Реферат: Бронхиальная астма, длительна терапия и профилактика

Практическим врачам хорошо известно, как остро стоит проблема бронхиальной астмы (БА). До 90-х годов не было единой концепции этого сложного заболевания, что нередко приводило к поздней диагностике, неправильной терапии и ранней инвалидизации больных.

Дата добавления на сайт: 26 мая 2024
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

Практическим врачам хорошо известно, как остро стоит проблема бронхиальной астмы (БА). До 90-х годов не было единой концепции этого сложного заболевания, что нередко приводило к поздней диагностике, неправильной терапии и ранней инвалидизации больных.
Из года в год растет заболеваемость БА и смертность от этой болезни. Так, заболеваемость БА (на 1000 населения) в Свердловской области и в г. Екатеринбурге увеличилась соответственно с 3,2 (1992) до 3,6 (1996) и с 3,3 (1992) до 5,6 (1997), смертность (на 100000 населения) возросла соответственно с 8,3 (1993) до 8,9 (1996) и с 4,2 (1993) до 5,3 (1997).
Анализ амбулаторных карт больных с бронхообструктивными заболеваниями легких в поликлиниках г.Екатеринбурга показал, что только у 30,6% больных участковыми врачами установлен правильный диагноз, из них у 92% БА 111-IV ступеней. Среди больных БА, пролеченных в стационарах Свердловской области, 89% составили пациенты со среднетяжелой и тяжелой степенями болезни. За последние годы отмечается рост инвалидизации у больных БА. В 1995 и 1996 годах в области была определена группа инвалидности соответственно у 2154 ( 18,2%) и 2855 (22,5%) больных БА, из них у 72,0 и 70,0% определена II группа инвалидности. Все это свидетельствует о несвоевременной диагностике БА.
Проведенные в 1997 году эпидемиологические исследования с использованием международного опросника ILJATLD показали, что распространенность БА среди взрослого населения области составляет в среднем 7,0%. Симптомы БА чаще встречаются у женщин в возрасте 34-50 лет и у мужчин в возрасте 51-64 года (Лещенко И.В., 1997 г.).
Одной из основных задач практического здравоохранения является своевременная диагностика БА. В постановке диагноза БА необходимо руководствоваться тезисом о том, что "все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное".
Итак, в соответствии с принятой концепцией, БА - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией (БО) и гиперреактивностью бронхов (ГРБ). Воспалительная природа заболевания, связанная с воздействием специфических и неспецифических факторов, проявляется в морфологических изменениях стенки бронхов, инфильтрации клеточными элементами, прежде всего эозинофилами, дисфункции ресничек мерцательного эпителия, деструкции эпителиальных клеток вплоть до десквамации, дезорганизации основного вещества, гиперплазии и гипертрофии слизистых желез и бокаловидных клеток. В воспалительном процессе участвуют также другие клеточные элементы, в том числе тучные клетки, лимфоциты, макрофаги.
С позиций клинициста, БА - заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, которое приводит к гиперреактивности бронхов, бронхиальной обструкции и респираторным симптомам (эпизоды кашля, одышки, хрипов, тяжести в грудной клетке, особенно ночью и/или рано утром).
Длительное течение воспаления приводит к необратимым морфофункциональным изменениям, характеризующимся резким утолщением базальной мембраны с нарушением микроциркуляции, и склерозу стенки бронхов.
Основным патофизиологическим признаком служит наличие ГРБ, являющейся следствием воспалительного процесса в бронхиальной стенке и определяемой как повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индифферентным для здоровых лиц. Под специфической ГРБ понимают повышенную чувствительность бронхиального дерева к определенным аллергенам, под неспецифической - к разнообразным стимулам неаллергенной природы.
В ответ на воздействие специфических и неспецифических стимулов формируется БО, которая характеризуется бронхоконстрикцией, отеком слизистой, дискринией и, в конечном итоге, склеротическими изменениями.
Процесс диагностики БА требует понимания тех процессов, которые ведут к появлению симптомов болезни: врач должен уметь распознать это состояние на основе данных анамнеза, клинического обследования, исследования функции легких и аллергологического статуса.
Астма более не рассматривается как состояние с изолированными острыми эпизодами бронхоспазма. Сейчас ее принято характеризовать как хроническое воспаление дыхательных путей, из-за которого бронхиальное дерево становится постоянно чувствительным или гиперреактивным. При воздействии различных стимулов (триггеров) и при наличии гиперреактивности наступает обструкция бронхиального дерева, возникают обострения (или приступы) болезни, проявляющиеся кашлем, хрипами, чувством сдавления в груди и затрудненным дыханием. Приступы могут быть легкими, средней тяжести, тяжелыми или даже угрожающими жизни. Таким образом, БА - это хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от степени тяжести заболевания.
В настоящее время наиболее важным предраспологающим к астме фактором считается атопия - врожденная наследственная склонность к аллергическим реакциям. Наиболее распространенные аллергены, являющиеся факторами риска в развитии болезни, - это домашний пылевой клещ, животные, тараканы, пыльца и плесень. Мощным фактором риска, особенно у детей младшего возраста, является пассивное курение. Сенсибилизировать дыхательные пути и приводить к БА могут химические и воздушные поллютанты. Развитию астмы нередко способствуют респираторная вирусная инфекция, недоношенность и плохое питание.
Многие из этих факторов риска (домашний клещ, пыльца, животные, аэрополлютанты, табачный дым, вирусная респираторная инфекция) могут вызывать обострения БА, поэтому их также называют триггерами. Кроме того, триггерами являются дым от сжигания дерева, физическая активность (включая бег и другие виды физических упражнений), чрезмерные эмоциональные нагрузки (смех, сильный плач), холодный воздух, изменения погоды, пищевые добавки и аспирин. Для больного бронхиальной астмой могут иметь значение один или несколько триггеров.
Исключение контакта с триггером позволяет снизить риск возникновения раздражения дыхательных путей.
Клинический диагноз астмы часто основан на наличии таких симптомов, как эпизодическая одышка, хрипы, чувство сдавления в груди и кашель, в особенности ночью или ранним утром. Однако данные симптомы сами по себе не могут быть единственным диагностическим критерием, как и не могут быть основой для определения степени тяжести заболевания. Изучая анамнез, важно установить зависимость появления симптомов от воздействия одного или нескольких триггеров. Исчезновение симптоматики после применения бронходилататоров может означать, что врач имеет дело с бронхиальной астмой. В табл. 1 приведены вопросы для уточнения диагноза бронхиальной астмы.
Если больной отвечает "да" на любой из вопросов, следует подозревать астму. Однако важно помнить и о других причинах появления респираторных симптомов.
Так как проявления астмы варьируют в течение дня, врач может не выявить при осмотре признаков, характерных для данной болезни. Таким образом, отсутствие симптомов во время обследования не исключает диагноз астмы. При клиническом обследовании во время приступа могут определяться симптомы БА и сопутствующие внелегочные проявления аллергии (табл. 2).
Для специфической диагностики БА применяются кожные пробы с аллергенами и определяется специфический иммуноглобулин Е в сыворотке крови. Положительные кожные пробы при сопоставлении с данными анамнеза позволят определить триггеры астмы, что способствует разработке эффективного плана ведения больного.
Помощь в диагностике астмы оказывает эозинофилия крови и мокроты. БА следует отличать от хронического обструктивного бронхита (ХОБ) (табл. 3).
У больных нередко трудно выявить симптомы болезни и точно установить тяжесть заболевания. Данные о наличии кашля, хрипов и характере дыхания могут быть недостаточно полными. Исследование функции легких с помощью спирометра или пикфлоуметра обеспечивает непосредственное определение бронхиальной обструкции, ее колебаний и обратимости. Такие процедуры необходимы для постановки диагноза и мониторирования течения заболевания.
Спирометры измеряют жизненную емкость легких, форсированную жизненную емкость легких, а также объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), который является лучшим функциональным параметром для определения степени тяжести заболевания.
Пикфлоуметры измеряют пиковую скорость выдоха (ПСВ), т.е. максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелируют со значениями ОФВ1. Пикфлоуметры - портативные, удобные и недорогие приборы. Они могут применяться не только в условиях поликлиник и больниц, но также дома и на работе, что помогает установить диагноз, определить тяжесть болезни и реакцию на лечение.
На рис.1 представлены различные типы пикфлоуметров. Все они соответствуют установленным стандартам и при их применении следует соблюдать определенные правила:
1. Присоединить загубник к пикфлоуметру.
2. Встать и держать пикфлоуметр горизонтально таким образом, чтобы не препятствовать движению стрелки и воздуха.
3. Сделать глубокий вдох, плотно обхватить губами мундштук и сделать как можно более резкий выдох (детям следует сказать, чтобы они сделали выдох так, как будто задувают свечку или надувают воздушный шар).
4. Записать результат.
5. Повторить шаги 2, 3 и 4 еще 2 раза. Из трех значений выбрать лучшее.

КЛАССИФИКАЦИЯ

БА классифицируют по этиологии и степени тяжести. По этиологии выделяется:
• атоническая (экзогенная, аллергическая, иммунологическая);
• неатопическая (эндогенная, неиммунологическая) астма. Под атопическим механизмом развития болезни подразумевают иммунологическую реакцию в ответ на воздействие аллергена, опосредуемую специфическим иммуноглобулином Е. У детей этот механизм развития болезни является основным. Показано, что атопия может наследоваться более чем в 30% случаев.
Под неатопическим вариантом подразумевают заболевание, не имеющее механизма аллергической сенсибилизации. При этой форме болезни пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты (аспириновая астма), эндокринные и нервно-психические расстройства, нарушения рецепторного баланса и электролитного гомеостаза дыхательных путей, профессиональные факторы и аэрополлютанты неаллергенной природы. Механизмы формирования этой формы заболевания до конца не изучены. В последние годы особое значение в формировании неатопической БА придается загрязнению атмосферы продуктами деятельности человека, в том числе диоксидами азота и серы, озоном.
По нашим данным (Лещенко И.В., 1997 г.), имеется корреляционная связь между частотой симптомов БА и содержанием N0„ и СО в атмосферном воздухе ( r =0,64).
По степени тяжести течения выделяют легкую (1 и 2 ступени), среднетяжелую (3 ступень) и тяжелую (4 ступень) БА (табл. 4).
Тяжесть течения определяется врачом на основании комплекса функциональных и клинических признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительность приступов диспноэ, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов. Обострения, приступы БА также следует классифицировать по степени тяжести (табл. 5).

ПИКФЛОУМЕТРИЯ

Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу, которые позволяют в целом оптимизировать лечение больных бронхиальной астмой:
Определение обратимости БО. Оценка тяжести заболевания. Оценка ГРБ.
Прогнозирование обострений астмы. Идентификация механизмов, провоцирующих бронхоспазм. Определение профессиональной астмы. Оценка эффективности лечения. Планирование лечения.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

ПСВ измеряется пациентом самостоятельно утром сразу же после сна до приема бронходилататоров или рано утром, если пациент просыпается от удушья, и вечером перед сном. Измеренные значения наносятся на график. Важным диагностическим признаком является разница между утренним и вечерним значением ПСВ. В одних случаях (при норме или хорошо контролируемой астме) утренние и вечерние значения почти одинаковые, в других случаях сильно различаются. Это свидетельствует об изменении ПСВ в течение дня, называемом суточными колебаниями. Нормальный график ПСВ должен быть почти прямым (рис. 2). На рис. 3 изображен график ПСВ, который представляет собой кривую с большими колебаниями, что свидетельствует о неконтролируемой астме.
График изменения ПСВ оценивается по нескольким параметрам: визуально оценивается форма графика, вычисляется максимальное значение ПСВ и суточное колебание ПСВ. Очень важно оценить нормальное значение ПСВ для данного пациента. Во многих пособиях рекомендуется брать должное значение ПСВ, которое определяется по росту, возрасту и полу (табл. 6). Однако рассчитанное значение для популяции в целом может не соответствовать конкретному больному. Поэтому лучше в качестве нормального значения брать усредненное наилучшее, которое измеряется в период ремиссии, в период наилучшего стабильного самочувствия пациента. Хотя при первом посещении больного в качестве нормального значения можно взять должное, а затем его скорректировать.
Параметр ПСВ имеет только один недостаток — он зависит от усилий пациента. Поэтому пациента обязательно нужно четко инструктировать о том, как выполняется маневр форсированного выдоха.
1. Определение обратимости бронхиальной обструкции. Тест проводится с помощью пикфлоуметра и (З.-агониста короткого действия, например, сальбутамола. Методика выполнения теста следующая:
• Измерить исходное значение ПСВ (ПСВ1).
• Провести ингаляцию (3,-агонистом короткого действия, например, пациент должен вдохнуть 200 мкг сальбутамола. Необходимо обратить внимание на правильное проведение ингаляции: снять защитный колпачок с ингалятора; несколько раз тщательно встряхнуть баллончик ингалятора; сделать полный выдох, держа ингалятор вертикально вверх дном; плотно обхватить губами мундштук и начать медленный вдох ртом, в этот момент сильно нажать на дно баллончика (при этом происходит подача дозы аэрозоля); продолжить максимально глубокий вдох, задержать дыхание не менее чем на 10 секунд; вынуть ингалятор изо рта и медленно выдохнуть.
• Через 15 минут повторить измерение ПСВ с помощью пикфлоуметра (ПСВ2).
• Рассчитать процентное соотношение параметров ВО, которое будет отображать выраженность бронхиальной обструкции:

Критерии выраженности обратимости бронхиальной обструкции Степень выраженности БО %
Значительная > 25
Умеренная 5-24
Незначительная 10-14
Отрицательная реакция ПризнакиБАХОБ1. Аллергияхарактернанехарактерна2. Курениенехарактернохарактерно3. Возрастдо 40 летстарше 40 лет4. Полженскиймужской5. Связь с профвредностьюнехарактернахарактерна6. Кашельприступообразныйпостоянный7. Одышкаприступообразная,постоянная"свистящее" дыхание8. Эозинофилия крови и мокротыхарактернанехарактерна9. Суточные колебанияОФВ1 или ПСВболее 15%менее 10%10. Обратимость бронхиальнойобструкции (проба с (^-агонистом)прирост более 15%прирост менее 10%11. Начало развития заболеваниябыстроепостепенное
Таблица 4
КЛАССИФИКАЦИЯ БА ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ

Ступень 4.	Постоянные симптомы
Тяжелая	Частые обострения
персистирующая астма	Частые ночные симптомы
	Физическая активность ограничена проявлениями
	бронхиальной астмы
	ПСВ или ОФВ1
	60% от нормы
	колебания > 30%
Ступень 3.	Ежедневные симптомы
Средней тяжести	Обострения нарушают активность и сон
персистирующая астма	Ночные симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю
	Ежедневный прием р -агонистов короткого действия
	ПСВ или ОФВ1
	60—80% от нормы
	колебания > 30%
Ступень 2.	Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день
Легкая	Обострения заболевания могут нарушать активность и сон
персистирующая астма	Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц
	ПСВ или ОФВ1
	80% от нормы
	колебания 20-30%
Ступень 1.	Симптомы реже 1 раза в неделю
Интермиттирующая	Короткие обострения заболевания (от нескольких часов
астма	до нескольких дней)
	Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже
	Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между
	обострениями
	ПСВ или ОФВ1
	80% от нормы
	колебания < 20%

Таблица 5
СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ*

	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая	Угроза
				остановки дыхания
1 Затруднение дыхания	Ходят	Разговаривают,	Без движения,
		дети тихо всхлипывают,	дети перестают ходить
		с трудом едят
	Могут лежать	Предпочитают сидеть	Двигаются с трудом
2 Разговор	Предложения	Фразы	Слова
3 Сфера сознания	Может быть возбуждена	Обычно возбуждена	Обычно возбуждена	Спутанность сознания
4 Частота дыхания	Повышена, до 24/мин	Повышена, до ЗО/мин	Чаще ЗО/мин
5 Участие	Обычно нет	Обычно да	Обычно да	Парадоксальные
вспомогательной				торакоабдоминальные
мускулатуры в акте				движения
дыхания и втяжение
яремной ямки
6 Свистящее дыхание	Умеренное, обычно	Громкое	Обычно громкое	Отсутствие свистов
	в конце выдоха
7 Пульс/мин	<100	100-120	>120	Брад и кард ия
8 Парадоксальный пульс	Отсутствует	Может быть	Часто бывает	Отсутствие говорит о
				мышечном утомлении
9 Пикфлоуметрия (ПСВ) после приема бронхо-	> 80	60-80	<60 или < 100 л/м и и
дилататора (% от нормы			или 01 вет длится
или % от лучших значении			^2 часов
у больного)
10 Sa0„%	>95%	91-95%	<90%
(насыщение крови 0,
на воздухе)

Таблица 6
ДОЛЖНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ ПСВ (Л/МИН)*

Для мужчин

рост,		ВОЗРАСТ	, лет
см
	5	8 11	15	20	25	30	35	40	45	50	55	60	65	70	75 80	85
100	24	24 24
105	51	51 51
110	77	77 77
115	104	104 104
120	130	130 130
125	156	156 156
130	183	183 183
135	209	209 209
140	236	236 236	414	456	481	494	499	497	491	480	467	452	436	418	400 381	362
145	262	262 262	423	466	491	504	509	508	501	491	477	462	445	427	408 389	370
150	289	280 260	432	475	501	514	519	518	511	500	487	471	454	436	417 397	378
155	315	315 315	440	484	510	524	529	527	520	510	496	480	463	444	425 405	385
160	342	342 342	448	492	519	533	536	536	530	519	505	489	471	452	432 412	392
165	368	368 368	456	500	527	542	547	545	538	527	513	497	479	460	440 419	399
170	394	394 394	463	508	536	550	555	554	546	535	521	504	486	467	447 426	406
175	421	421 421	469	515	543	558	563	561	554	543	528	512	493	474	453 432	411
180			476	522	551	566	571	569	562	550	536	519	500	480	459 438	417
185			482	529	558	573	578	576	569	557	543	525	506	486	465 444	422
190			488	536	564	580	585	583	576	564	549	532	513	492	471 450	428

Для женщин

рост,	ВОЗРАСТ, лет
см
	5 8 11	15	20	25	30	35	40	45	50	55	60	65	70	75 80	85
100	39 39 39
105	65 65 65
110	92 92 92
115	118 118 118
120	145 145 145
125	171 171 171
130	197 197 197
135	224 224 224
140	250 225 250	348	369	380	384	383	379	371	362	352	340	328	316	302 2S9	276
145	276 276 276	355	376	387	391	390	385	378	369	358	347	334	321	308 294	281
150	303 303 303	360	382	393	397	396	391	384	375	364	352	340	327	313 300	286
155	329 329 329	366	388	399	403	402	397	390	381	370	358	345	332	318 304	290
160	356 356 356	371	393	405	409	408	403	396	386	375	363	350	337	323 309	295
165	382 3S2 382	376	398	410	414	413	408	401	391	380	368	355	341	327 313	299
170	408 408 408	381	403	415	419	418	413	406	396	385	372	359	346	331 317	303
175	435 435 435	385	408	420	424	423	418	411	401	389	377	364	350	335 321	307
180		390	413	425	429	428	423	415	405	394	381	368	354	339 325	310
185		394	417	429	433	432	427	419	409	398	385	372	358	343 328	314
190		398	421	433	438	436	432	424	414	402	389	375	361	347 332	317

*LIN VALUES TAKEN FROM STUDIES: For Children: Godfrey et al. Brit. J. Dis. Chest. 64, 15 (1970) For Adults: 1. Gregg, A. J. Nunn, BMJ 1969; 298; 1068-70 LLN is the lover 90% confidence level

Таблица 7
ФОРМУЛЯР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (ЛС), РЕКОМЕНДОВАННЫХ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ, ОТПУСКАЕМЫХ ПО БЕСПЛАТНЫМ И ЛЬГОТНЫМ РЕЦЕПТАМ

Фармако- логическая группа	Наименование ЛС и форма выпуска	Количество доэ на прием	Количество доз в сутки	Максимальный месячный курс в разовых дозах					Комментарии
						Ступень бронх	иальной астмы		по использованию
					—				препаратов
				(с учетом упак.)	1	11	III	IV
Базисная терам	чя (направленная на про	филактику при	ступав)
Противо-	Интал (кромогликат	1 -2	4-8	240	Показан	Показан	Не показан	Не показан	Порошковая (1)орма интала
воспалительная	натрия), капс. 20 мг				эпизодически	постоянно			используется в случае
негор.мональная									отсутствия симптомов
ингаляционная									раздражения дыхательных
терапия									путей частицами понюшка при
									его вдыхании и при
									непереносимости аэрозольной
									(1)ормы кромогликата натрия
	Интал., фл. аэр.	1-2	4-S	224	Показан	Показан	Не показан	Не показан
	1 мг ч дозе				эпизодичсски	постоянно
	Кромоген	1-2	4-S	224	Показан	Показан	Не показан	Нс показан	Более низкая цена по
	(кромогликат натрия),				эпизодически	постоянно			сравнению с инталом и
	фл. аэр. 5 мг в дозе								тайледом
	Тайлед (недокромил	2	4	112	Показан	Показан	Не показан	Нс показан	Э(1х1)ективнее кромогликата
	натрия)				эпизодически	постоянно			натрия и 4-10 раз. Особенно
									э(1х1)ективсн при выраженном
									кашлевом синдроме. Дорог.
									Планируется к включению в
									перечень. Выписка рецептов
									только после выхода
									дополнительной информации
									о включении в перечень
Противовоспа-	Дитэк (фенотерол 50	1-2	4-8	200	Показан	Показан	Не показан	Нс показан	Удобен в применении из-за
лительная не-	мкг, кромогликат				эпизодически	постоянно			сочетанного действия.
гормональная	натрия 1 мг),								Показан перед ожидаемым
терапия, соче-	фл. аэр.								контактом с триггером
танная с брон-
хорасширяюшей
терапией
	Интал плюс	1-2	4-S	224	Показан	Показан	Не показан	Не показан	Удобен в применении из-за
	(сальбутамол 100 мкг.				эпизодичсски	постоянно			сочетанного действия.
	кромогликат натрия								Показан перед ожидаемым
	1 мг), фл. аэр.								контактом с триггером

Продолжение табл. 7

Фармакологическая	Наименование ЛС и форма выпуска	Количество Д01	Количество доз	Максимальный месячный курс		Ступень бронх	нальной астмы		Комментарии по использованию
группа		на прием	в сутки	в разовых дозах					препаратов
				(с учетом упак.)
					1	11	III	IV
Протипопо-	Ачьдецин	2 4	4-12	400	He	Показан	Не показан	Не показан	Из-за ма1снькои разовои
Ln^nilTCIbH.lil	(бектомста ioii)				показан		из-за	из-за	дозы предпочтитеэен при
гормональная	(1)1 aJp						маченькои	маленьком	легкой степени тяжести БА
ингаляционная	50 мкг в дозе						разопон	разовой	Альдецин имеет
терапия -							дозы	дозы	дополнительную
препараты									насадку для эндоназального
перного									применения
ряда ныбора
при БА	Бсктаюн	1-4	2-12	400	He	Показан	Показан		Более низкая цена по
11 III ступенеи	(беклометазон)				показан			Показан	сравнению с аналогичными
	фт аэр 100								препаратами
	мкг в дозе
	Бскпазон	1-4	1-8	200	Не	Показан	Показан		Более низкая цена по
	(беклометазон),				показан			Показан	сравнению с аналогичными
	(1)1 аэр 250								препаратами Удобен из-за
	мкг в дозе								высокой разовои дозы при
									среднетяжедои и тяжелой БА
	Бекотид	2-4	4-12	400	He	Показан	Не показан		Из-за маленькой разовой
	(беклометазон),				показан		из-за	Нс показан	дозы предпочтителен при
	(1)1 аэр 50 мкг						маленькой	из-за	легкой степени тяжести БА
	в дозе						разовой	маленькой
							дозы	разовои
								дозы
	Бенакорт	1-4	1-S	200	Нс	Показан	Показан		Предпочтителен при
	(будесонид),				показан				среднетяжелой БА, при
	контеинер							Показан	непереносимости аэрозольных
	пор								форм Планируется к
	200 мкг в дозе								включению в перечень
									Выписка возможна только
									после дополнительной
									информации о включении в
									перечень
		1-4	1-8	240	Нс	Показан	Показан		Предпочтителен при
	Ингакорт				показан				среднетяжелой
	(флунизолид),							Показан	и тяжелой БА Дорог
	фл аэр
	250 мкг в дозе

Фармако-	Наименование ЛС	Количество	Количество	Максимальный					Комментарии
логическая	и форма выпуска	дод	доз	месячный курс		Ступень бровхиал	ьной астмы		по использованию
группа		на прием	в сутки	в разовых дозах					препаратов
				(с учетом упак.^
					1	11	III	IV
Противо-	Преднизолон,	0.5-6	0,5-8	200	Показан при	Показан при	Показан при	Показан	Наиболее часто
воспалительная	таб. 5 мг				обострении	обострении	обострении		назначаемый препарат
гормональная
системная	Метипрсд	0,5-8	0,5-10	200	Показан при	Показан при	Показан при	Показан	Наименьшее количество
терапия	(метил преднизолон),				обострении	обострении	обострении		побочных эффектов по
(короткие	таб. 4 мг								сравнению с
курсы при									аналогичными
необходимости									препаратами
проводятся	Берликорт	0,5-8	0,5-10	200	Показан при	Показан при	Показан при	Показан
на любой	(триамциналон),				обострении	обострении	обострении
ступени БА)	таб. 4 мг
	Целестон	1-10	1-12	480	Показан при	Показан при	Показан при	Показан
	(бетаметазон),				обострении	обострении	обострении		Обладает выраженным
	таб. 0,5 мг								противовоспалительным
									эффектом
Бронхо-	Сальметр	1-4	2-8	240	Не показан	Показан	Показан	Показан
расширяющая	(сальметерол),								Обеспечивает длительный
терапия	фл. аэр. 25 мкг								бронхорасширяющий
пролонги-	в дозе								эффект в течение 12 часов
рованными
бронходи-	Спиропент	1	2-3	100	Не показан	Может быть	Показан	Показан
лататорами	(клен буте рол),					использован на			Обеспечивает длительный
	таб. 0,02 мг					период			бронхорасширяющий
						обострения			эффект в течение 12 часов
	Сальтос	1	1-2	60	Не показан	Может быть	Показан	Показан
	(сальбутпмола					использован на			Обеспечивает длительный
	гемисукцинат),					период			бронхорасширяющий
	таб. 7,2 мг					обострения			эффект в течение 24 часов.
									Пик концентрации через 9
									часов. Эффективен при
									ночной астме
	Теопэк	0,5-1	2	60	Нс показан	Показан при	Показан	Показан
	(теофиллин,					обострениях			Обеспечивает длительный
	пролонгированная								бронхорасширяющий
	форма ),								эффект в течение 12
	таб. 0,3								часов. Предпочтителен
									при ночной астме

Продолжение табл. 7

Фармакологическая	Наименование ЛС и форма выпуска	Количество доз	Количество доэ	Максимальный месячный курс	С	тулень бронхиа	альной астмы		Комментарии по использованию
группа		на прием	в сутки	i разовых дозах					препаратов
						11	III	IV
Симптоматиче	ское лечение (бронходил	ататоры для	быстрого купл	1рования симптъ	чмов)
Бронхо-	Беротск	1-2	1-8	300	Для	Показан	Показан	Показан	Обладает меньшей
расширяющая	(фенотерол),				купирования				селективностью,
терапия	фл. аэр. 100 мкг				приступов				чем вентолин или саламол.
л^я быстрого	в дозе								По сравнению с беротеком
купирования									(200 мкг) реже дает
приступа									побочные эффекты
(ингаляционные
Р -агонисты	Беротек	1	1-4	150	Для	Показан	Показан	Показан	Дорог
короткого	(фенотерол),				купирования
действия)	фл. аэр. 200 мкг				приступов
	в дозе
	Вентолин	1-2	1-8	200	Для	Показан	Показан	Показан	Предпочтителен
	(сальбутамол),				купирования				при сопутствующей
	фл. аэр. 100 мкг				приступов				сердечно-сосудистой
	в дозе								патологии.
									Имеет меньше
									побочных эффектов в
									сравнении с беротеком.
									Обладает большей
									селективностью
	Сал а мол	1-2	1-8	200	Для	Показан	Показан	Показан	Предпочтителен при
	(сальбутамол),				купирования				сопутствующей сердечно-
	фл. аэр. 100 мкг				приступов				сосудистой патологии.
	в дозе								Имеет меньше
									побочных эффектов
									в сравнении с беротеком.
									Обладает большей
									селективностью
	Сальбутамол,	i	3	90	Может	Может	Может	Может	Назначается
	таб. 2 мг				быть	быть	быть	быть	эпизодически
					исполь-	исполь-	исполь-	исполь-	для купирования приступов,
					зован	зован	зован	зован	когда невозможно
					эпизо-	эпизо-	эпизо-	эпизо-	использование
					дически	дически	дически	дичсски	ингаляторов

Продолжение табл. 7

Фармако-	Наименование ЛС	Количество	Количество	Максимальный					Комментарии
логическая	и форма выпуска	доз	доз	месячный курс		Ступень бронхиа.	льной астмы		по использованию
группа		на прием	в сутки	в разовых дозах					препаратов
				(с учетом упак.)
					1	11	III	IV
Бронхо-	Атровент	1-3	3-9	300	Показан	Показан	Показан	Показан	Для предупреждения БА
рдеширяющая	(ипратропиум								физического усилия и ночных
терапия ляп	бромид),								приступов Используется
предупреждения	фл аэр 20 мкг								для усиления терапии
и купирования	в дозе								р^-агонистами Препарат
приступа									выбора у пожилых больных с
(холинолитики									сопутствующей сердечно-
или их сочетание									сосудистой патологией
с р,-агонистами)									Бронхорасширяющии эффект
									начинает проявляться через
									40-60 минут после ингаляций и
									сохраняется до 8 часов
	Беродуал	1-3	3-9	300	Показан	Показан	Показан	Показан	Для предупреждения и
	(фенотерол 50 мкг,								купирования приступов БА
	ипратропиум								Бронхорасширяющии эффект
	бромид 20 мкг),								наступает быстрее, чем у
	фл аэр								атровента, и сохраняется
									дольше, чем после беротека
Бронхо-	Эуфиллин	i	1	20	Эпизо-	Эпизо-	Эпизо-	Эпизо-	В амбулаторных условиях не
расширяющая	(теофиллин),				дически	дически	дичсски	дически	должен использоваться В
терапия для	амп 10 мл				показан	показан	показан	показан	качестве исключения может
быстрого	2,4% р-ра				при	при	при	при	назначаться на короткий период
купирования					обострении	обострении	обострении	обострении	под врачебным наблюдением
приступа									Применение
(теофиллины)									недопустимо в случае приема
									пролонгированного теофиллина
	Эуфиллин,	1	2-4	120	Может	Может	Может	Может	Назначается эпизодически для
	таб 0,15				быть	быть	быть	быть	купирования приступа при
					исполь-	исполь-	исполь-	исполь-	передозировке р,-агонистов
					зован	зован	зован	зован	Применение недопустимо в
									случае приема пролонгиро-
									ванного теофиллина
	Теофедрин	i	3	90	Может	Может			Применение должно быть
	(бел амидопирина),				быть	быть			сведено к минимуму из-за
	таб				использован	использован			значительного числа побочных
					при	при			эффектов и развития
					обострении	обострении			зависимости Применение
									недопустимо в случае приема
									пролонгированного теофиллина
									и передозировки р-агонистов

Таблица 8 СХЕМА ДЛИТЕЛЬНОЙ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Ступени	Базисные (основные) препара ты, профилактические	Препараты короткого действия,
	противовоспалительные	пролонгированные бронходилататоры	бронходилататоры, быстро облегчающие состояние и купирующие приступ
4. Тяжелая	Беклазон 400-500 мкг 2-4 р./сут. или	Серевент 50 мкг 2 р./сут.,	Саламол, вентолин или сальбен,
персистирующая	ингакорт 500-750 мкг 2-3 р./сут., или бенакорт	сальметр 50-100 мкг 2 р./сут.,	или беротек 200 мкг до 3-4 р./сут.,
астма	400-600 мкг 2-3 р./сут., или	спиропент 0,02 мг 2-3 р./сут.,	или беродуал 2 ингал. до 3-4 р./сут.,
	фликсотид 250-500 мкг 2-3 р./сут.	сальтос 7,2 мг 2р./сут.,	или сальбутамол 2 мг внутрь до 3 р./
	Суточная доза ингал. стероидов	теопэк 150-200 мг 2 р./сут.	сут.
	800-2000 мкг	Атровент 40-60 мкг 3 р./сут.
	Системные стероиды: постоянно при	Возможно сочетание разных групп
	гормонозависимости и/или короткими	бронходилататоров
	курсами 0,5-1 мг/кг массы тела /сут.
	1-2 недели
3. Средней тяжести	Беклазон 400-500 мкг 2-4 р./сут. или	Серевент 50 мкг 2 р./сут.,
персистирующая	ингакорт 500 мкг 2-4 р./сут., или бенакорт 400-	сальметр 50-100 мкг 2 р./сут.,	Саламол, вентолин или сальбен,
астма	600 мкг 2-3 р./сут., или	спиропент 0,02 мг 2 р./сут.,	или беротек 100-200 мкг, или
	фликсотид 250-375 мкг 2-3 р./сут.	сальтос 7,2 мг 1-2 р./сут.,	беродуал 1-2 ингал. до 3-4 р./сут., или
	Системные стероиды: короткие курсы при	теопэк 150-200 мг 2 р./сут.	сальбутамол 2 мг внутрь
	обострении	Атровент 40 мкг 3 р./сут.	до 3 р./сут.
		Монотерапия или сочетание разных
		групп бронходилататоров
2. Легкая	Беклазон или бекотид (альдецин)	Серевент 25 мкг 2 р./сут.,
персистирующая	100-200 мкг 2-4 р./сут.,	сальметр 50-75 мкг 2 р./сут.,	Саламол, вентолин или сальбен,
астма	или ингакорт 250 мкг 1-3 р./сут., или бенакорт	сальтос 7,2 мг 1 р. вечером	или беротек 100-200 мкг, или
	200 мкг 1-3 р./сут., или	при ночных симптомах,	беродуал 1-2 ингал. до 3-4 р./сут., или
	фликсотид 125-250 мкг 1-2 р/сут.	теопэк 150-200 мг 2 р./сут.	сальбутамол 2 мг внутрь
	Негормональные ингал. препараты выбора:	Атровент 20 мкг 3 р./сут.	до 3 р./сут.
	кромоген 5-10 мг 4 р./сут. или	Монотерапия или сочетание
	интал (пор.) 20 мг 4р./сут., или	разных групп бронходилататоров
	тайлед 4 мг 2р./сут., или
	интал плюс (дитэк) 2 ингал. 4 р./сут.
	Системные стероиды: короткие курсы при
	обострении
1.Интермит-	Длительная базисная терапия не показана.
тирующая астма	Перед воздействием триггера (аллерген,		Саламол, вентолин или сальбен,
	физическая нагрузка и др.) —		или беротек, или беродуал, или
	кромоген 5 мг или тайлед 4 мг, или		сальбутамол, таб.-
	интал плюс (дитэк) 1-2 ингал.		ситуационно при наличии симптомов
	Системные стероиды: короткие курсы при		БА или профилактически
	обострении

Таблица 9 АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИСТУПОВ АСТМЫ
Начальная терапия
Ингаляционные (2-агонисты короткого действия — 2 дозы через спейсер через 20 минут в течение 1 часа или небулайзер-терапия — 1-2 мл раствора стери-неб саламола или беродуала. Повторять через каждый час в течение трех часов, затем 3-4 раза в сутки в зависимости от степени тяжести приступа и ответа на начальную терапию.
Больные, у которых имеется угроза смерти от астмы, должны связаться с врачом незамедлительно после приема начальной дозы препарата.
Ответ на начальную терапию

хороший	НЕПОЛНЫЙ	ПЛОХОЙ
Симптоматика	Выраженность	Симптомы не
улучшилась после	симптомов	проходят или
приема р.-агонистов и	уменьшилась,	состояние
ответ сохраняется	но эффект	ухудшается,
в течение 4 ч; ПСВ	от приема	несмотря на лечение
>80% от нормальных	р^-агонистов	р^-агонистами:
или лучших значений	сохраняется менее 3	ПСВ <60% от
	ч. ПСВ 60-80%	нормальных или
	от должных или	лучших значений
	лучших значений
Можно продолжить	Добавьте	Добавьте
прием р,-агонистов	пероральные	пероральные
каждые 4-5 ч	кортикостероиды.	кортикостероиды.
в течение 1—2 дней	Продолжите прием	Немедленно
	р,-агон истов.	повторите прием
	Повторяйте через	р.-агонистов.
	каждый час, в т.ч.	Повторяйте через
	небулайзер-терапию	каждый час, в т.ч.
		небулайзер-терапию
Проконсультируйтесь с	Незамедлительно	Немедленно
врачом для получения	проконсультируй-	обратитесь
дальнейших	тесь с врачом	в отделение
инструкций	для получения	неотложной терапии
	инструкций	или вызовите скорую
		помощь

Примечание, данную схему необходимо использовать для составления индивидуальных планов самоведения больных БА.



Рис.9 Блок-схема метода оптимизации антиастматической терапии.

Комментарии:

Вы не можете оставлять комментарии. Пожалуйста, зарегистрируйтесь.