История болезни: Пятая беременность на сроке 37-38 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Гестоз Водянка беременных 1 ст. Дородовое излитие околоплодных вод

Клинический диагноз:
Пятая беременность на сроке 37-38 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Гестоз Водянка беременных 1 ст. Дородовое излитие околоплодных вод. Хориоамнионит.

Дата добавления на сайт: 13 октября 2024


Скачать работу 'Пятая беременность на сроке 37-38 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Гестоз Водянка беременных 1 ст. Дородовое излитие околоплодных вод':


Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
Кафедра Акушерства и Гинекологии л/ф.
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Манухин Игорь Борисович.
Преподаватель: к.м.н., ассистент Кокая Инга Юрьевна.
История РОдов
XXX
Диагноз
Пятая беременность на сроке 37-38 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Гестоз Водянка беременных 1 ст. Дородовое излитие околоплодных вод. Хориоамнионит.
Куратор-студент:
Паспортные данные
Ф.И.О. больного XXX
Возраст 35 лет (1971г).
Семейное положение замужем
Образование среднее медицинское
Профессия, должность медсестра
Место работы не работает
Место жительства г. Душанбе
Время поступления в клинику 1050 24 мая 2006 г.
Беременность пятая Роды пятые
Группа крови, резус-принадлежность III(B) –
Диагноз при поступлении беременность 37-38 недель, головное предлежание, первая позиция. Гестоз Водянка беременных 1 ст. Дородовое излитие околоплодных вод.
История жизни
(Anamnesis vitae)
Родилась 1971 года в городе Душанбе, Таджикистан, в полной семье, третьим по счёту ребёнком (всего детей было шестеро). Росла и развивалась правильно, от сверстников не отставала, отклонений со стороны здоровья не наблюдалось. В школу пошла с 7 лет, закончила 9 классов. После школы училась в медицинском училище, получила специальность медицинской сестры.
В детстве перенесла корь, ветрянку, ОРВИ.
Наличие аллергических реакций отрицает. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки - отрицает.
Питание регулярное, сбалансированное.
Наследственность не отягощена.
Анамнез акушерский
1. Менструальная функция:
Первые менструации появились в возрасте 17 лет, установились сразу, продолжительность менструального цикла 28 дней, менструальные кровотечения в течение 3 дней, скудные, безболезненные. После начала половой жизни и родов характер менструаций не изменился. Последняя менструация 15 сентября 2005 года.
2. Половая функция:
Возраст начала половой жизни 19 года. Первый брак, с 19 лет. В настоящий момент второй брак. Муж здоров 38 лет.
3. Детородная функция:
Беременностей 4 (1-ая – 1996 г. – без особенностей, родилась живая девочка весом 3100 г.,
2-ая – 1997 г. – без особенностей, родилась живая девочка весом 3100 г.,
3-ая – 1999 г. – без особенностей, родилась живая девочка весом 4000 г.,
4-ая – 2001 г. – без особенностей, родилась живая девочка весом 3450 г.,
5-ая – настоящая.)
Абортов не было.
4. Течение настоящей беременности:
I триместр – без осложнений.
II триместр – без осложнений.
III триместр – постоянные отёки нижних конечностей в течение последних 3 недель.
Данные объективного обследования
Общее состояние больного: удовлетворительное
Жалобы: на устойчивые, постоянные отёки нижних конечностей в течение последних 3 недель беременности
Состояние сознания: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: правильное
Конституция: гиперстеническая
Рост: 160 смВес: 84 кгТемпература тела: 37,4оС
Осмотр:
Кожные покровы умеренно влажные, обычной окраски; волосы – блестящие, мягкие, не сухие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается; ногти не изменены; видимые слизистые без изменений; подкожно-жировая клетчатка развита избыточно; при осмотре подкожно-жировой клетчатки обнаружены отёки стоп и голеней. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 84 удара в минуту, синхронный и одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, среднего наполнения, напряжения и величины. Артериальное давление на правой руке - 125/75 мм.рт.ст., на левой руке – 125/75 мм.рт.ст. При аускультации сердца – соотношение тонов не нарушено, тоны ритмичные, приглушены.
Органы дыхания:
Тип дыхания – смешанное. Дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхательных движений в минуту – 16. Глубина дыхания – средняя. Дыхание ритмичное, носовое. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Желудочно-кишечный тракт:
Язык розовый, умеренно влажный, налётов, трещин и язв нет. Полость рта санирована. Живот симметричный, правильной формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Диспепсических расстройств нет
Окружность живота на уровне пупка – 110 см.
Мочевая система:
Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, ночного мочеиспускания нет.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нейропсихическая сфера:
Сознание ясное, положение активное, речь внятная, тонус мышц одинаков с обеих сторон. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Интеллект сохранён. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Нарушения сна отрицает.
Данные анализов
Определение группы крови и резус фактора: III(В) группа крови, «-» резус-фактор
УЗИ (на 25.04.06): Один живой плод, в головном предлежании. БПР - 86 мм. Окружность грудной клетки - 78 мм. Диаметр живота – 90 мм. Блина бедренной кости – 65 мм. Количество околоплодных вод умеренное. Плацента по задней стенке, 1-ой степени зрелости, толщиной 35 мм.
Диагноз: Беременность по размерам плода соответствует 33-34 неделям беременности, головное предлежание плода
Данные акушерского обследования в момент поступления
(на 1050 24.05.06)
Размеры таза:
Distantia spinarum – 25 см.
Distantia cristarum – 28 см.
Distantia troсhanterica – 35 см.
Conjugata externa: 20 см.
Высота стояния дна матки: 37 см.
Окружность живота: 110 см.
Состояние сократительной деятельности матки: сокращения отсутствуют.
Индекс Соловьева: 16 см.
Предполагаемый вес плода: 2900 гПояснично-крестцовый ромб (ромб Михаэлиса): 11* 11 см.
Положение плода, предлежание, позиция, вид: продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид.
Сердцебиение плода: наилучшая точка прослушивания – слева ниже пупка, частотой 132 удара в минуту, тоны ритмичные, приглушены.
Данные Влагалищного исследования в момент поступления
Наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки длиной до 2 см., канал проходим для одного пальца. Плодный пузырь нет. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет.
Диагноз: Головное предлежание плода, дородовое излитие околоплодных вод.
ДИАГНОЗ и его обоснование
Диагноз:
Пятая беременность на сроке 37-38 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Гестоз Водянка беременных 1 ст. Дородовое излитие околоплодных вод. Хориоамнионит.
Обоснование диагноза:
1. Обоснование беременности:
Живот правильной, округлой формы, увеличен – в диаметре 110 см. Высота стояния дна матки - 37 см. При пальпации определяются головка, спинка (прилежит к левой стороне тела матки) и мелкие части (конечности – прилежат к правой стороне матки) плода и шевеление плода. При аускультации живота выслушивается сердцебиение плода – 132 ударов в минуту, лучшая точка прослушивания – слева ниже пупка. При наружном акушерском исследовании установлено: продольное положение плода, продольное положение, первая позиция, головное предлежание.
2. Срок беременности 37-38 недель, определен:
- По дате последней менструации – 15.09.05 - от даты первого дня последней менструации отсчитываем назад 3 календарных месяца – получается 15 июня и прибавляем 7 дней – получаем дату предполагаемого срока родов – 22.06.06.
- По данным женской консультации, первой явке – в ж/к не обследовалась.
- По первому шевелению плода: дату первого шевеления плода не помнит.
- По данным УЗИ – от 25.04.06 – беременность 33-34 недели.
3. Обоснование положения, предлежания, позиции и вида плода:
- На основании наружного акушерского исследования – продольное положение плода; мягкая крупная часть плода (тазовая часть) определяется в дне матки; спинка плода при пальпации прилежит к передней стенке матки и определяется в левой её стороне, а конечности плода (мелкие части) определяются с правой стороны.
- На основании влагалищного исследования – прилежит головка прижатая ко входу в малый таз.
4. Водянка беременных 1 ст., на основании: жалоб беременной на устойчивые, постоянные отёки нижних конечностей в течение последних 3 недель беременности, не проходящие после длительного отдыха; объективного исследования – наличие отёков голеней и стоп.
5. Дородовое излитие околоплодных вод – на основании слов больной об излитии вод до начала родовой деятельности, и отсутствия плодного пузыря при влагалищном исследовании.
6. Хориоамнионит – длительность безводного периода превышает 12 часов (14 часов 40 минут)
Оценка взаимоотношения размеров таза и плода:
Размеры таза беременной соответствуют норме, ромб Михаэлиса имеет равные диагонали по 11 см, по размеру наружной коньюгаты можно определить величину истинной коньюгаты – если вычесть из первой 9 см – 20 - 9 = 11 см. – она также соответствует среднестатистическим показателям, следовательно, можно сделать выводы о том, что у данной женщины размеры малого таза соответствуют норме. Так как положение плода продольное, предлежание головное, вид передний, то головка плода будет проходить в полости малого таза своим малым косым размером, который равняется 9,5 см. Во входе в малый таз головка плода установится своим сагиттальным швом в косом размере, который равняется 13 см., соответственно затруднений продвижению плода через плоскость входа в малый таз не будет. Затем головка постепенно повернется при переходе из широкой части малого таза в узкую и установится своим сагиттальным швом в прямом размере выхода из малого таза, который равен во время родов 11,5 см. Головка свободно проходит через этот размер своим малым косым размером. Размеры таза и плода позволяют вести роды через естественные родовые пути.
План ведения родов:
Роды вести через естественные родовые пути, с применением спазмолитиков и анальгетиков. Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах. Строгий контроль за АД роженицы. Роды вести с функциональной оценкой таза.
Акушерский статус в момент курации
1000 25.05.06 – Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 120/80 мм.рт.ст. на правой руке, 125/80 на левой руке. Пульс – 74 ударов в минуту. Молочные железы мягкие. Соски чистые. Матка плотная, безболезненная. Высота стояния матки – 12 см над лоном. Выделения кровянистые, умеренные.
Течение родов
Околоплодные воды отошли в 500 24.05.06, поступила в стационар по скорой медицинской помощи в 1050 24.05.06
Назначения:
- тест на ВИЧ
- определение группы и резус-фактора
- контроль пульса и АД (на обеих руках)
54864003810000- Глюкоза 5% 400 мл в/в капельно
-Кокарбоксилаза 100 мг ииииииииии
- Папаверин 2% - 4,0 в/м
- Синэстрол 0,5 в/м в 1130, 1230, 1330
- родовозбуждение окситоцином начиная с 8 кап/минуту
Течение I периода родов:
Схватки начались в 1200 24.05.06 в стационарных условиях, по 20-25 сек. через 12-13 минут, головка прижата к входу в малый таз; сердцебиение плода до 140 уд/мин, ритмичное, приглушено.
1400 – интенсивность схваток нарастает по 25-30 сек. через каждые 7-8 минут, головка прижата к входу в малый таз; сердцебиение плода до 140 уд/мин, ритмичное, приглушено.
- Папаверин 2% - 2 мл в/м
1600 – схватки через 5-6 минут по 25-30 сек., головка прижата к входу в малый таз; сердцебиение плода до 140 уд/мин, ритмичное, приглушено.
- Но-шпа 2,0 в/в
- Пирацетам 10,0 в/в
1800 – сила и частота схваток нарастают – через 3-4 минуты по 30-35 сек., головка малым сегментом во входе в малый таз; сердцебиение плода до 140 уд/мин, ритмичное, приглушено.
- Папаверин 2% - 2 мл в/м
1920 – схватки по 40-45 сек, через 2-3 минуты, головка плода в полости малого таза; сердцебиение плода до 140 уд/мин, приглушено, ритмичное.
- увлажненный кислород
Течение II периода родов:
1930 – начались потуги через 1-2 минуты по 60-70 сек. Состояние удовлетворительное. Голова не болит, зрение ясное. Головокружения нет. Пульс - 80 уд./ мин. АД 120/80 – 120/80 мм.рт.ст. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, до 140 ударов в минуту. Головка плода на тазовом дне.
- увлажненный кислород
- переведена в род зал
1938 – потуги через 1 минуту по 60-70 сек. Состояние удовлетворительное. Голова не болит, зрение ясное. Головокружения нет. Пульс - 82 уд./мин. АД 120/80 – 120/80 мм.рт.ст. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, до 140 ударов в минуту. Головка плода врезывается в половую щель.
1940 – родилась живая доношенная девочка. Вес 3430г. Рост 50 см, без видимых пороков развития. Оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах жизни – 7-8 баллов. Закричал сразу, крик громкий. Ребенок передан неонатологу.
- Моча выведена катетером, светлая
Механизмы защиты промежности: прорезывающаяся головка должна продвигаться медленно и постепенно (постепенное прорезывание головки способствует растяжению тканей промежности без повреждений), головка должна прорезываться наименьшим (для данного предлежания) размером, т.е. в данном случае – малым косым размером (9,5 см) – должно производится сдерживание чрезмерно быстрого продвижения головки, предупреждение преждевременного разгибания головки.
Тактика ведения II периода родов: вести наблюдение за роженицей и плодом каждые 15-20 мин, роды вести консервативно, т.к. показаний к оперативному родоразрешению не выявлено. При родах необходимо защитить промежность от повреждений, бережно выводить плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий. После рождения ребенка произвести его первичную обработку.
Течение III периода:
Признаки отделения плаценты:
– признак Шредера – непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка – после отделения плаценты матка уплощена, стала более узкой, дно ее поднялось выше пупка;
– признак Альфельда – лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается на 8 - 10 см.;
– признак Клейна – роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте после потуги, а не втягивается обратно во влагалище;
– признак Чукалова-Кюстнера – при надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а наоборот, ещё больше выходит наружу;
– признак Довженко – роженице предлагают глубоко дышать: если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.
Ведение III периода:
1950 – самостоятельно отделилась плацента, выделился послед.
Профилактика кровотечения: катетеризация мочевого пузыря, внутривенное введение метилэргобревина (1,0 в/в струйно - для сокращения матки), лед на нижнюю часть живота.
Описание родившегося последа: осмотр плаценты – детское место целое, каря гладкие, не имеют отходящих от них оборванных сосудов (22*24*3 см, вес 500 г); осмотр оболочек – водная и ворсистая оболочки целы, между ними нет оборванных сосудов, отходящих от края плаценты.
Операция: Осмотр шейки матки в зеркалах – В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах, осмотрена с помощью окончатых зажимов – цела. Мягкие родовые пути целые. Йод.
Общая кровопотеря в родах: 250 мл.
Длительность родов по периодам:
I период – 7 часов 20 минут,
II период – 20 мин,
III период – 10 мин.
Общая продолжительность родов – 7 часов 50 минут.
Длительность безводного периода – 14 часа 40 мин.
Механизм данных родов
Первый момент - сгибание головки.
Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится малый родничок. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в правом косом его размере.
Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).
Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из правого косого размера в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.
Третий момент - разгибание головки.
Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.
Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым (верхняя треть плечика), заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища. После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.
Новорожденный
Пол – женский. Вес – 3430 г. Рост – 50 см. Окружность головки: 36 см. Форма –долихоцефалическая, соответствующая биомеханизму данных родов. Окружность груди – 34 см. Родилась доношенной, без видимой патологии.
Описание первого туалета новорожденного:
Акушерка моет руки, обрабатывает их спиртом и после этого приступает к туалету новорожденного. Полость рта и нос новорожденного освобождает от слизи с помощью стерильного баллончика или катетера, соединенного с электрическим отсосом. Затем приступают к профилактике офтальмобленнореи по Матвееву. Способ заключается в следующем – веки новорожденного протирают стерильной ватой (отдельным шариком для каждого глаза), пальцами левой руки осторожно оттягивают нижнее веко вниз и, пользуясь стерильной пипеткой, наносят на слизистую оболочку (конъюнктиву) век 1–2 капли стерильного свежеприготовленного 2% раствора нитрата серебра или 30% раствора альбуцида, а девочкам в наружные половые органы. Далее приступают к обработке пуповины. Первичную обработку и перевязку пуповины производят после полного прекращения пульсации ее сосудов, что обычно происходит через 2 – 3 мин после рождения плода. Пересекать пуповину до прекращения пульсации сосудов не следует, так как за это время по пуповине к плоду поступает около 50 – 100 мл крови из сосудов пуповины и плаценты. Перед пересечением пуповины ее протирают спиртом на расстоянии 10 – 15 см от пупочного кольца, затем накладывают два зажима Кохера. Один зажим на расстоянии 8 – 10 см от пупочного кольца, второй – на 2 см ниже первого. Пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода и пересекают стерильными ножницами, зажим перекладывают на уровень входа во влагалище. Новорожденного показывают матери и переносят в комнату новорожденного. В комнате новорожденного ребенка укладывают на пеленальный столик, накрытый стерильной пеленкой, и производят окончательную обработку пуповины. Она состоит в следующем: акушерка повторно моет руки с мылом и обрабатывает их спиртом. Плодовый отрезок пуповины дополнительно обрабатывает спиртом, выжимают из него оставшуюся кровь. На расстоянии 0,5 см от пупочного кольца на пуповину специальным инструментом – зажимом накладывают скобу Роговина. Пуповинный остаток над скобкой отсекают стерильными ножницами, поверхность разреза пуповины смазывают 5% раствором перманганата калия, после чего культю пуповины протирают сухой стерильной марлевой салфеткой. Остаток пуповины с наложенной на него скобой на 5 – 6 ч закрывают стерильной салфеткой, а затем ее снимают и остаток пуповины остается открытым; его тщательно ежедневно осматривает врач отделения новорожденных. После наложения скобы Роговина и отсечения пуповинного остатка поверхность разреза дважды с интервалом в 3–5 мин. обрабатывают 96% раствором спирта. После обработки пуповины акушерка заканчивает туалет новорожденного. Кожные покровы обрабатывают салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом, удаляя при этом избыток сыровидной смазки, остатки крови и слизи. Закончив туалет, новорожденного тщательно осматривают с целью выявления врожденных аномалий развития или повреждений, возникающих иногда в родах (перелом ключицы, плечевой кости, образование кефалогематомы и др.). Затем ребенка взвешивают на детских весах, измеряют рост, окружность головки по прямому размеру, окружность плечиков. Отмечают признаки зрелости, незрелости и переношенности. На ручки надевают браслеты из медицинской клеенки и медальон, где указываются фамилия, имя и отчество матери, пол ребенка, его масса и рост, а также дата рождения. Затем ребенка пеленают, надевают стерильную, теплую распашонку, заворачивают в стерильную пеленку и одеяло, оставляют на 2 ч на специальном столике, после чего переводят в отделение новорожденных.
Послеродовой период
Состояние родильницы в первые два часа после родов (ранний послеродовый период):
2150 – поступила в послеродовое отделение (2-ое акуш. отд.). Температура в подмышечной впадине – 36,6оС. Жалоб не предъявляет.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание ритмичное, частота дыхания 16 в минуту, при аускультации легких – везикулярное дыхание, дополнительных шумов нет. Тоны сердца – приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Пульс ритмичный, умеренного напряжения, умеренного наполнения, умеренной величины, правильной формы, частота 76 удара в 1 минуту. АД 120/80 -120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, налетов нет. Живот не вздут, мягкий, безболезненный; симптомов раздражения брюшины нет. Стула не было. Мочеотделение безболезненное, без затруднений (самостоятельное). Отклонений со стороны нейропсихической сферы нет. Нагрубания молочных желез нет. Соски чистые. Матка плотная, безболезненная. Высота стояния матки – 12 см над лоном. Выделения кровянистые, умеренные.
Назначения:
Режим общий
Стол № 15
Окситоцин 1,0 x 2 р в/м
Ампициллин по 1,0 x 4 р в/м через 6 часов.
Анализы крови и мочи, RW, ВИЧ
Прогноз течения послеродового периода:
Прогноз благоприятный в виду того, что роды произошли через естественные родовые пути, без осложнений. Потеря крови равна – 250 мл (т.е. менее 0,5% от массы тела), что является физиологической нормой кровопотери при родах. Состояние после родов у родильницы удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура в пределах нормы. Высота стояния дна матки постепенно начинает уменьшаться.
Рекомендации:
Нахождение в стационаре в течение 6-7 дней (если не возникнет осложнений), ежедневный осмотр родильницы врачом и палатной акушеркой.
Стол № 15
Включить в рацион питания ягоды и фрукты, овощи, а также другие продукты, богатые витаминами. При невозможности полноценно обеспечить витаминную потребность родильницы – рекомендовано принимать поливитамины «Гендевит»
Туалет молочных желез, соблюдение личной гигиены.
Со 2-го дня назначены гимнастические упражнения, которые повысят тонус организма, улучшат кровообращение, дыхание, обмен веществ, функции кишечника и мочевого пузыря. Гимнастика ускорят процессы заживления, способствуют укреплению мышц брюшного пресса и тазового дна. Проводить под контролем врача.
При болях – анальгин 0,5 г.
ЭПИКРИЗ

XXX 35 лет поступила в родильный дом № 36 24 мая 2006 года в 1050, в связи с дородовым излитием околоплодных вод с 500 24.05.06. При поступлении состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 37,4оС, кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые без изменений. Отёки стоп и голеней. Пульс 84 уд/мин, АД 125/75 – 125/75 мм.рт.ст., при аускультации сердца патологии не выявлено. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, побочных шумов нет. Язык влажный, чистый, живот овоидной формы, диаметром 110 см, высота стояния дна матки 37 см. Мочеиспускание без затруднений, симптом Пастернацкого отрицательный. В нейропсихической сфере отклонений не выявлено. Диагноз: V беременность, срок 37-38 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Гестоз Водянка беременных 1 ст. Дородовое излитие околоплодных вод.
Проводилось родовозбуждение окситоцином, регулярная родовая деятельность появилсь в 1200. I период родов прошел без осложнений, длился 7 часов 20 минут. Во время II периода родов наблюдались потуги через 1-2 мин по 60-70сек. Длительность II периода родов 20 минут. В 1940 родилась живая доношенная девочка. Вес – 3430 г. Рост – 50 см. По шкале Апгар – 7-8 баллов. В 1950 самостоятельно отделилась плацента, и выделился послед, при осмотре последа дефектов в плаценте и оболочках не обнаружено. В раннем послеродовом периоде произведена операция –осмотр матки в зеркалах – разрывов мягких родовых путей не обнаружено. Общая кровопотеря – 250 мл. Безводный период составил 14 часов 40 минут. Проводилась утеротоническая, антибактериальная терапия. Назначения: общий режим, 15 стол, продолжение антибактериальной терапии (в течение пяти дней), лечебная физкультура со второго дня после родов, потребление большого количества фруктов и овощей (при невозможности, назначение витаминного комплекса «Гендевит»). Выписывается на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком под наблюдение врача женской консультации.
Рекомендовано: 1. Половой покой 2 месяца
2. Контрацепция не менее 2-х лет

Комментарии:

Вы не можете оставлять комментарии. Пожалуйста, зарегистрируйтесь.