Реферат: Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области

Особенности огнестрельных ранений челюстно-лицевой области определяются расположением в данной зоне начальных отделов пищеварительного канала, верхних дыхательных путей, органов чувств и речи.

Дата добавления на сайт: 18 июля 2024

Скачать работу 'Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области':

Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области
Особенности огнестрельных ранений челюстно-лицевой области определяются расположением в данной зоне начальных отделов пищеварительного канала, верхних дыхательных путей, органов чувств и речи. Так, одинаковые по своему характеру ранения верхней и нижней челюсти протекают отнюдь не равнозначно и имеют различный исход. Зависит это от структуры и свойств костной ткани: нижняя челюсть более мощная и вследствие этого поглощает большее количество кинетической энергии, по сравнению с верхней, разрушается она, как правило, с образованием крупных и мелких осколков, которые могут выступать в роли вторично ранящих снарядов.
Помимо этого, очень многое определяется направлением раневого канала и месторасположением входного отверстия. Слепое осколочное ранение нижней челюсти в большей степени угрожает летальным исходом по сравнению с аналогичным ранением верхней челюсти. Также следует иметь в виду, что внешняя картина огнестрельного поражения челюстно-лицевой области нередко не отображает истинное положение вещей в отношение тяжести полученного ранения и его исхода. К примеру, нередко сквозное ранение дна ротовой полости с небольшой по размерам раной на коже является смертельным. Или, напротив, обширное повреждение только лишь имитирует безнадежность ранения (особенно, если сопровождается потерей сознания).
Клинически в течение первых часов после ранения в челюстно-лицевую область в зоне раневого канала начинается активный воспалительный процесс, сопровождающийся некрозом тканей. Особенностью огнестрельных ран данной локализации является то, что они, будучи инфицированы, заживают быстрее, чем раны других локализаций. Отёки мягких тканей лица нарастают в ближайшие часы после ранения, а инфильтрация тканей и последующее гнойное воспаление развиваются на второй-третий день и продолжаются около двух недель, завершаясь в итоге очищением раны. Процесс гранулирования и рубцевания длится здесь до месяца (в зависимости от размера раны). При наличии в области повреждения костных осколков и/или инородных тел процесс выздоровления может затянуться.
Необходимо иметь в виду, что тяжесть огнестрельного повреждения челюстно-лицевой области и нарушения речи очень серьёзно сказываются на психо-эмоциональной сфере пострадавшего. Возникновение проблем с функцией жевания и глотания делает невозможным полноценное оральное питание больного, что предрасполагает к патологии обмена веществ. Повреждения языка, трахеи, гортани, тканей дна ротовой полости, а также переломы верхней или нижней челюсти угрожают развитием асфиксии.
Вследствие обильного кровоснабжения тканей лица, существует опасность значительной кровопотери. Довольно высока вероятность развития флебита и тромбофлебита с распространением патологического процесса в полость черепа либо средостение. Отсутствие герметизма ротовой полости, нарушение акта глотания, непрекращающееся истечение слюны через огнестрельную рану, невозможность утоления жажды привычным способом неуклонно ведут к обезвоживанию организма, в особенности в условиях жаркого климата, что существенно усугубляет течение раневого процесса.
Зачастую пострадавшие беспокойны, не могут членораздельно говорить и нуждаются в специальном уходе. В среднем 20% из них теряет сознание, причиной чего могут стать внутричерепная гематома, перелом основания черепа, сотрясение либо ушиб головного мозга. Таят в себе серьёзную опасность отстреленные зубы, которые нередко являются вторичными ранящими снарядами, приводя к развитию глубоких флегмон, а в случае аспирации - абсцесса легкого.
Клиника огнестрельных ранений лица
Клиническая картина чрезвычайно многообразна. При обследовании раненых необходимо установить следующее: вид ранящего оружия; число ранений (одиночное, множественное); характер ранения и направление раневого канала (слепое, сквозное.
касательное, травматическая ампутация); направление раневого канала (сегментарное, контурное, диаметральное); локализация и характер разрушения мягких тканей; локализация и характер разрушения костей; характер ранения (изолированное, сочетанное, многообластное); проникающее или не проникающее в полость рта, носа, придаточные пазухи носа, глотку, гортань, пищевод, трахею или сразу в несколько полостей; характер повреждения органов в полости рта (зубы, язык, мягкое и твердое небо, слюнные железы и др.); повреждение смежных областей (височно-нижнечелюстной сустав, органы зрения, слуха, шея, череп, головной мозг, позвоночник и др.); повреждения конечностей, груди, живота и др.; тяжесть ранения или повреждения (легкое, среднее, тяжелое, терминальное).
Необходимо учитывать и особенности травмы лица: обезображивание; несоответствие между внешним видом раны и тяжестью ранения; наличие зубов как вторичных снарядов и источников инфицирования ран; близость жизненно важных органов (дыхания, зрения, слуха, головного мозга, органов шеи), что делает эту группу пострадавших особенно тяжелыми из-за угрозы асфиксии, кровотечения, шока и других осложнений; необходимость специального ухода и питания; эмоциональные и психические расстройства.
Диагноз ставится на основании описанных признаков. Необходимо подходить комплексно и строго индивидуально, с учетом всех перечисленных факторов.
Лечение огнестрельных ранений лица
Многообразие огнестрельных ранений и повреждений требует сугубо индивидуального подхода к их лечению в зависимости от характера разрушений тканей и органов, от тяжести травмы, сопутствующих осложнений и др. Опыт лечения огнестрельных травм позволяет рекомендовать два различных подхода к хирургическому лечению: все ранения и повреждения, нанесенные с малой силой ранящего оружия, могут лечиться по методу лечения травм мирного времени (неогнестрельных), тогда как огнестрельные травмы, нанесенные с «взрывным» эффектом, требуют активного хирургического вмешательства с тщательной ревизией раневого канала на всем его протяжении как в зоне повреждения мягких тканей, так и лицевого скелета и в смежных областях.
Раны и ранения челюстно-лицевой области
Рана - это механическое повреждение тканей с нарушением целости покровов (кожи, слизистой оболочки, склеры, роговицы и др.), она относится к группе открытых повреждений, сопровождающихся болью, кровотечением и зиянием. Ранение-совокупность повреждений тканей и органов по ходу всего раневого канала. В зависимости от обстоятельства ранения различают раны хирургические (послеоперационные, например после удаления зуба), случайные и полученные в бою. По механизму нанесения и характеру ранящего оружия раны делят на резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, смешанные (как колото-резаные, рвано-ушибленные и др.) и огнестрельные.
Течение раневого процесса-сложное биологическое явление, имеющее строго определенную цикличность и заканчивающееся заживлением раны. Процесс заживления может протекать первичным натяжением, т. е. с образованием молодого рубца на 6-7-й день ранения, или вторичным натяжением (в связи с отторжением некротических тканей, развитием инфекции и др.) с последующим заполнением раны грануляционной тканью, рубцеванием и эпителизацией раны. По-иному происходит заживление раны при комбинированных повреждениях химическими агентами, электрическим током, радиоактивным излучением, а также при огнестрельных ранениях.
Клиническая картина. Основные признаки раны: боль, кровотечение, зияние, расстройство функции. Интенсивность боли зависит от вида ранящего оружия, степени разрушения тканей, повреждения нервов и нервных сплетений, давления инородных тел, смещения костных отломков, правильности наложения повязки и средства иммобилизации, вида транспортировки пострадавшего, характера внедрившейся инфекции и др
Травматизм в современном обществе занимает 1-е место среди причин инвалидности и 3-е - среди причин летальности.
Рана - механическое повреждение наружных покровных тканей, сопровождающееся нарушением их целостности (кожа, слизистая оболочка).
Огнестрельная рана - повреждение тканей и органов с нарушением целостности их покровов (кожа, слизистая оболочка), вызванное огнестрельным агентом (пуля, осколок), характеризующееся зоной первичного и вторичного некроза, а также первичным микробным загрязнением.
1.1. Классификация повреждений челюстно-лицевой области
Утверждена решением Проблемной комиссии «По вопросам хирургической стоматологии и обезболивания» при Научном совете по стоматологии АМН СССР 16 марта 1984 г. Классификация включает следующие разделы.
I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковой зон лица.
1. По локализации.
А. Травмы мягких тканей с повреждением:
а) языка;
б) слюнных желез;
в) крупных нервов;
г) крупных сосудов.
Б. Травмы костей:
а) нижней челюсти;
б) верхней челюсти;
в) скуловых костей;
г) костей носа;
д) двух костей и более.
2. По характеру ранения:
а) сквозные;
б) слепые;
в) касательные;
г) проникающие: в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;
д) не проникающие: в полость рта, носа, верхнечелюстную
пазуху;
е) с дефектом тканей - без дефекта тканей;
ж) ведущие - сопутствующие;
з) одиночные - множественные;
и) изолированные - сочетанные.
3. По клиническому течению раневого процесса:
а) осложнённые;
б) неосложнённые.
4. По механизму повреждения.
А. Огнестрельные:
а) пулевые;
б) осколочные;
в) шариковые;
г) стреловидными элементами.
Б. Неогнестрельные.
II. Комбинированные поражения.
III. Ожоги (включая электротравму).
IV. Отморожения.
Повреждения могут быть изолированные и сочетанные, одиночные и множественные, ведущие и сопутствующие, а также комбинированные.
Изолированными называют ранения одной анатомической области.
Сочетанными называют повреждения двух анатомических областей и более.
Одиночное изолированное ранение возникает при поражении одной анатомической области одним ранящим агентом.
Одиночное сочетанное ранение возникает при поражении нескольких анатомических областей одним ранящим агентом (например, ранение головы и руки одной пулей).
Множественное изолированное повреждение возникает при ранении одной анатомической области несколькими ранящими агентами (например, несколькими пулями или осколками).
Множественное сочетанное ранение возникает при повреждении нескольких анатомических областей в результате действия многих ранящих агентов (например, ранение головы, груди и т.д. несколькими пулями или осколками).
Ведущие повреждения определяют тяжесть ранения при наличии нескольких травм.
Сопутствующие повреждения возникают одновременно с ведущими, но не определяют тяжести ранения по сравнению с ведущими.
Ведущие и сопутствующие ранения могут меняться ролями в зависимости от сроков и эффективности лечения.
Комбинированными называют ранения одной или нескольких анатомических областей, возникающие в результате воздействия разных поражающих факторов (например, механическая травма и радиационное поражение или термическое воздействие, или воздействие токами высокой частоты).
Клиническое течение ранения и его исход определяются объ- ёмом поражённых тканей и механизмом повреждения (вид ранящего снаряда). Огнестрельные ранения ЧЛО часто сопровождаются повреждением крупных нервов и сосудов, сотрясением или ушибом головного мозга, повреждением глазных яблок, трахеи, гортани, органов слуха, т.е. довольно часто относятся к сочетанным ранениям.
В период Великой Отечественной войны 97,1% всех ранений лица приходилось на огнестрельные. В локальных войнах огнестрельные ранения лица составили 85,5%.
Согласно международной классификации, всё тело человека условно делят на 7 анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. В свою очередь, дополнительно выделяют следующие области головы: череп и головной мозг, ЧЛО, ЛОР-органы и органы зрения. Учитывая близость их расположения, ранения лица наиболее часто бывают сочетанными. К ним относятся такие повреждения, при которых наряду с ЧЛО повреждается хотя бы одна из областей: череп, головной мозг, орган зрения, ЛОР-органы - и в лечении которых необходимо участие нейрохирурга, окулиста или оториноларинголога.
Стрелковое оружие условно разделяют на 2 группы:
• стрелковое оружие различного калибра, поражающим элементом которого являются пули;
• боеприпасы взрывного действия, поражающими элементами которых являются осколки и взрывная волна.
Убойными считаются снаряды массой 4-5 г при скорости полета 200 м/с и более, т.е. сила удара 15 кг/м. В настоящее время преобладают винтовки калибра 5,56 и 7,62 с пулями массой 3-4 и
8-9 г.
В зависимости от скорости полета различают снаряды:
• низкоскоростные (до 700 м/с);
• высокоскоростные (700-990 м/с);
• сверхскоростные (более 1000 м/с).
Для повреждения тканей достаточно энергии 70-80 Дж. В то же время, например, пистолет ТТ калибра 7,62 с начальной скоростью пули 300 м/с (низкоскоростная, масса 8 г) обладает энергией 400 Дж, что более чем в 8 раз превосходит энергию, необходимую для повреждения ткани.
Для формирования ранения имеет значение кинетическая энергия ранящего агента, которая вычисляется по формуле:
Е = (M x V2) : 2,
где M - масса пули, V - её начальная скорость.
Таким образом, начальная скорость травмирующего агента (пули, осколки) в основном определяет его кинетическую энергию и, следовательно, его ударную силу и объём тканевых разрушений.
Ранящий агент (пуля, осколок) при попадании в организм вызывает поражение тканей следующих видов.
1. Прямое воздействие на ткани (непосредственное разрушение), что принято называть «прямым ударом». Оно проявляется образованием раневого канала с разрывом его стенок, их размозжением и гибелью, а также инфицированием.
2. Непрямое воздействие на ткани, называемое «боковым, или гидродинамическим ударом», а также «молекулярным сотрясением тканей». Боковой удар возникает вследствие образования временной пульсирующей полости (ВПП), вызывающей нарушение микроциркуляции в тканях, окружающих раневой канал, и выраженные патоморфологические изменения в стенке раневого канала (тромбоз мелких сосудов, кровоизлияние, клеточный лизис, некроз и т.д.). Объём зоны поражения бокового удара зависит в основном от кинетической энергии травмирующего агента и в меньшей степени - от строения поражённых тканей.
Таким образом формирование раны происходит в 2 этапа. На первом этапе прямой удар первично осуществляется за счет головной ударной волны. Она представляет собой спрессованный
перед летящим травматическим агентом столбик воздуха, который, контактируя с кожей, вызывает её разрыв, после чего пуля или осколок устремляются за воздушным столбиком в образовавшуюся кожную рану, расширяет её, продвигается вперед, в мягкие ткани, разрушает их и расслаивает, создавая тем самым раневой канал. Вслед за разрушением мягких тканей (кожа, клетчатка, фасции, мышцы, сухожилия) может происходить разрушение костей и органов.
По ходу стенок раневого канала образуется зона тканей первичного некроза из-за непосредственного воздействия на них травмирующего агента.
Следует отметить, что во время движения пули (осколка) перед ней скапливается тканевое содержимое, состоящее из разрушенных клеток. В этой области образуется повышенное давление, в результате которого жидкостное тканевое содержимое проникает между стенками раневого канала и травмирующим агентом, после чего выходит наружу через входное отверстие. За покинувшим ткани травмирующим агентом через выходное отверстие также вылетают разрушенные ткани. Вследствие этого при повреждении кости выходное отверстие будет значительно больше входного.
Воздействие прямого удара очень непродолжительно и составляет всего от 0,0001 до 0,001 с.
На втором этапе формирования повреждения, когда снаряд покидает раневой канал через выходное отверстие или остаётся в конце раны, по ходу раневого канала на ткани воздействует ещё одна сила в виде бокового (гидродинамического) удара за счёт образования ВПП.
Образовавшаяся ВПП приводит к очень частым сильным соприкосновениям (ударам) стенок раневого канала (по типу хлопков в ладоши), вызывая гибель прилежащих тканей за счет повреждения клеток, капилляров и мелких сосудов. Этот феномен также называют «молекулярным сотрясением», которое приводит к выраженным морфологическим (в основном кровоизлияние, тромбоз капилляров и некроз тканей) и функциональным нарушениям в тканях на значительном расстоянии от раневого канала.
Так образуется зона вторичного, или последовательного, некроза тканей. Она расположена кнаружи от тканей раневого канала, подвергшихся прямому действию пули (осколка). Её ширина прямо пропорционально зависит от кинетической энергии травмирующего агента и может достигать нескольких сантиметров
Гибель тканей в этой зоне происходит постепенно из-за кавитационного повреждения субклеточных структур (молекулярное сотрясение), последующего нарушения микроциркуляции (тромбоз и кровоизлияние капилляров) и протеолиза тканей из-за освобождения ферментов в зоне первичного некроза.
В зоне вторичного некроза происходит выраженное торможение обменных процессов, нарушение метаболизма нервных окончаний и образование большого количества нежизнеспособных тканей.
Действие ВПП длится 0,04-0,19 с (т.е. в 300-500 раз дольше, чем действие прямого удара), следовательно, и после того, как ранящий снаряд покидает ткани.
За зоной вторичного некроза следует зона парабиоза. Здесь ткани сохраняют свою жизнедеятельность, хотя какое-то время и находятся в парабиотическом состоянии вследствие огнестрельного ранения. Это состояние обратимо, так как не происходит тромбоза и кровоизлияния капилляров или выраженность данных изменений довольно незначительная. При проведении первичной хирургической обработки (ПХО) огнестрельной раны ткани необходимо иссекать до этой зоны для предотвращения развития воспалительных осложнений
За зоной парабиоза находится непораженная ткань (рис. 1-1).
Раневой канал может иметь не только прямое, но и извилистое направление из-за возможного отклонения пули во время движения в результате её соприкосновения с костной тканью. Данное явление называется «первичная девиация». Кроме того, извилистое направление канала может возникать вследствие разной степени сокращения мышц, связок и фасций после прохождения через них травмирующего агента. В этом случае речь идет о «вторичной девиации» раневого канала.

Рис. 1-1. Зоны раневого канала (схема): 1 - зона первичного некроза (посттравматического); 2 - зона вторичного некроза (молекулярного сотрясения); 3 - зона парабиоза; 4 - непоражённая ткань
Таким образом, для огнестрельной раны характерно наличие следующих 4 зон (см. рис. 1-1) и следующих признаков:
• повреждение кожи;
• возможное наличие в ране инородных тел;
• первичная и вторичная девиация раневого канала;
• микробное загрязнение тканей.
Подытоживая вышесказанное, можно отметить следующее.
Степень объёма разрушения тканей и органов зависит от кинетической энергии...

Похожие материалы:

Лекция: ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Реферат: ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Реферат: Аномалии развития челюстно-лицевой области

Реферат: Лимфадениты челюстно-лицевой области и шеи

Статья: ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ