История болезни: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение. Аллергический ринит, отечная форма, круглогодичное течение. Аденоиды III степени

Клинический диагноз:
Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение. Аллергический ринит, отечная форма, круглогодичное течение. Аденоиды III степени.

Дата добавления на сайт: 13 мая 2024


Скачать работу 'Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение. Аллергический ринит, отечная форма, круглогодичное течение. Аденоиды III степени':


Паспортная часть:Ф.И.О.: …
Возраст: 8 лет Дата поступления в клинику: Занятие родителей: отец – театральный актер; мать – домохозяйка.Посещает: школу № (третий класс).Адрес: Московская областьКлинический диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение. Аллергический ринит, отечная форма, круглогодичное течение. Аденоиды III степени.Жалобы на момент поступления:
на возникновение приступов удушья, купирующееся принятием вентолина; кашель сухой в течение недели; на затруднение носового дыхания. Жалобы на энурез, который за последний месяц участился до 4-5 раз/неделю.
Жалобы на момент курации:на сухой кашель, затруднение носового дыхания.
ANAMNESIS MORBI:
Антенатальный периодВо время беременности - угроза прерывания беременности в 10-11 недель и 5-6 месяцев. На 7 месяце беременности – острая пневмония у мамы. Роды вторые, срочные 03.01.1995 г.
Характеристика новорожденногоРодился доношенным. Вес 2900 гр., рост 47 см. Других сведений в истории болезни нет.
ВскармливаниеНаходился на грудном вскармливании до 2.5 месяцев. Далее находился на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями. Сведений о сроке прикорма в истории болезни нет. В настоящий момент питание трехразовое, полноценное, аппетит хороший. Стул устойчивый, регулярный.
Показатели психомоторного развитияДетские дошкольные учреждения не посещал. В школу пошел в 6 лет, в данный момент является учеником третьего класса. Успеваемость хорошая.
Данных физического развития за первый год жизни нет.
Перенесенные заболеванияНа первом году жизни – не болел.
На втором году – с 1 года частые ОРВИ, с 1,5 лет – обструктивный синдром.
С 3 лет – затруднение носового дыхания.
Детскими инфекционными заболеваниями не болел. Экссудативно-катарального диатеза не было.
Медикаментозной и пищевой аллергии нет.
Профилактические прививкиБЦЖ (+), остальные прививки по возрасту.
Реакция Манту (в 1999 году) – папула 12 мм.
Семейный анамнезМать – 40 лет, здорова. Отец – 40 лет, болеет бронхиальной астмой, миеломной болезнью. По линии матери: дед – Желчно-каменная болезнь; бабка – ИБС. По линии отца: бабка – ИБС.
Число беременностей у матери – 2, закончились срочными родами. Первый ребенок – дочь 17 лет, здорова. Наш больной – второй ребенок в семье
Бытовые условия
Трехкомнатная квартира (влажная) на четырех человек (взрослых трое, один ребенок). Режим дня соблюдается, ночной сон около 9 часов. Животных нет. Отец курит.
Начало и течение настоящего заболевания.Болен в течение шести лет, когда впервые появилось чувство нехватки воздуха, частые эпизоды кашля ночью, экспираторная одышка, в сочетании с затруднением носового дыхания. Больной принимал вынужденное положение, лежать было тяжело. Впервые был госпитализирован в КДБ ММА им. Сеченова в 1999 году, затем в ноябре 2000 года с жалобами на приступы удушья, особенно по ночам, затруднением дыхания, в т.ч. и носового, сухой кашель, одышку при физической нагрузке. Начало заболевания связано (со слов матери) с реакцией на имевшихся на тот момент дома животных (попугай, кошка). Далее в течение полугода принимал серетид (наблюдался амбулаторно), затем флексотид по 250 мкг/сут постоянно. В последние два года не госпитализировался, но обострения бронхиальной астмы происходят практически ежемесячно, легко купируются в домашних условиях флексотидом. Одышка при нагрузке постоянно. В апреле 2003 года была переоформлена инвалидность по бронхиальной астме (имеет с 1998 года). В последний месяц флексотид не принимал (не было). Редкие эпизоды энуреза были всегда, в последние месяцы участились до 3-4 раз в неделю (ночью). В июле 2003 года был эпизод немотивированного однократного повышения температуры до 39.6.
Данные объективного исследования на момент курации:ДАТА 17сентября2003 День болезни 20-й Назначения
Состояние удовлетворительное. Т- 36.5. Пульс 86 ударов в минуту. Частота дыхания 20 в минуту. АД рассчитывается по формуле: систолическое = 90 + 2n,; диастолическое = 60 + n, где n – возраст в годах. В норме АД для данного возраста 106/68 мм рт.ст. Кожа чистая, бледная. Умеренная заложенность носа. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, выслушивается систолический шум на верхушке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул был. Диурез достаточный. Энуреза не было. стол 5
режим внепаланыйфликсотид 125 мг по 1 ингаляции 2 раза в день
теопэк 0,1 х2 р.
мукалтин 1т. х 3 р.
беродуал через небулайзер по 10 кап. х3 раза (до фликсотида)
Альдецин в нос по 1 ингаляции в каждый носовой ход 2 раза в день
Мезим форте 1тх3 р.
ЛФК, массаж грудной клетки.
ДАТА
18 сентября 2003 День болезни 21-й Назначения
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Т- 36.7. Пульс 88 ударов в минуту Частота дыхания 20 в минуту. АД рассчитывается по формуле: систолическое = 90 + 2n,; диастолическое = 60 + n, где n – возраст в годах. В норме АД для данного возраста 106/68 мм рт.ст. Кожа чистая, бледная. Умеренная заложенность носа. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, выслушивается систолический шум на верхушке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул был. Диурез достаточный. Энуреза не было. стол 5
режим внепалатный
фликсотид 125 мг по 1 ингаляции 2 раза в день
теопэк 0,1 х2 р.
мукалтин 1т.х3 р.
беродуал через небулайзер по 10 кап.х3 раза (до фликсотида)
Альдецин в нос по 1 ингаляции в каждый носовой ход 2 раза в день
Мезим форте 1тх3 р.
ЛФК, массаж грудной клетки.
STATUS PRAESENS:Состояние больного удовлетворительное.
Нервная система:
Сознание ясное, контактен. Интеллектуальное развитие по возрасту. Внимание стойкое, память хорошая. Наклонности к вымыслам, преувеличению болезни нет. Настроение ровное, мышление логическое. Речь - дислалия. Сон спокойный.
Черепно-мозговые нервы:I – обоняние не нарушено.
II –ухудшение зрения не отмечается. Цветоощущение не нарушено. Поля зрения при ориентировочной оценке не ограничены.
III, IV, VI – ширина глазных щелей S = D. Птоза, пареза взора, нистагма нет. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Зрачки правильной формы, ширина зрачков S=D. Зрачковые рефлексы не ограничены.
Симптомы Горнера, Арджил-Робертсона отрицательные.
V – а) чувствительность по ветвям тройничного нерва, по зонам Зельдера не нарушена. Болезненности точек выхода ветвей тройничного нерва нет.
Б) напряжения жевательной мускулатуры и ее атрофии нет.
В) корнеальные, нижнечелюстные рефлексы живые.
VII- Лицо в покое симметрично. Мимические пробы не нарушены. Гиперакузии нет, вкусовая чувствительность не нарушена.
VIII – гипакузии нет, шума в ушах нет. Головокружений не отмечает. В пробе Ромберга больной устойчив.
IX, X - функция глотания не нарушена. Глоточные рефлексы живые, симметричные. При фонации мягкое небо симметрично подвижно. Рефлексов орального автоматизма нет.
XI – повороты головы не ограничены, пожимание плечами не затруднено.
XII – язык по средней линии. Движения языка в полном объеме. Артикуляция не нарушена. Атрофии, фасцикулляций не выявлено.
Внешний осмотр:Выраженной атрофии мышц, фасцикулляций не выявлено. Активные движения в достаточном объеме. Мышечная сила – 5 баллов. В пробе по Барре парезов не выявлено. Ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского отрицательные.
Пальценосовая и пяточно-коленная пробы не нарушены.
Гиперкинезы не отмечаются.
Статика сохранена, походка не нарушена.
Пробы на адиадохокинез, дизметрию, мимопопадание не нарушены.
При исследовании поверхностной чувствительности нарушений не выявлено.
При исследовании глубокой чувствительности – суставно-мышечное чувство сохранено. Стереогноз не нарушен.
Сухожильные рефлексы:
С рук – с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лучезапястный рефлекс – живые, симметричные, S=D
С ног – коленный и пяточный рефлексы живые, симметричные, S=D
Брюшные рефлексы живые.
Патологических рефлексов не выявлено.
Дермографизм розовый, держится несколько секунд. Потливость не повышена.
Внешний осмотр глаз:
конъюнктивы чистые.
Внешний осмотр ушей:без деформаций.
Физическое развитие:Масса тела 26 кг, рост 135 см. Окружность головы 52 см, окружность груди 62 см.
Кожа:бледная, сухая, чистая, эластичная. Периорбитальные тени. Волосы и ногти не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка:
Питание умеренно снижено. ПЖК развита недостаточно. Толщина кожных складок: над бицепсом 0.5 см, над трицепсом 1 см, над остью подвздошной кости 1см, над лопаткой 1 см. Тургор тканей на плече снижен. Отеков нет.
Лимфатические узлы:Пальпируются единичные затылочные, множественные переднешейные, подмышечные и паховые лимфоузлы размером 3-5 мм, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и кожей, плотные.
Мышечная система:Мышечный тонус умеренно снижен. Боли в мышцах нет. Пассивные и активные движения выполняются в полном объеме. Сила мышц хорошая.
Костная система:Форма головы округлая. Грудная клетка конической формы, без деформаций, западения грудины нет. Эпигастральный угол острый. Нижние края грудной клетки развернуты. Гаррисонова борозда отсутствует. Утолщения ребер на границе костной и хрящевой части нет. Позвоночник – умеренно нарушена осанка (сколиоз). Походка ровная. Движения суставов в полном объеме. Деформации суставов нет.
Система органов дыхани:Дыхание через нос умеренно затруднено, слизистого отделяемого нет. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, дыхание глубокое, аритмичное. Частота дыхания 20 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки:
грудная клетка умеренно ригидна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. Межреберные промежутки расширены.
Перкуссия легких:
при сравнительной перкуссии легких над симметричными участками легких определяется коробочный звук.
Топографическая перкуссия легких: определение нижних границ легких
Место перкуссии Правое легкое Левое легкое
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 8 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapularis 10 ребро 10 ребро
l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 2 см выше уровня ключицы, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига справа и слева 4 см.
Подвижность нижних краев легких (суммарная) (см.):
Топографическая линия Правое легкое Левое легкое
L. medioclavicularis3 -
L. axillaris media 4 4
L. scapularis 3 3
Аускультация легких:
дыхание жесткое. Хрипов нет. Бронхофония (симптом Д’Эспина) не изменена.
Сердечно-сосудистая система:При осмотре область сердца не изменена, патологическая пульсация отсутствует.
Пальпация области сердца:
верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, локализованный, умеренной высоты, резистентный.
Перкуссия сердца:
границы относительной сердечной тупости:
граница местонахождение
правая Выходит за правый край грудины на 0.5 смверхняя Третье ребро
левая По срединно-ключичной линии
Аускультация сердца:тоны сердца ясные, ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий одинаково с обеих сторон. Пульс на лучевой артерии ритмичный, частота 88 в 1 минуту, умеренного наполнения и напряжения. АД= 90/60 мм рт. ст.
Система органов пищеварения:Осмотр ротовой полости:
Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Глотание свободное, безболезненное.
Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Имеются кариозные зубы.
Живот.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой скользящей пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции, гладкая сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в форме гладкого мягкоэластичного цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, умеренно подвижная, урчащая при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде умеренно плотных и безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечно ободочная кишка определяется в пупочной области в виде умеренно плотного цилиндра диаметром около 2 см, безболезненная, легко смещается вверх и вниз.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на VI ребре, нижняя – по краю правой реберной дуги. Печень не пальпируется. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси, Мерфи отрицательные
Размеры печени по Курлову:по правой среднеключичной линии - 9 смпо срединной линии - 8 смпо левой реберной дуге - 7 смРазмеры селезенки по Курлову:
4/8 см, селезенка не пальпируется.
Стул: регулярный, 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей.
Система мочеотделения:
При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, 4-5 раз в сутки, иногда бывает энурез. Почки не пальпируются.
Заключение по анамнезу и данным объективного исследования:Мальчик с тяжелой формой бронхиальной астмы, непрерывно-рецидивирующего течения, находится на инвалидности. Приступы частые Поступил для коррекции терапии. Получал серетид, фликсотид 250 мкг/сут., последний месяц без базисной терапии..
При оценке физического развития выявлено незначительное снижение показателя массы тела – 26 кг (вес ребенка должен быть 26.5 кг в данном возрасте, с учетом акселерации – 30.5 кг). Рост ребенка соответствует его возрасту – 135 см (рост ребенка данного возраста должен быть около130-133 см ± 5%) . Окружность головы соответствует возрасту (52 см). Физическое развитие данного ребенка является диспропорциональным – при нормальной длине тела масса тела снижена более чем на 10%. У ребенка выявлена также дистрофия I степени, т.к. снижен тургор ткани и недостаточен подкожно-жировой слой на животе.При исследовании органов дыхания выявлено затруднение носового дыхания, что связано с аллергическим ринитом. Аускультативно выявлено жесткое дыхание, при перкуссии – коробочный звук, т.к. при бронхиальной астме эластичность легочной ткани ослаблена, а ее воздушность повышена. Незначительное уменьшение подвижности легочных краев также обусловлено потерей эластичности легочной ткани, что характерно для эмфиземы при бронхиальной астме. Умеренно расширены межреберные промежутки. При аускультации сердца слышен систолический шум на верхушке. При исследовании лимфатических узлов выявлена микрополиадения. При оценке костной системы выявлен умеренный сколиоз. В биохимическом анализе крови выявлено увеличение показателя тимоловой пробы до 6,5 усл.ед. ( в норме до 5 усл.ед.), что говорит о патологическом процессе в желчевыводящих путях.
План обследования больного.клинический анализ крови;
общий анализ мочи;
определение функции внешнего дыхания; спирограмма (проба с вентолином);
биохимический анализ крови;
суточная моча на свободный кортизол и 11-ОКС;
кровь на ВИЧ, HbsAg, RW;
копрограмма;
УЗИ органов брюшной полости;
ЭХО - кардиография; ЭКГ;
рентгенография грудной клетки;
исследование иммунного статуса больного (определение уровня IgE в сыворотке крови);
консультация ЛОР.
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:Клинический анализ крови
параметр результат норма
28/08/03 09/09/03 Гемоглобин 120 г/л 115 г/л 115-145 г/л
Эритроциты 4,9 ах 1012 /л 4,7 х 1012 /л 3.7-4,7 х 1012 /л
Цветовой показатель 0,9 0,85 0,85 – 1,05
Лейкоциты 8 х 109 /л 9 х 109 /л 4 – 9.0 х 109 /л
Нейтрофилы:
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Эозинофилы
Лимфоциты
Моноциты 2%
62%
1%
28%
7% 2%
61%
3%
25%
9% 1 –6%
45-70%
0-5%
18-40%
2-9%
СОЭ 6 мм/час 8 мм/час 2- 15 мм/час
Биохимический анализ крови от 09/09/03параметр результат норма
Общий белок 84.2 г/л 65-85 г/л
Мочевина 5,1 ммоль/л 2,5 – 8,3 ммоль/л
Холестерин общий 4,8 ммоль/л До 5.2 ммоль/л
Креатинин 0,079 ммоль/л До 0,088 ммоль/л
Билирубин общий 9.8 мкмоль/л 8.5 – 20,5 мкмоль/л
Билирубин связанный 0 мкмоль/л До 5,16 мкмоль/л
АЛаТ 17 ед/л До 30 ед/л
АСаТ18 ед/л До 35 ед/л
Глюкоза 4,6 ммоль/л 3,9 – 5,8 ммоль/л
Билирубин свободный 9.8 мкмоль/л До 19 мкмоль/л
Тимоловая проба 6.5 усл. ед. До 5 усл.ед.
Фосфотаза щелочная 372 ед./л До 800 ед./л
Анализ крови на свободный кортизол – 603.9 (норма 150-660)Анализ крови на гепатит В (HbsAg) – отриц.,Анализ крови на гепатит С (анти КС-АТ) – отриц.,
Анализ крови на RW – отриц.,
Анализ крови на ВИЧ – отриц.Анализ крови на Ig – IG А – 190 (норма 80);
Анализ крови на IgM - 90 (норма 110);
Анализ крови на Ig C - 1120 (норма 900).
Анализ крови на Комплемент – 34.0 (норма 23.2)Анализ мочи на свободный кортизол от 03.09.2003 – 381.7 (норма 120-400 ммоль/сек)Иммунологический анализ крови на Ig E – 508 Ке/л (норма 100 Ке/л)Спиро-тест от 10.09.2003:Общий анализ мочи (от 28.08.03):
Цвет – светло-желтый;
Прозрачность - полная
Удельный вес – 1017;
Реакция – кислая;
Белок – отриц.;
Глюкоза - отриц.;
Эпителий – ед.;
Лейкоциты – 1-2 в п./зр.; Анализ кала от 29.08.2003
Цвет – коричневый;
Форма – оформленный;
Консистенция - мягкая;
Реакция на стеркобилин – полож.;
Мышечные волокна поп. - пол. - полож.;
Нейтральный жир - положит.;
Клетчатка переваренная – положит.;
Заключение:
Показатели в норме. После вентолина – без существенной динамики.
Рентгеноскопия органов грудной клетки от 29.09.2003:На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Усиленный бронхо-сосудистый рисунок. Корни – неструктурные. Тень средостения – без особенностей.
Заключения ЭКГ от 29.08.2003:Синусовая аритмия, вертикальное направление электрической оси сердца. Укорочена атриовентрикулярная проводимость. Умеренно нарушены окислительные процессы миокарда.
ЭХОскопическое исследование органов брюшной полости от 05.09.03:
Желчный пузырь натощак. Деформаций нет – физиологический изгиб в шейке. Содержимое – рыхлый пристеночный осадок. Дискинезия желчного пузыря гипотонического типа. Стенка неплотная, 1 мм. Общий желчный проток в норме.
Портальная вена – ствол 9 мм (норма), кровоток в прав. направлении прослеживается до периферии, умеренно расширены ветви.
Печень – правая доля – 103 мм (норма), левая – 61 мм (+0.5 см). Паренхима «пестрая» за счет сосудистого рисунка....

Похожие материалы:

История болезни: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения

История болезни: Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, персистирующее течение, приступный период (06.04.2011)

История болезни: Бронхиальная астма атопическая, тяжелое течение. Неконтролируемая

История болезни: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения

История болезни: Атопическая бронхиальная астма средней степени тяжести. Приступный период. ОРВИ. Аллергический дерматит