудима, безболезненна, расхождения мышц
передней брюшной стенки нет. Окружность живота 100 см, высота стояния дна
матки над лоном – 38 см.
При пальпации живота по Леопольду: положение плода продольное, I позиция,
передний вид, предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода лучше всего выслушивается – слева ниже пупка, 140/мин,
ритмичное, ясное.
Предполагаемый вес плода 3800 г (ОЖ*ВДМ=100*38(3000)
Родовая деятельность с 14.00 (воды отошли в 6.00, светлые).
Исследования гениталий:
Влагалище нерожавшей, шейка матки расположена сакрально, мягкая, длиной
до 2.6 см, цервикальный канал пропускает один поперечный палец за
внуиренний зев, плодный пузырь отсутствует , воды текут светлые, оболочки
не определяются, предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз,
стреловидный шов в поперечном размере малого таза, экзостазов нет. Мыс
недоступен, CD > 13 см. Малый родничок слева. Слизистая влагалища
складчатая, обычного цвета, шейка матки покрыта нормальным эпителием,
выделения водянистые, умеренные.
Предварительный диагноз
Беременность вторая 38-39 недель. I период родов срочных родов. Положение
плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание.
Осложнения: многоводие, гестоз.
Обоснование: срок беременности по последней менструации – 38 недель, по
первому шевелению плода – 39 недель, по наружным данным – 38-39 недель.
Схваток нет
Прогноз и план родов.
Прогноз родов благоприятный как для матери, так и для плода (мать
здорова, беременность протекала без осложнений, наследственность не
отягощена, плод предлежит головкой, не крупный). Возможны роды через
естественные родовые пути.
Возможные осложнения: кровотечение, разрывы промежности, слабость родовых
сил.
План родов: роды через естественные родовые пути, профилактика
кровотечения, профилактика слабости родовых сил путем амниотомии.
Механизм родов
Механизм родов начинается в той плоскости таза, в которой плод встречает
препятствия. Различают 4 основных момента механизма родов.
Первый момент – сгибание головки. Под влиянием внутриматочного и
внутрибрюшного давления шейная часть позвоночника сгибается, подбородок
приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания
затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно
приближается к срединной линии таза и становится наконец наиболее низко
расположенной частью головки – проводной точкой.
Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим
или близким к нему размером-малым косым ( 9,5 см). Однако при нормальном
соотношении размеров таза и головки необходимости в максимальном сгибании
головки не бывает:
Головка сгибается настолько, насколько это небходимо для прохождения из
широкой в узкую часть малого таза
Второй момент – внутренний поворот головки. Головка плода при своём
поступательном движении в полости малого таза при переходе её из широкой в
узкую часть, встречая препятствие дальнейшему продвижению , одновременно со
сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом
затылок, скользя по боковой стенке таза, приближаясь к лонному сочленению,
передний отдел головки отходит к крестцу. Это движение легко обнаружить,
наблюдая за движением стреловидного шва. Он, располагаясь до описываемого
поворота в полости малого таза в прямой размер. Поворот головки
заканчивается, когда стр. шов устанавливается в прямом размере выхода, а
подзатылочная ямка под лонным сочленением. Этот поворот является
подготовит. моментом к 3-му моменту.
Третий момент – разгибание головки. Головка плода продолжает
продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться
Разгибание при физиолог. Течении родов происходит в выходе таза, разгибание
начинается после того как подзатылочная ямка упирается в нижний край
лонного сочленения, образуя точку фиксации. Головка вращается своей
передней осью вокруг точки фиксации и в несколько потуг полностью
разгибается и рождается. При этом из половой щели последовательно
появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Головка рождается
малым косым размером.
Четвертый период – внутр. поворот туловища и наружный поворот головки.
Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер
входа или в один из косых размеров по мере продвижения головки. В плоскости
выхода таза, вслед за ней плечики плода винтообразно продвигаются по
тазовому каналу. Их попер. размер переходит в косой., а при выходе – в
прямой размер таза. Этот поворот передается родившейся головке, при этом
затылок поворачивается к левому бедру матери. Переднее плечико поворач-ся к
лонному сочленению, заднее к крестцу. Рождение плечевого пояса: верхняя
треть плечика , обращенного кпереди., а +затем за счет бокового сгибания
позвоночника плечико, обращенное кзади. Далее рождается тело плода.
Анализ течения родов.
Роды – безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного
яйца из полости матки по достижении им определенной степени зрелости.
Выделяют три периода родов:
I период (период раскрытия) – за счет схваток происходит раскрытие шейки
матки. Он начинается с того времени, как схватки принимают регулярный
характер и заканчивается полным раскрытием шейки матки. Продолжительность
его у первородящих 10-11 часов. У повторнородящих – 6-7 часов.
У курируемой женщины схватки начались в 2.00 8.04.03 года..
Состояние роженицы и плода в I периоде:
1.30 регулярных схваток нет, матка легко возбудима при пальпации,
сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту, решено начать
родовспоможение окситоцином (Sol. Glucosae 10%,400 ml.; Oxitocini 5ED в/в)
2.00 схватки через каждые 5 минут по 25 секунд.
2.30 пульс 80 уд/мин, АД 130/90, Схватки через 5 минут по 25 секунд,
головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное,
140 уд/мин.
3.30 пульс 80 уд/мин, АД 130/90, Схватки через 5 минут по 25 секунд,
головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное,
140 уд/мин.
4.30 пульс 82 уд/мин, АД 140/90, схватки через 4-5 минут по 30-35 секунд
сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.
5.00 сердцебиение плода 40 уд/мин, сделана инфузия окситоцина 20-25
кап/мин, максиган 5.0 в/в струйно.
6.00 состояние удовлетворительное, пульс 79 уд/мин, АД 130/80, схватки
через 4-5 минут по 30-35 секунд, положение продольное, сердцебиение 136
уд/мин, мочится сама.
С целью выяснения состояния родовых путей проведено влагалищное
исследование:
Влагалище нерожавшей, открытие маточного зева 4-5 см., плодного пузыря
нет, головка плода прижата ко входу в малый таз. Вне схваток определяется
стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, CD > 12см.
Диагноз: беременность вторая 38-39 недель. I период срочных родо,
преждевременное излитие вод, анемия средней степени, ВСД по
гипертоническому типу. Положение плода продольное, I позиция, передний вид,
головное предлежание.
Для стимуляции родовой деятельности – окситоцин.
План родов от 8.04.03: решено продолжать родоусиление внутривенным
введением окситоцина в течение 3 часов, при отсутствии эффекта –
оперативное лечение.
6.10 начата профилактика восходящей инфекции ампициллином 10 мл*4 , в/м.
7.10 сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134 уд/мин. Закончилась первая
доза окситоцина, подключена вторая – 20-25 кап/мин, максиган 5.0, в/в,
струйно. Головка плода на тазховом дне, сердцебиение 138 уд/мин. Пульс 76
уд/мин, АД 130/80. Состояние удовлетворительное.
7.45 родилась доношенная девочка 3700 грамм, рост 55 см. Оценка по шкале
Апгар 8/8. Закричала сразу. Туалет.
Роль врача в первом периоде(5ч. 30 м.) – следить за состоянием роженицы и
плода, оказывать медицинские пособия при удлинении периода, осложнениях
(многоводие амниотомия), родостимуляция при слабости родовых сил.
II период (изгнания) (15м.) – происходит рождение плода; начинается с
момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. У
первородящих в норме этот период длится 1-2 часа, у повторнородящих – от 15
минут до 1 часа.
При нахождении головки плода на тазовом дне, у женщины возникает желание
тужиться. На высоте одной из потуг из зияющей половой щели появляется
нижний полюс головки, который скрывается в половой щели после окончания
потуги (врезывание). Это свидетельствует обокончании внутреннего поворота
головки, которая устанавливается в полости выхода из малого таза; идет
образование точки фиксации. В дальнейшем головка плода оказывается
настолько глубоко врезавшейся, что остается в половой щель и вне потуги
(прорезывание). Затем рождается головка. Что свидетельствует о завершении
ее разгибания. После рождения головка совершает наружный поворот к правому
(I позиция) бедру матери. Затем точкой фиксации становится переднее
плечико, рождается заднее плечико, затем весь плечевой пояс и все туловище
плода вместе с изливающимися из матки задними водами.
Акушерка в это время выполняет защиту промежности: распределяет ткани
промежности равномерно, чтобы при рождении головка не порвала их.
Курируемой женщине разрешено тужиться в 7.30, состояние ее
удовлетворительное, с/б плода ясное, 140/мин. В 7.45 с целью профилактики
кровотечения внутривенно введен метилэргометрин 1,0. На высоте одной из
потуг родилась девочка
Данные о новорожденном: проходил по родовым путям в головном предлежании,
I позиции, переднем виде.
Ребенок (девочка) родилась в 7.45 8 апреля 2003 года живой, головкой,
состояние ребенка в 1 минуту после рождения – 8 баллов по шкале Апгар. Рост
55 см, вес 3700 г.
III период (последовый). (10 м.) - самый короткий. О его окончании
свидетельствует момент рождения последа. Его продолжительность 10-12 минут,
максимально допустимая – 30 минут.
Дно матки после рождения плода находится на уровне пупка. Во время каждой
последовой схватки матка становится плотной, более узкой, постепенно
уплощается, и дно ее поднимается вверх (выше пупка) и отклоняется вправо.
Это указывает на отделение плаценты от плацентарной площадки. В нижнем
сегменте матки, несколько выше лобка, образуется неглубокая перетяжка,
придающая матке форму песочных часов. Эти изменения свидетельствуют о том,
что послед вместе с ретроплацентарной гематомой опустились в нижний сегмент
матки. У роженицы появляются потуги, и послед рождается.
Признаки отделившегося последа:
Шредера – матка в виде песочных часов
Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони над лобком, пуповина
остается неподвижной
Альфельда – лигатура, наложенная у половой щели, опускается на 8-10 см и
более.
Довженко – при глубоком дыхании, пуповина не втягивается во влагалище.
Микулича-Радецкого – после отслойки плаценты послед может опуститься во
влагалище и роженица ощутит позыв на потугу.
У курируемой пациентки, послед родился на 10 минуте, самостоятельно,
детское место целое22 х 23 х 3 см , оболочки все, гематом, инфарктов нет.
Пуповина 86 см, без особенностей, обвитие вокруг шеи 2 раза. Кровопотеря
250 мл. Состояние родильницы удовлетворительное. АД=120/80 мм рт.ст.
ЧСС=62/мин.
8.30 При исследовании целостности родовых путей с помощью зеркал, разрыв
шейки матки на 3-х часах. Разрыв ушит узловатыми кетгутовыми швами.
Обезболивание: sol. Novokaini 0,5 % 40ml
Особенности течения родов.
Общая продолжительность родов – 5 часов 55 минут
I период длился 5 час 30 минут, II период – 15 минут, III период – 10
минут.
Безводный промежуток – 13 часа 45 мин. Кровопотеря 250,0
Заключительный диагноз: первые срочные роды при второй беременности 38-39
недель. Анемия средней ст., ВСД по гипертоническому типу
Осложнения в родах, после родов: многоводие, разрыв шейки матки на 3-х
часах.
Название операций, пособий: , ушивание разрыва (показания – продолжающееся
кровотечение из сосуда в месте разрыва; техника – узловые кетгутовые швы на
место разрыва).
Наблюдение за родильницей в послеродовом периоде.
09.04.03 – Жалоб нет, ЧСС= 78 уд/мин, АД=120/80 мм рт.ст., матка плотная,
безболезненная. Дно на 18 см над лоном. Молочные железы мягкие,
безболезненные, без очагов уплотнения, на сосках трещины.
10.04.03 - Жалоб нет, ЧСС= 76/мин, АД=120/70 мм рт.ст., живот мягкий,
матка плотная, безболезненная. Дно на 15 см над лоном. Молочные железы
мягкие, безболезненные, без очагов уплотнения. Лохии изливаются умеренно,
кровянистые . Швы на промежности состоятельные. Мочится сама.
10.04.03 - физиотерапевт. Назначено УФО промежности
10.04.03 - терапевт. Жалоб нет, в анамнезе ВСД, состояние удвл. В легких
дыхание везикулярное, ЧСС= 76. АД 120/80, тоны ясные, ритмичные. Отеков
нет. Диагноз ВСД.
Рекомендации родильнице при выписке
Половой покой в течение 1 месяца, личная гигиена наружных половых органов
и молочных желез, профилактика мастита (рекомендации по сцеживанию молока)
Эпикриз
…………………, 21 года, замужем, поступила в роддом АОКБ 8.04.03 в 11.20 с
жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод 6.00. После осмотра,
ей поставлен диагноз I срочные роды при второй беременности 38-39 недель, I
период. С ее слов выяснено, что беременность желанная, протекала без

Похожие материалы:

История болезни: Роды 2, срочные. Плацентарная недостаточность, субкомпенсация. Гистационный пиелонефрит. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения

История болезни: Первые срочные роды при беременности 37 недель, оперативные, тазовое предлежание плода, продольное положение, первая позиция, передний вид, миопия средней степени обоих глаз, СДВНС

История болезни: Роды 2, срочные. Плацентарная недостаточность, субкомпенсация. Гистационный пиелонефрит. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия

История болезни: Беременность 39-40 недель. Роды первые срочные, на 39 недель, первый период. Преэклампсия легкой степени, анемия беременных. Кровь IV группы, резус-отрицательная. Первородящая 36 лет

История болезни: Роды первые, срочные, 40 недель. Дородовое излитие вод. Хроническая внутриутробная гипоксия. Водянка 1 степени. Анемия 1 степени. Ожирение 1 степени. Положение плода продольное, передний вид