Клинические рекомендации: Аногенитальные (венерические) бородавки
Аногенитальные (венерические) бородавки – вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, обусловленное вирусом папилломы человека.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) – возбудитель аногенитальных (венерических) бородавок, антропонозный ДНК-содержащий вирус, относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus) семейства папававирусов (Papavaviridae).
Дата добавления на сайт: 17 марта 2024
Скачать работу 'Аногенитальные (венерические) бородавки':
Клинические рекомендации
Аногенитальные (венерические) бородавки
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: A63.0
возрастная группа: Взрослые и дети
Год утверждения: Разработчик клинической рекомендации
Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»
Российская ассоциация колопроктологов
Оглавление TOC \o "1-3" \h \z \u Оглавление2Список сокращений4Термины и определения51. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)61.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)61.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)61.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)6
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем71.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)7
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)7
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики8
2.1 Жалобы и анамнез82.2 Физикальное обследование8
2.3 Лабораторные диагностические исследования92.4 Инструментальные диагностические исследования92.5 Иные диагностические исследования9
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения10
3.1 Консервативное лечение PAGEREF _Toc22566740 \h 103.2 Хирургическое лечение12
3.3 Иное лечение12
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации12
5. Профилактика и диспансерное наблюдение,медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики13
6. Организация медицинской помощи13
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)14
Критерии оценки качества медицинской помощи14
Список литературы14
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций PAGEREF _Toc22566749 \h Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций PAGEREF _Toc22566750 \h Целевая аудитория клинических рекомендаций:18
Таблица П1- Уровни достоверности доказательств18Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций18
Порядок обновления клинических рекомендаций20
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата21
Приложение Б. Алгоритмы действий врача22
Приложение В. Информация для пациента23
Список сокращенийВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВПЧ – вирус папилломы человека
МКБ – Международная классификация болезней
ИН – интраэпителиальная неоплазия
Термины и определенияАногенитальные (венерические) бородавки – вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, обусловленное вирусом папилломы человека.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) – возбудитель аногенитальных (венерических) бородавок, антропонозный ДНК-содержащий вирус, относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus) семейства папававирусов (Papavaviridae).
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Аногенитальные (венерические) бородавки – вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, обусловленное вирусом папилломы человека и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области, анального канала, ротоглотки [40].
Понятие папилломавирусная инфекция объединяется группу вирусных заболеваний (состояний), обусловленных вирусом папилломы человека (ВПЧ), характеризующаяся поражением кожи и слизистых оболочек с клиническими (манифестными) проявлениями и/или формированием ассоциированных с ВПЧ состояний и/или заболеваний (интраэпителиальные неоплазии).
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Возбудитель заболевания – вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к семейству папилломавирусов (Papillomaviridae), состоящему из 16 родов, представители 5 из которых патогенны для человека [1]
Alphapapillomavirus (инфицирует оральный и урогенитальный эпителий): ВПЧ 2, 3, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 26-35, 39, 40, 42-45, 51-59, 61, cand62, 66-74, 77, 78, 81-84, cand85-90, 91, 94, PCPV-1, 1С, RhPV-1;
Инфицируют клетки кожи человека:
Betapapillomavirus (ВПЧ 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19-25, 36-38, 47, 49, 75, 76, 80, cand92, cand96, BPV-1, BPV-2, DPV, OvPV-1, OvPV-2);
Gammapapilloma virus (ВПЧ 4, 48, 50, 60, 65, 88, 95);
Mupapillomavirus (ВПЧ 1, 63);
Nupapillomavirus (вызывает доброкачественные и злокачественные новообразования): ВПЧ-41.
Международное Агентство по исследованию рака (The InternationalAgency for Research on Cancer) признало ВПЧ этиологическим агентом широкого спектра онкологических заболеваний, таких как рак шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала, пениса, головы и шеи, а также аногенитальных (венерических) бородавок, как у мужчин, так и у женщин, и рецидивирующего респираторного папилломатоза [2].
В настоящее время идентифицировано более 200 генотипов вирусов папилломы человека [2], из них около 45 генотипов ВПЧ могут инфицировать урогенитальный тракт [3, 4]. ВПЧ относится к высококонтагиозным мукозотропным и дерматотропным вирусам, передаваемым от человека к человеку при оральном, генитальном и анальном половых контактах, а также контактно-бытовым и вертикальным путями. Инфицирование взрослых лиц происходит половым путем (вагинальные, анальные, оральные половые контакты), детей – трансплацентарным (редко), перинатальным и половым путями. Возможность аутоинокуляции и передачи ВПЧ через бытовые предметы остается недостаточно изученной. Медицинский персонал может инфицироваться ВПЧ во время лазерной деструкции аногенитальных бородавок, вдыхая образующийся дым, содержащий вирус.
Инкубационный период заболевания может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Среднее время между инфицированием ВПЧ и развитием аногенитальных бородавок составляет от 3 месяцев у женщин до 11 месяцев у мужчин. Инфицирование человека может происходить как одним, так и несколькими типами ВПЧ [5,6].
В процессе инфицирования вирус папилломы человека поражает незрелые клетки, чаще базального слоя, которые затем являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток. Инфицированию способствует наличие микротравм и воспалительных процессов кожи и слизистых оболочек, приводящих к снижению местного иммунитета.
В клинической практике различают латентную, клиническую и субклиническую формы папилломавирусной инфекции. В клетках базального слоя вирус может находиться длительное время в латентном состоянии и определяться методом ПЦР - при отсутствии клинических и цитологических изменений. По мере дифференцировки эпителиальных клеток осуществляется транскрипция поздних генов, синтез капсидных белков, сборка вирионов, разрушение клеточного ядра и лизис инфицированной клетки, завершающийся освобождением дочерних частиц вируса. Воздействие различных экзогенных и эндогенных факторов приводит к усиленному размножению вируса, при этом процесс переходит из скрытой (латентной) в стадию продуктивной инфекции, при которой развиваются клинические проявления заболевания – аногенитальные бородавки или цитологические изменения, индуцированные ВПЧ (интраэпителиальные неоплазии (ИН) различных степеней: цервикальная ИН (CIN), ИН вульвы (VIN), полового члена (PIN) и анальной области (AIN) и других органов).
При полноценной иммунной сопротивляемости организма самопроизвольная элиминация ВПЧ происходит в течение 2 лет у 90% инфицированных лиц [7]. В зараженной клетке вирус существует в двух формах: эписомальной (вне хромосом клетки), которая считается доброкачественной, и интросомальной (интегрированной, «встроенной» в геном клетки) — злокачественной. При длительном персистирующем течении возможно развитие интраэпителиальной неоплазии и ракового процесса (характерно для типов ВПЧ, обладающих высокой трансформирующей активностью по отношению к эпителиальным клеткам). Развитие неопластических процессов, обусловленных ВПЧ-инфекцией, обычно происходит через несколько лет или несколько десятков лет. В настоящее время к вирусам высокого онкогенного риска отнесены 15 генотипов ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82), к вирусам возможно высокого онкогенного риска – 3 генотипа (26, 53, 66) и к вирусам низкого онкогенного риска – 12 генотипов ВПЧ (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 и СР 6 108). До 90% всех случаев заболевания аногенитальными бородавками у мужчин и женщин вызывается 6 и 11 типами ВПЧ. У 20-50% пациентов с аногенитальными бородавками выявляют ВПЧ высокого онкогенного риска [7].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Папилломавирусная инфекция наиболее часто регистрируется у лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров. По данным ВОЗ, 50-80% населения инфицировано ВПЧ, но лишь 5-10% инфицированных лиц имеют клинические проявления заболевания.
Согласно систематизированному анализу мировых данных, заболеваемость аногенитальными бородавками мужчин и женщин (включая новые случаи и рецидивы заболевания) варьирует от 160 до 289 случаев на 100000 населения, со средним значением 194,5 случаев на 100000 населения, а средний ежегодный уровень выявляемости новых случаев аногенитальных бородавок составляет 137 случаев на 100000 населения среди мужчин и 120,5 случаев на 100000 населения среди женщин.
В Российской Федерации показатель заболеваемости аногенитальными бородавками в 2018 году составил 18,8 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,58 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 21,1 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 22,8 случаев на 100000 населения. Однако данные показатели не отражают истинного уровня заболеваемости и являются следствием неполной регистрации новых случаев аногенитальных бородавок [40].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемА63.0 – Аногенитальные (венерические) бородавки
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Общепринятой классификации аногенитальных (венерических) бородавок не существует.
Выделяют несколько клинических разновидностей аногенитальных бородавок:
остроконечные кондиломы;
бородавки в виде папул;
поражения в виде пятен;
внутриэпителиальная неоплазия;
бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;
гигантская кондилома Бушке-Левенштайна.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Остроконечные кондиломы – пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный “пестрый” и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся в области внутреннего листка крайней плоти, головки полового члена, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области;
Бородавки в виде папул – папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии наружного листка крайней плоти, тела полового члена, мошонки, латеральной области вульвы, лобка, промежности и перианальной области;
Поражения в виде пятен – серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на коже и/или слизистой оболочке половых органов;
Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна – папулы и пятна с гладкой или бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки – бурый или оранжево-красный, а поражений на коже – пепельно-серый или коричневато-черный;
Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна – мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием.
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностикиДиагноз аногенитальных бородавок устанавливается на основании клинических проявлений.
Комментарий: Для улучшения визуализации аногенитальных бородавок может быть проведена проба с 5% раствором уксусной кислоты, после обработки которым образования некоторое время сохраняют серовато-белую окраску, а сосудистый рисунок усиливается. Проба может применяться не только с целью визуализации, но и для уточнения границы поражения при проведении деструктивной терапии и/или определения места прицельной биопсии.
2.1 Жалобы и анамнезСубъективные симптомы: наличие одиночных или множественных образований в виде папул, папиллом, пятен на кожных покровах и слизистых оболочках половых органов; зуд и парестезии в области поражения; болезненность во время половых контактов (диспареуния); при локализации высыпаний в области уретры – зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); при обширных поражениях в области уретры – затрудненное мочеиспускание; болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения.
Уровень убедительности рекомендаций - мнение экспертов
2.2 Физикальное обследованиеСм. раздел клиническая картина
Проводится осмотр половых органов, паховых складок, перианальной областей.
Лабораторные диагностические исследованияРекомендовано исследование молекулярно-биологическими методами с целью подтверждения диагноза, идентификации генотипа ВПЧ, определения степени вирусной нагрузки и прогнозирования течения заболевания: молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus); молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на вирус папилломы человека (Papilloma virus); молекулярно-биологическое исследование отделяемого из уретры на вирус папилломы человека (Pailloma virus) [1]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: показаниями для обследования на ВПЧ высокого онкогенного риска являются: наличие аногенитальных бородавок, других инфекций, передаваемых половым путем, у лиц женского пола – патологии шейки матки и/или изменений при кольпоскопическом и/или цитологическом исследовании, половые контакты с партнерами, у которых выявлены аногенитальные бородавки и/или положительные результаты ПЦР на ВПЧ.
Рекомендовано цитологическое исследование цервикальных мазков пациенткам для исключения цервикальной итраэпителиальной неоплазии [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4)
Рекомендовано прижизненное патолого-анатомическое исследование при подозрении на малигнизацию [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4)
Комментарии: патолого-анатомическое исследование при необходимости проводится с применением иммуногистохимического типирования.
Рекомендовано в связи с применением в терапии аногенитальных бородавок методов физической деструкции и хирургического иссечения дополнительно проводить серологическое исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
2.4 Инструментальные диагностические исследованияНе применяется.
2.5 Иные диагностические исследованияРекомендована консультация врача-акушера-гинеколога с целью диагностики фоновых и диспластических процессов шейки матки, вульвы и влагалища; при ведении беременных, больных аногенитальными бородавками [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендована консультация врача-уролога – при внутриуретральной локализации аногенитальных бородавок [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендована консультация врача–колопроктолога – при наличии обширного процесса в анальной области [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендована консультация врача-хирурга, врача-онколога – при ведении больных гигантской кондиломой Бушке-Левенштайна [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендована консультация врача аллерголога-иммунолога – при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании заболевания [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения3.1 Консервативное лечениеРекомендованы химические методы деструкции:
#1,5% раствор цинка хлорпропионата в 50% 2-хлорпропионовой кислоте, раствор для наружного применения наносится с помощью деревянного шпателя с заостренным наконечником (на аногенитальные бородавки диаметром от 0,1 до 0,5 см) или стеклянным капилляром (на аногенитальные бородавки диаметром свыше 0,5 см). В ряде случаев для достижения полной мумификации ткани аногенитальных бородавок требуется проводить до 3 сеансов нанесения кратностью 1 раз в 7-14 дней [10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Перед нанесением препарата обрабатываемую поверхность предварительно обезжиривают 70% спиртовым раствором для лучшего проникновения препарата. Раствор наносят на высыпания однократно до изменения окраски тканей на серовато-белый. Повторно препарат до отделения мумифицированного струпа не наносят. Противопоказан при злокачественных новообразованиях кожи и слизистой оболочки, выраженной склонности к образованию келоидов, беременности, в период кормления грудью, возрасте до 18 лет, повышенной чувствительности к компонентам препарата. При наличии обширных очагов поражения лечение препаратом проводится в несколько этапов с интервалом не менее 24 ч. Во время каждой процедуры может быть обработано не более 2-3 очагов поражения суммарной площадью до 3см2.
Рекомендована в качестве химического метода деструктивной терапии комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди раствор для наружного применения наносится однократно непосредственно на аногенитальные бородавки при помощи стеклянного капилляра или пластмассового шпателя, не затрагивая здоровых тканей. [12].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –1)
Не рекомендовано обрабатывать поверхность, превышающую 4-5 см2, перерыв между процедурами составляет 1-4 недели [12].
Уровень убедительности рекомендаций A...
Похожие материалы:
Реферат: Венерические заболеванияСтатья: Что такое бородавки?
Клинические рекомендации: Вирусные бородавки