История болезни: Бронхиальная астма, смешанная форма, легкая персистирующая степень тяжести. ДН0. Сенсибилизация к бытовым и эпидермическим аллергенам скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Аллергология >> Бронхиальная астма, смешанная форма, легкая персистирующая степень тяжести. ДН0. Сенсибилизация к бытовым и эпидермическим аллергенам

История болезни: Бронхиальная астма, смешанная форма, легкая персистирующая степень тяжести. ДН0. Сенсибилизация к бытовым и эпидермическим аллергенам

Диагноз клинический:
а) основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, легкая персистирующая степень тяжести. ДН0. Сенсибилизация к бытовым и эпидермическим аллергенам.
б) осложнение основного-
в) сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

Дата добавления на сайт: 14 июня 2024

Скачать работу 'Бронхиальная астма, смешанная форма, легкая персистирующая степень тяжести. ДН0. Сенсибилизация к бытовым и эпидермическим аллергенам':

Паспортная часть.
Фамилия, Имя, Отчество: _________
Возраст: 29.08.1959 (55 лет)
Адрес: _______________
Место работы: пенсионерка
Кем направлена больная: Глубокская ЦРБ
Доставлена в стационар: в плановом порядке
Диагноз направившего учреждения: Бронхиальная астма, смешанная форма, средняя степень тяжести. Сенсибилизация к бытовым аллергенам.
Диагноз при поступлении в стационар: Бронхиальная астма
Диагноз клинический
а) основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, легкая персистирующая степень тяжести. ДН0. Сенсибилизация к бытовым и эпидермическим аллергенам.
б) осложнение основного-
в) сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.
ЖАЛОБЫ
При поступлении предъявляла жалобы на периодически возникающие (2-3 раза в неделю) приступы удушья при вдыхании резких запахов в запыленном помещении; чихание, кашель, резь в глазах при контакте с пылью.
Во время курации жалоб не предъявляет.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов пациентки, болеет бронхиальной астмой с 2007 года, когда впервые ощутила приступы удушья, кашель, заложенность носа, резь в глазах. Данные симптомы возникали в ночное время. Были проведены лабораторно-диагностические методы исследования (в том числе кожные пробы), где выявлена сенсибилизация к бытовым аллергенам (домашней пыли, перо подушки); выставлен диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, средняя степень тяжести, сенсибилизация к бытовым аллергенам.
Пациентка проходит курс СИТ в ВОКБ аллергологическом отделении 1 раз в 2-3 года. Принимает ингаляционно Сальбутамол по необходимости (2-3 раза в неделю).
Данная госпитализация связана с плановой аллерговакцинацией.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Дошкольный и школьный период: Родилась в 1959 году в д. Счанули здоровым, доношенным ребенком, в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом, физическом и половом развитии от сверстников не отставала.
Бытовые условия: Жилищные условия удовлетворительные.
Питание: регулярное, сбалансированное, без особенностей.
Вредные привычки: не курит, наркотики и алкоголь не употребляет.
Перенесенные заболевания и травмы: Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Страдает артериальной гипертензией. Венерические заболевания отрицает, туберкулёзом, гепатитом не болела. Переливаний крови не отмечает.
Аллергоанамнез:
1. Наследственная предрасположенность: у отца поллиноз и аллергия на сено.
2. Перенесённые ранее АЗ: Затруднение дыхания в виде удушья, кашель, чихание при контакте с пылью, шерстью.
3. Влияние окружающей среды на течение заболевания:
а) холодная, сырая погода не влияет на течение заболевания
б) не отмечает обострений приступов по сезонам.
в) местонахождение – приступы затруднённого дыхания, чихание, кашель при нахождении в пыльных помещениях и при контакте с домашними животными.
г) время суток особо не влияют.
4. Влияние бытовых факторов:
а) жилища – приступы затруднённого дыхания, чихание, кашель при нахождении в старых, запыленных помещениях, при контакте с домашними животными, постелью, перьевыми подушками, старыми и пыльными книгами.
б) косметические средства не оказывают влияния на течение заболевания
5. Отмечает аллергию на лекарственные вещества в виде сыпи при приёме пенициллина.
8. Отмечает улучшение состояния от применявшейся терапии (Сальбутамол, СИТ).
9. Улучшение возможно при элиминации аллергенов: во время отдыха, на даче.
Выводы: анамнез отягощён и есть связь заболевания с аллергенами (пыль, шерсть, пенициллин).
Объективное исследование
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное. Питаниеудовлетворительное. Цвет кожных покрововбледно-розовый. Лимфатические узлы не увеличены, эластичные,умеренно подвижны, не спаянны с окружающими тканями и между собой, безболезненны. Костно-мышечная система: без особенностей.
Органы дыхания: При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое
Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту. Одышки нет.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.
Нижние границы легких: справа слева
парастернальная линия 5 ребро -
срединно-ключичная линия 6 межреберье-
переднеподмышечная линия 7 межреберье-
среднеподмышечная линия 8 межреберье8 межреберьезаднеподмышечная линия 9 межреберье9 межреберьелопаточная линия 10 межреберье10 межреберьепозвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка
При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук.
Аускультативная картина: дыхание проводится с обеих сторон – везикулярное. Хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют.
Органы кровообращения: пульс 70 ударов в минуту, одинаковый с обеих сторон, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление
Классическое положение пациента Правая рука Левая рука
Систолическое АД, мм рт.ст. 120 120
Диастолическое АД, мм рт.ст. 75 75
Положение пациента «стоя» Систолическое АД, мм рт.ст. 120 120
Диастолическое АД, мм рт.ст. 75 75
Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются.
Органы пищеварения: язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Доступен глубокой пальпации во всех отделах.Перистальтика кишечника выслушивается обычная. Перитонеальные симптомы не вызываются.
Границы печени:
Топографические линии Верхняя граница Нижняя граница размер
Правая передняя подмышечная Н.край 7 ребра Н.край 10 ребра 11 см
Правая срединно-ключичная Н край 6 ребра Край реберной дуги 10 см
Правая окологрудинная линия В.край 6 ребра 1,5 см ниже реберной дуги 9,5 см
Передняя окологрудинная - На границе верхнейи средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком -
Левая окологрудинная - Н.край реберной дуги -
Размеры печени по Курлову:
- по linea medioclavicularis dextra - 9см
- по linea mediana anterior - 8 см
- по левой реберной дуге -7 см.
При пальпации край печени гладкий, плотно-эластичный, безболезненный.
Перкуссия селезенки:
поперечник (по среднеподмышечной линии) 6 см
длинник (по X ребру) 8 см.
Селезенка не пальпируется.
Желчный пузырь не пальпируется.
Стул регулярный без патологических примесей.
Органы мочеполовой системы: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Сон нормальный. Доступна продуктивному контакту, адекватена, ориентирован в месте, пространстве и времени.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови от 12.02.15 г.
Hb -124 г/л ( Норма - 120-140 г/л)
Эритроциты – 3,9х1012 /л ( Норма - 3,9-4,7х1012/л)
Цветной показатель – 0,98 (Норма - 0,85-1,05)
Лейкоциты – 6,1х 109/л (Норма - 4,0-9,0х109/л)
Палочки – 1% (Норма - 1-6%)
Сегменты - 53% (Норма - 47-72%)
Эозинофилы – 2% (Норма - 0,5-5%)
Лимфоциты - 36% (Норма - 19-37%)
Моноциты – % (Норма - 3-11%)
СОЭ – 7 мм/ч ( Норма - 2-15 мм/ч)
Заключение: все показатели в пределах нормы
2. Общий анализ мочи от 12.02.15 г.
Цвет - соломенно-желтый ( Норма- соломенно-желтый)
Прозрачность – полная ( Норма – полная)
Реакция – кислая ( Норма – кислая, нейтральная, слабощелочная)
Удельный вес – 1017 ( Норма 1008-1026)
Белок – нет ( Норма - нет или следы)
Сахар – нет (Норма – нет)
Плоский эпителий - 1-2 в поле зрения (Норма до 5 в поле зрения)
Лейкоциты – 2- 3 в поле зрения (Норма до 5 в поле зрения)
Заключение: в пределах нормы
3. Биохимический анализ крови от 12.02.15 г.
Общий белок - 70 г/л ( Норма - 65-83 г/л)
Глюкоза - 5,5 ммоль/л ( Норма - 3,5-6,1 ммоль/л)
Мочевина – 5,5 ммоль/л ( Норма – 4,2-8,3 ммоль/л)
Креатинин - 0,059 ммоль/л (Норма – 0,044-0,12 ммоль/л)
Общий холестерин – 5,1 ммоль/л ( Норма – 3,9 -5,2 ммоль/л)
Билирубин общий - 9,7 мкмоль/л ( Норма – 8,5-20,5 мкмоль/л)
Билирубин прямой - 2,2 мкмоль/л ( Норма – 2,1-5,1 мкмоль/л)
АлАТ –49 Е/л ( Норма- 8-56 Е/л)
АсАТ –27 Е/л ( Норма – 5-40 Е/л)
Заключение: в пределах нормы
4. ЭКГ от 13.02.15.
Ритм синусовый. ЧСС = 75 в минуту. Вертикальная ЭОС.
7.Рентгенография грудной клетки от 13.2.15.
Заключение: в пределах возрастных особенностей.
8. СПГ с беротеком от 13.02.15
Заключение: До пробы нарушение вентиляции легких не выявлено. После пробы (увеличение ОФВ1 на 12%)- относительное нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов.
Специфические аллергологические пробы от 13.02.15
Внутрикожные пробы на бытовые аллергены
Пыль домашняя
С213++
С327++
Клещ++
Пыль библиотечная+++
Перо подушек+
П. лошади +
В. Человека+
Шерсть собаки+
Ш. кошки++
Ш. овцы++
Ш. м. Свинки+
Ш. кролика+
Контроль-
Гистамин ++/-
Заключение: выявлена умеренная чувствительность к домашней пыли С213, С327, шерсти кошки, клещу; слабая чувствительность к перу подушки, п. лошади, в. Человека, шерсти собаки, морской свинки; высокая чувствительность к пыли библиотечной. Что позволяет судить о наличии сенсибилизации к эпидермальным и бытовым аллергенам.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании жалоб (на периодически возникающие приступы удушья (2-3 р/нед) при вдыхании резких запахов в запыленном помещении; чихание, кашель, резь в глазах при контакте с пылью); анамнеза заболевания (болеет бронхиальной астмой с 2007 года, проходит курс СИТ в ВОКБ аллергологическом отделении 1 раз в 2-3 года. В межприступный период принимает ингаляционно сальбутамол 2 раза по надобности); анамнеза жизни (аллергологический и наследственный анамнез отягощен). На основании лабораторно-инструментальных методов исследования (СПГ с беротеком: после пробы – относительное нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов). Специфических аллергологических проб: выявлена сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам.
Позволяет выставить клинический диагноз
Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, легкая персистирующая степень тяжести. ДН0. Сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам.
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение
элиминационный (гипоаллергенный) режим;
Специфическая аллерговакцинация
Медикаментозное лечение
купирование обострений БА;
профилактика обострений астмы (базисная поддерживающая терапия)
Специфическая иммунотерапия (снижение специфической чувствительности больного к конкретному причинному аллергену. Сущность этого метода лечения состоит во введении в организм пациента возрастающих доз водно-солевого экстракта аллергена, вызывающего повышенную чувствительность и ответственного за клинические проявления заболевания. Механизм действия СИТ связан с увеличением концентрации IgG4, IgG1 (блокирующих антител) и подавлением синтеза IgE. Происходит фенотипическая коррекция иммунного ответа на конкретный антиген: переключение Т-хелперов-2-ответа на Т-хелперы-1-ответ, т.е. Т-лимфоциты программируют иммунную систему на прекращение продукции IgE, и аллергическая реакция не возникает. Показана т.к. имеется четкое подтверждение атопического IgE-зависимого механизма сенсибилизации к аллергену (по лабораторного обследования и провокационных тестов) и из-за невозможность прекращения контакта больного с аллергеном). Поддерживающая терапия:
Кромоны (кромогликат натрия)
Механизм действия стабилизаторов мембран тучных клеток обусловлен торможением высвобождения из клеток-мишеней, особенно из тучных клеток, медиаторов аллергии – гистамина и других биологически активных веществ. Высвобождение этих веществ из гранул тучных клеток происходит при взаимодействии на поверхности клетки антигена с антителом. Кромоны опосредованно тормозят поступление в клетку необходимых для дегрануляции ионов Ca2+, блокируя проводимость мембранных каналов для ионов Cl-, а также ингибирует фосфодиэстеразу и процесс окислительного фосфорилирования.
Торможение функции клеток-мишеней аллергии делает возможным применение данных ЛС для предупреждения приступов БА, индуцируемых аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом. При их регулярном применении наблюдается снижение частоты и тяжести обострений БА, уменьшение потребности в бронхоспазмолитических ЛС, предупреждение появления симптомов заболевания, вызванных физической нагрузкой.
Кромогликат натрия предотвращает развитие ранней и поздней фазы аллерген-индуцируемой бронхообструкции, уменьшает бронхиальную гиперреактивность, предупреждает бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, холодным воздухом и ингаляцией аллергена. Кромогликат натрия действует на рецепторный аппарат бронхов, повышает чувствительность и концентрацию β-адренорецепторов. ЛС блокирует рефлекторную бронхоконстрикцию ингибированием активности C-волокон чувствительных окончаний блуждающего нерва в бронхах, что приводит к высвобождению субстанции P и других нейрокининов. Последние являются медиаторами нейрогенного воспаления и вызывают бронхоконстрикцию. Профилактическое использование кромогликата натрия угнетает рефлекторный бронхоспазм, вызванный стимуляцией чувствительных C-волокон.
Кромоглициевая кислота используется в дозе 2-10 мг 4 раза в сутки ингаляционно через небулайзер.
3)С целью купирования приступов бронхиальной астмы
Сальбутамол (β2-агонисты короткого действия; механизм действия основан на стимуляции в2-рецепторов, что приводит к активации аденилатциклазыи повышению уровня цАМФ в гладких мышцах бронхов, это способствует расслаблению гладких мышц, а значит и расширению бронхов; кроме того они препятствуют в небольшой степени освобождению медиаторов воспаления из тучных клеток). Ингаляционно 2 дозы препарата с целью купирования приступа астмы.
Симптоматическая:
Эналаприл - Ингибитор АПФ - гипотензивный препарат, механизм действия связан с уменьшением образования из ангиотензина I ангиотензина II, снижение концентрации которого ведет к прямому уменьшению секреции альдостерона. При этом понижается ОПСС, систолическое и диастолическое АД, пост- и преднагрузка на миокард. Расширяет артерии в большей степени, чем вены, при этом рефлекторного повышения ЧСС не отмечается. Уменьшает деградацию брадикинина, увеличивает синтез Pg. Гипотензивный эффект более выражен при высокой концентрации ренина в плазме, чем при нормальной или сниженной. Снижение АД в терапевтических пределах не оказывает влияния на мозговое кровообращение, кровоток в сосудах мозга поддерживается на достаточном уровне и на фоне сниженного АД. Усиливает коронарный и почечный кровоток. При длительном применении уменьшается гипертрофия ЛЖ миокарда и миофибрила стенок артерий резистивного типа, предотвращает прогрессирование ХСН и замедляет развитие дилатации ЛЖ. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Снижает агрегацию тромбоцитов. Удлиняет продолжительность жизни у больных ХСН, замедляет прогрессирование дисфункции ЛЖ у больных, перенесших инфаркт миокарда, без клинических проявлений СН. Обладает некоторым диуретическим эффектом. Уменьшает внутриклубочковую гипертензию, замедляя развитие гломерулосклероза и риск возникновения ХПН.
Rp: Tab.Enaprili 10 мг
D.t.d. N 10
S: По 1 таблетке 2 раз в день.
Рекомендации
Элиминационный (гипоаллергенный) режим:
Избегать пищевые продукты и лекарственные вещества, вызывающие у пациента аллергию(антибиотики пенициллинового ряда)
Использование моющих пылесосов с фильтром для мельчайших частиц или пылесосов с бумажным фильтром, ежедневное проведение влажной уборки.
При низкой влажности (5-20%) рекомендуется использовать увлажнители воздуха. Относительная влажность воздуха должна быть 30-50%.
Использование очистителей воздуха для удаления воздушных аллергенов и поллютантов, желательно с двумя или тремя типами фильтров.
Использование подушки и одеяла из специального синтетического материала, позволяющего стирать их при высокой температуре (600С и выше) не реже 1 раза в 3 месяца.
Применение противоаллергенных чехлов для матрасов, одеял и подушек с застежкой «молния» (стирка не реже 1 раза в 6-12 месяцев). Следует использовать хлопчатобумажные простыни или простыни из дакрона, проветривать и просушивать белье на солнце, выносить на мороз.
Следует убрать ковры, ковровое покрытие, мягкую мебель, игрушки, декоративные подушки и т.д. Возможно использование синтетических, легко моющихся ковров. Мебель может быть деревянной, металлической с пластиковым, виниловым или кожаным покрытием. На окнах должны быть жалюзи или легко стирающиеся хлопчатобумажные шторы.
Применение химических средств (акарицидов), уничтожающих клещей.
Хранение одежды в закрытом шкафу, желательно в чемоданах, чтобы вещи не запылились.
При наличии грибка на стенах помещения следует принять меры к улучшению условий проживания (обработать противогрибковыми препаратами стены, осушить подвал и т.д.).
Рекомендуется санировать пораженные грибковой инфекцией ногти, кожу и слизистые оболочки.
При сенсибилизации к грибковым аллергенам необходимо исключить из питания следующие продукты: сыр, кефир, йогурт, виноград, сухофрукты, квашеную капусту, соленые огурцы и помидоры, изделия из дрожжевого теста, квас, пиво, сухое вино, шампанское. Все фрукты очищать от кожицы.
Не рекомендовано проводить уборку в квартире самим пациентам. Входить в комнату желательно не раньше, чем через 2 часа после завершения уборки. Если контакт с аллергеном неизбежен, следует надеть маску на время уборки.
Не рекомендуется держать в доме животных.
В комнате не должно быть мягкой мебели, массивных штор, открытых книжных полок и книг и др. предметов, накапливающих пыль.
Не следует разводить домашние цветы, поскольку на них обитают грибы, собирается пыль.
Не следует держать аквариумы, если для кормления рыб будет использоваться сухой корм, являющийся сильнейшим аллергеном.
Не следует пользоваться освежителями воздуха, нафталином и аэрозольными инсектицидами.
В доме больного нельзя курить.
Не рекомендуется находиться в сырых, плохо проветриваемых помещениях с плесенью на стенах, сырым подвалом, теплицах, контактировать с прелым скошенным сеном, находиться в лесу с опавшей влажной листвой, работать с землей на даче.
Не принимать антибиотики пенициллинового ряда.
Не рекомендуется проводить отдых в районах с субтропическим климатом.
СИТ - ревакцинация специфическим аллергеном 1 раз в 3 недели в течение года (в/кожно 0,3мл*10)
Сальбутамол (2 вдоха ингаляционно) по необходимости с целью купирования БА
Базисный ингалятор - Кромоглициевая кислота 2-10 мг 4 раза в сутки ингаляционно через небулайзер

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Бронхиальная астма, смешанная форма, легкая персистирующая степень тяжести. ДН0. Сенсибилизация к бытовым и эпидермическим аллергенам

Скачать работу 'Бронхиальная астма, смешанная форма, легкая персистирующая степень тяжести. ДН0. Сенсибилизация к бытовым и эпидермическим аллергенам':

Похожие материалы: