Реферат: Анестезия у пациентов с «полным желудком»

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. «ПОЛНЫЙ ЖЕЛУДОК» КАК ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ ФАКТОР ПЛАНИРОВАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ
1.1 Проблема полного желудка в экстренной анестезиологии
1.2 Следствия полного желудка как механизм возникновения аспирационных осложнений при анестезии
Глава 2. АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С «ПОЛНЫМ ЖЕЛУДКОМ»
2.1 Анестезиологический подход к больному с полным желудком
2.2 Выбор оптимального способа анестезии
2.3 Техника быстрой последовательной интубации
2.4 Трудности при выполнении методики
2.5 Ожидаемая трудная интубация
Глава 3. АСПИРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
3.1 Аспирационный синдром
3.2 Профилактика аспирации
3.3 Диагностика аспирации
3.4 Мероприятия при аспирации
3.5 Эффективность медикаментозных средств, применяемых для профилактики регургитации и аспирации
Глава 4. АНЕСТЕЗИЯ У ПАЦИЕНТОВ С «ПОЛНЫМ ЖЕЛУДКОМ» ВЗРОСЛОГО И ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ АСПИРАЦИОННОГО СИНДРОМА
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Дата добавления на сайт: 24 мая 2024


Скачать работу 'Анестезия у пациентов с «полным желудком»':


СОДЕРЖАНИЕ
TOC \o "1-3" ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. «ПОЛНЫЙ ЖЕЛУДОК» КАК ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ ФАКТОР ПЛАНИРОВАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ
1.1 Проблема полного желудка в экстренной анестезиологии
1.2 Следствия полного желудка как механизм возникновения аспирационных осложнений при анестезии
Глава 2. АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С «ПОЛНЫМ ЖЕЛУДКОМ»
2.1 Анестезиологический подход к больному с полным желудком
2.2 Выбор оптимального способа анестезии
2.3 Техника быстрой последовательной интубации
2.4 Трудности при выполнении методики
2.5 Ожидаемая трудная интубация
Глава 3. АСПИРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
3.1 Аспирационный синдром
3.2 Профилактика аспирации
3.3 Диагностика аспирации
3.4 Мероприятия при аспирации
3.5 Эффективность медикаментозных средств, применяемых для профилактики регургитации и аспирации
Глава 4. АНЕСТЕЗИЯ У ПАЦИЕНТОВ С «ПОЛНЫМ ЖЕЛУДКОМ» ВЗРОСЛОГО И ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ АСПИРАЦИОННОГО СИНДРОМА
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ PAGEREF _Toc277255085 \h


ВВЕДЕНИЕБезопасность анестезиологического пособия одна из главных забот анестезиолога. Аспирационный синдром (АС) во время вводного наркоза достаточно частое осложнение. Он развивается в результате аспирации желудочного содержимого при проведении общей анестезии у больных с «полным желудком». Среди причин анестезиологической летальности аспирация желудочного содержимого составляет 14%. По данным МЗ РФ за 2001 год каждый двадцатый случай материнской смертности был обусловлен осложнениями общей анестезии. Её основной причиной становится невозможность интубации трахеи с последующей гипоксемией либо аспирация желудочного содержимого с развитием синдрома Мендельсона. Проблема профилактики аспирационного синдрома является весьма актуальной. Вопрос о клинической эффективности различных методов профилактики в комплексной подготовке больных к проведению общей анестезии в неотложной хирургии находится в стадии клинического изучения. Обращает внимание малое количество отечественных исследований по рассматриваемой проблеме. Несмотря на модернизацию технологий интенсивной терапии, летальность при тяжелых формах АС остается высокой, и проблема профилактики синдрома не теряет своей актуальности.
Цель исследования.
Исследовать тактику профилактики и лечения регургитации и аспирации при проведении анестезии у больных с «полным желудком».
Задачи исследования:
1. Изучить особенности пациентов с «полным желудком» в анестезиологии.
2. Исследовать анестезиологический подход к больному с «полным желудком».
3. Охарактеризовать профилактику и лечение аспирационного синдрома.
4. Проанализировать особенности анестезии у пациентов с угрозой аспирационного синдрома во взрослом и детском периодах.

ГЛАВА 1. «ПОЛНЫЙ ЖЕЛУДОК» КАК ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ ФАКТОР ПЛАНИРОВАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ1.1 Проблема полного желудка в экстренной анестезиологииСложности проведения обезболивания у пациентов, оперируемых по экстренным показаниям, связаны с целым рядом причин.
Во-первых, время контакта анестезиолога с больным до операции и возможность проведения дополнительных исследований бывают ограничены, очень часто возникает необходимость одновременного проведения диагностических и лечебных мероприятий, иногда носящих реанимационный характер.
Во-вторых, острый характер течения патологического процесса снижает возможности адаптации организма, что быстро приводит к системным расстройствам, которые начинают играть доминирующую роль в определении тяжести состояния пациента. Наконец, постоянно висящий над анестезиологом «дамоклов меч» — это проблема полного желудка, которая редко встречается при проведении плановых операций.
Первый контакт анестезиолога с больным, которому предполагается экстренное оперативное вмешательство, происходит в сложных ситуациях уже в операционном блоке, куда поступают пациенты в самом тяжелом состоянии, у которых планируемое оперативное вмешательство является звеном в цепи реанимационных мероприятий. Более благоприятна ситуация, когда анестезиолог знакомится с пациентом в отделении реанимации и интенсивной терапии, где пострадавшим и заболевшим проводится интенсивная предоперационная подготовка. В случаях хорошего контакта между службами анестезиологии и интенсивной терапии врач-анестезиолог может получить исчерпывающую информацию о пациенте и внести необходимые коррективы в предоперационную подготовку. Меньшая часть больных проходят подготовку к операции в профильных хирургических отделениях. Как правило, это наиболее легкий контингент, хотя в экстренной анестезиологии не существует таких ситуаций, когда бы жизнь больного и репутация анестезиолога не подвергались серьезному риску.
Проблема полного желудка является чрезвычайно важной и опасной в экстренной анестезиологии. Существуют разнообразные способы профилактики рвоты, регургитации и аспирации желудочного содержимого во время введения больных в анестезию. Необходимо помнить, что лучший способ — это предварительное опорожнение желудка, которое, к сожалению, не всегда возможно, но к данной цели надо максимально стремиться.
Предположить наличие синдрома полного желудка можно:
при приеме пищи или жидкости менее чем за 6 ч до операции;
у беременных в последний триместр беременности;
у рожениц непосредственно после родов;
после недавней травмы;
при развитии острого живота (включая аппендицит);
при рефлюкс-эзофагите и/или ожоге пищевода;
при нарушении функции ЦНС;
при нарушении проходимости ЖКТ (пептические язвы, стеноз привратника, желудочно-кишечные кровотечения);
при нарушении эвакуаторной функции желудка, связанной с применением лекарственных препаратов (в т.ч. наркотических анальгетиков);
при кардиоспазме 3—4 степени;
при нарушении глотательного рефлекса;
при дивертикуле пищевода или глотки;
при сахарном диабете (декомпенсация).
Обеспечение безопасности больных, находящихся в состоянии анестезии, — одна из основных обязанностей анестезиолога. Современная экстренная анестезиологическая служба должна иметь в своем арсенале самые различные системы мониторного наблюдения за наиболее важными функциями организма пациентов. Анестезиолог обязан разбираться в многообразии существующих систем и уметь выбрать необходимую, ориентируясь на принципы эффективности и экономичности. В настоящее время наиболее распространен так называемый «Гарвардский стандарт», включающий контроль за электрокардиограммой, температурой тела, непрямое измерение артериального давления, пульсоксиметрию, капнометрию.
После завершения экстренных операций чрезвычайно важно еще на операционном столе добиться достаточной стабилизации состояния больных и не торопиться с их транспортировкой в послеоперационное отделение. Вопрос о ранней экстубации или проведении продленной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде лучше решать индивидуально, учитывая, что продленная вентиляция легких показана тяжелобольным после сложных и травматичных оперативных вмешательств.
Таким образом, одной из основных опасностей для больных, не подготовленных к операции, является наличие полного желудка.
1.2 Следствия полного желудка как механизм возникновения аспирационных осложнений при анестезииТяжелые осложнения могут появиться при возникновении рвоты или регургитации желудочного содержимого.
История свидетельствует, что еще Jаmеs Simрsоn (1848) составил первое документированное упоминание об аспирационной летальности: аспирация бренди, назначенного для «оживления» 15-летней девочки.
Сurtis Mеndеlsоn (1945) оставил подробное описание 66 случаев аспирации в акушерской практике.
Hоlsеn (1897) указывал, что появления трахеальных хрипов – результата аспирации содержимого ротовой полости во время анестезии – можно избежать с помощью «правильной техники».
Lеmоn W.S. (1926) указал, что большинство легочных инфекций после анестезии связаны с аспирацией содержимого ротовой полости:
— Опыты на собаках с применением красителя;
— Положение Trеndеlеnburg исключало затекание метки в трахею.
Арfеlbасh С.W., Сhristiаnsоn О.О. (1937) и Арfеlbасh С.W., Irоns Е.Е. (1940) вели дебаты о морфологической картине «аспирационной пневмонии».
Сhаsе H.F. (1948) были организованы опыты на животных:
- Двукратное замедление опорожнения желудка в результате введения «обычной» предоперационной дозы наркотического анальгетика в комбинации с алкалоидами красавки.
Аспирация - попадание содержимого желудка в дыхательные пути в результате регургитации. Регургитация - перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому. Обычно под регургитацией понимают заброс содержимого желудка или пищевода в полость рта без тошноты и без сокращения диафрагмы. Необходимо различать рвоту и регургитацию, то есть изгнание пищевых масс в отсутствие тошноты и без сокращения диафрагмы. Регургитация опасна попаданием содержимого желудка или пищевода в дыхательные пути, что вызывает приступ кашля или удушье, нарушающие сон больного, и может повлечь за собой аспирационную пневмонию.
Почему происходит регургитация? B норме специальный сфинктер между пищеводом и желудком (желудочно-пищеводный сфинктер, который может также называться кардия) действует как жом, предотвращающий возврат содержимого в пищевод после того, как оно попало в желудок. После утраты сознания этот сфинктер действует менее эффективно и, если внутрижелудочное давление выше, чем давление закрытия сфинктера, то происходит регургитация. Таким образом, регургитация отличается от рвоты. Рвота - это активный процесс, который включает в себя сокращение мышц живота, а регургитация - это пассивный процесс, включающий лишь гладкую мускулатуру.
Среди причин, способствующих регургитации - наличие полного желудка:
у больных, принимающих пищу в пределах 2-6 часов до операции;
у беременных женщин, особенно в 3-м триместре беременности;
у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости;
у больных с острой почечной недостаточностью;
у пострадавших с черепно-мозговой и скелетной травмой;
у больных, находящихся в коматозном состоянии;
Развитие аспирации чаще всего возможно при экстренных операциях, если с момента последнего принятия пищи пациентом прошло мало времени и не произошло полного опорожнения желудка. У детей аспирация может возникнуть во время аппаратно-масочного наркоза при пассивном затекании содержимого желудка в ротовую полость. Это осложнение грозит развитием тяжелого двухстороннего воспаления легких, осложненного ожогом дыхательных путей кислым содержимым желудка.
Аспирация пищевыми массами может привести к летальному исходу разными способами:
1. Обструкция дыхательных путей твердыми пищевыми массами с развитием асфиксии.
2. Развитие аспирационного гиперергического пневмонита, который называют синдромом Мендельсона. Пневмонит развивается при попадании желудочного содержимого с рН ниже 2,5 и объемом более 25 мл в трахею и бронхи.
3. Развитие тяжелых аспирационных пневмоний при попадании инфицированного желудочного и кишечного содержимого в легкие, даже при рН содержимого больше 2,5.

ГЛАВА 2. АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С «ПОЛНЫМ ЖЕЛУДКОМ»При утрате сознания (во время индукции в анестезию) больной с полным желудком может регургитировать желудочное содержимое через пищевод, которое затем может аспирироваться в легкие, вызывая тяжелый пульмонит (воспаление легких), обычно обозначаемый как "аспирационный пульмонит". Он приобретает особенно тяжелое течение и может быть фатальным, если желудочное содержимое имеет высокую кислотность (рH < 2,5), а объем аспирационноrо содержимого достигает 30 мл. При аспирации твердых частиц пищи может произойти полная обструкция дыхательных путей, т.е. механическая асфиксия.
Обычно при подготовке к операции больные не принимают жидкость за 2 часа и пищу за 6 часов до анестезии. Это необходимо для уменьшения остаточного количества пищи в желудке. Однако, этот период голодания не всегда гарантирует опорожнение желудка. Травматологические больные, больные с внутрибрюшной патологией, больные, получавшие опиоиды, а также роженицы не могут полностью опорожнить свой желудок, и поэтому к ним надо всегда относиться как к больным с полным желудком. Риск регургитации выше, если внутрижелудочное давление повышено, наличием пищи или жидкости в желудке, при литотомическом положении (ноги вверх, в положении на спине), ожирении или при наличии внутрибрюшных образований (беременность свыше 24 недель или опухоль яичников). Беременность увеличивает риск регургитации, т.к. гормональные сдвиги тормозят активность желудочно-пищеводного сфинктера. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также значительно снижает эффективность функции кардии. У больных с этой патологией обычно имеется изжога или несварение желудка в положении лежа.

2.1 Анестезиологический подход к больному с полным желудкомПрежде всего следует определить степень риска регурrитации. Любой больной, попадающий в категории, указанные выше (п. 1.1.), должен рассматриваться как больной с "полным желудком", Если операция может быть отсрочена, чтобы выждать время для опорожнения желудка, то это необходимо сделать. Однако жизнь больного нельзя подвергать риску, откладывая неотложные вмешательства.
Если есть возможность, необходимо снизить объем, давление и кислотность желудочного содержимого. Больным с желудком, полным жидкости, как например, при кишечной непроходимости или с алкогольным опьянением, необходимо ввести толстый желудочный зонд до индукции в общую анестезию. Часто у больных может возникать рвота при попытках зондирования. Нужно помнить, что даже после зондирования желудок опорожняется не полностью, т.к. желудочный зонд не достаточно эффективен для удаления жидкости и бесполезен для удаления твердых частиц.
Определенные группы плановых больных, например, беременные женщины в 3 триместре беременности, имеют риск аспирации несмотря на адекватное голодание, Этой группе больных лучше всего снизить кислотность и объем желудочного содержимого с помощью ранитидина или циметидина, вводимого за 1-2 часа до операции. K сожалению, это не применимо при неотложных вмешательствах, когда больному целесообразно дать реr оs 30 мл цитрата натрия непосредственно перед индукцией. При этом увеличивается рH желудочного содержимого и последствия в случае аспирации будут менее опасны. K сожалению, не все анестезиологи имеют доступ к этим препаратам, но большинство аптек могут готовить цитрат натрия.

2.2 Выбор оптимального способа анестезииИз-за риска, связанного с общей анестезией, необходимо оценить возможность выполнения операций с помощью одного из видов регионарной анестезии. При этом удается избежать депрессии сознания, а, следовательно, и угрозы регургитации. Однако, необходимо избегать глубокой седации в сочетании с регионарной анестезией. Некоторые анестезиологи верят, что кетамин защищает дыхательные пути и не подавляет рефлексы с гортани, однако это не так.
Если больному с полным желудком требуется общая анестезия, то дыхательные пути необходимо защитить с помощью эндотрахеальной трубки (ЭT) с манжетой. B возрасте до 10 лет используется ЭT без манжетки. Наиболее безопасная методика интубации трахеи обеспечивается в условиях быстрой последовательной индукции (краш-индукция) с использованием преоксигенации и надавливания на перстневидный хрящ (прием Селика).
Преоксигенация. B обычных условиях легкие содержат смесь кислорода, азота и углекислого газа, Объем газа в легких в конце выдоха называется функциональной остаточной емкостью легких (ФОЕЛ). Он содержит резерв кислорода, необходимый больному, когда он не дышит, Большинство этого объема составляет азот, который может быть замещен кислородом, что повысит кислородный резерв в организме. Методика замещения азота, содержащегося в ФОЕЛ, называется преоксигенацией или денитрогенизацией. B течении 3 минут дыхания 100% кислородом большинство азота замещается кислородом,
Давление на перстневидный хрящ (прием Селика), Перстневидный хрящ имеет форму кольца и располагается между первым кольцом трахеи и щитовидным хрящом. При давлении на перстневидный хрящ происходит сдавление пищевода, предупреждающее регургитацию желудочного содержимого в глотку. Это абсолютно надежная методика при условии, что давление осуществляется технически правильно. Давление должно быть достаточно сильным: если эквивалентное давление наносится на спинку носа, то это вызывает ощущение болезненности.
2.3 Техника быстрой последовательной интубацииМетодика включает в себя следующие манипуляции:
1. Приготовить аппаратуру и лекарственные препараты. Если есть возможность, необходимо иметь оснащение, перечисленное в таблице 1. До начала анестезии проверить всю аппаратуру, чтобы быть уверенным, что все необходимое будет находиться под рукой.
2. Рассмотреть вопрос о необходимости введения желудочного зонда на операционном столе,
3. Оценить вероятные трудности интубации трахеи. Если ожидаются трудности, то следует вновь оценить возможность регионарной анестезии или интубации в сознании.
4. Ввести внутривенную канюлю и показать технику давления на перстневидный хрящ своему ассистенту.
5. Провести преоксигенацию. Используя контур Mагила или другой контур, открыть кислород со скоростью 6-8 л/мин и наложить лицевую маску на больного. Следует убедиться, что между маской и лицом больного нет утечки. Попросите больного дышать кислородом в течение 3 минут. Нельзя давать больному сделать даже один вдох воздуха, иначе придется повторить преоксигенацию. Это объясняется объемом азота, содержащегося в одном вдохе воздуха.
6. Определить дозу препарата для индукции, необходимого боль ному (например, тиопентал натрия 5 мг/кг), и вводить его внутривенно, после чего немедленно ввести сукцинилхолин 1,5 мг/кг. После утраты сознания ассистент должен начать давление на перстневидный хрящ.
7. Следует удерживать лицевую маску, но не вентилировать больного вручную, т.к. кислород может проникнуть в желудок и увеличить внутрижелудочное давление. После развития эффекта сукцинилхолина проведите интубацию трахеи и раздуйте манжетку ЭT, а затем проверьте положение трубки, выслушивая легкие стетоскопом.
Примечание: Если интубация затягивается по любой причине или цвет кожи больного ухудшается, следует немедленно начать ручную вентиляцию, продолжая осуществлять давление на перстневидный хрящ,
8. Убедившись, что ЭT установлена правильно, фиксируйте ее, лишь после этого ассистент может закончить давление на перстневидный хрящ.
9. B конце операции поверните больного на бок и не извлекайте эндотрахеальную трубку, пока больной полностью не придет в сознание и будет способен контролировать проходимость своих дыхательных путей.
2.4 Трудности при выполнении методики1. Интубация оказалась неожиданно трудной. Прежде всего нужно убедиться, что давление на перстневидный хрящ не смещает гортань в сторону. Если это так, следует сместить гортань вместе с рукой Вашего помощника в...

Похожие материалы:

Реферат: Анестезия при патологии эндокринной системы

Реферат: Инфильтрационная анестезия. Новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому

Доклад: Анестезия при обработке ран

Реферат: Анестезия у больных с патологией легких

Нормативная документация: Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.05.2006 N 38 "Об утверждении Инструкции о порядке медицинского отбора пациентов на санаторно-курортное лечение"