История болезни: Erythema exudativa multiforme hebra

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Erythema exudativa multiforme hebra
Сопутствующие заболевания: Остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника

Дата добавления на сайт: 11 апреля 2024

Скачать работу 'Erythema exudativa multiforme hebra':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О: ****************************
Пол: мужской
Возраст: 57 лет
Место жительства: г. Томск
Место работы:
Должность: механик цеха
Дата поступления в клинику: 17.05.2005г.
Клинический диагноз:
основное заболевание: erythema exudativa multiforme hebraосложнения основного заболевания: -------------
сопутствующие заболевания: остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника


ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
На момент курации пациент активно предъявляет жалобы на:
наличие полиморфной сыпи в области кистей рук, тыла стопы, голеней, бедер
боли в мышцах и крупных суставах преимущественно нижних конечностей (голеностопные, коленные, тазобедренные), в связи с чем возможность активных движений резко ограничена
общая слабость, недомогание, резкое снижение трудоспособности

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Развитию данного заболевания предшествовала ангина, возникшая после переохлаждения на работе и употребления холодного молока. 29 апреля возникли боли в горле при глотании, преимущественно слева, слабость, легкое недомогание. К врачу пациент не обращался, вышел на работу. В течение суток боль в горле стала распространенной. В течение нескольких дней пациент находился дома. 5 мая слабость и недомогание усилились, больной отметил повышение температуры до 37,8°С. На указательном пальце правой руки появилось пятно розового цвета. В течение следующих 2 дней у больного появились новые элементы - сначала в области тыла кистей, затем - на тыле стопы, голенях, бедрах. Со слов больного, морфологические элементы включали в себя эритематозные пятна, пузыри с серозным содержимым, плотные пустулы. 10 мая утром пациент отметил боль в крупных суставах преимущественно нижних конечностей (коленные, тазобедренные, голеностопные), затруднения при движении, боли в мышцах нижних конечностей. Боль в горле прошла, но субфебрильная темепратура сохранялась. С данными жалобами *************** обратился к дерматовенерологу в поликлинику по месту жительства. В течение 6 дней находился на больничном листе, получал общее лечение и местно - глюкокортикоидную мазь (какие препараты были назначены и какой был поставлен диагноз, больной не помнит). От проводимой терапии улучшения пациент не отмечал, продолжали появляться новые морфологические элементы, а старые увеличивались в размерах. Боль в суставах не проходила, а боль в мышцах усилилась настолько, что больной с трудом мог передвигаться. 16 мая 2005г. пациент был направлен участковым дерматовенерологом в клинику кожных болезней СибГМУ для дальнейшего обследования и лечения.


АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
************* родился в 1948 году первым ребенком в полной семье. О том, как протекала беременность и роды у матери, пациент не знает. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Какими из детских инфекций переболел, больной не знает. До 2 лет проживал с родителями в Калининградской области, затем в возрасте 2 лет с родителями переехал во Владимирскую область. Окончил среднюю общеобразовательную школу и ВУЗ, в 1973 году по распределению приехал в Томскую область, работал в речпорту по специальности судомеханика. В 1974г. был призван в армию, служил в войсках ПВО. С 1990г. работает на ООО ТНХК механиком цеха. В работе отмечает ряд профессиональных вредностей: постоянный контакт с химическими веществами, частые переохлаждения, нерегулярное питание.
Травм, операций со слов больного небыло. Несколько лет назад установлен диагноз остеохондроза шейного и поясничного отделов позвоночника, по поводу которых специального лечения больной не получал. Болеет простудными заболеваниями редко (1-2 раза в год), обычно переносит их на ногах, к врачу не обращается. В возрасте 28 лет женился, имеет двух дочерей, 3 внуков. Проживает с семьей в благоустроенной квартире. Питание в семье достаточное, регулярное, полноценное. Специальной диеты больной не придерживается. Курил в течение 39 лет, в течение последних 5,5 месяцев не курит. Со слов пациента, алкоголем не злоупотребляет,наркотики и другие психоактивные вещества не употребляет.
Семейный анамнез
О заболеваниях бабушек и дедушек по отцовской и материнской линии не знает. Отец и мать умерли от старости, при жизни хронических заболеваний не имели. Младший брат погиб от несчастного случая. Жена, дети и внуки пациента здоровы. Наличие у близких родственников случаев сифилиса, туберкулеза, нервных, психических, обменных и других наследственных болезней отрицает.
Аллергологический анамнез
Со слов больного, аллергических реакций никогда не возникало. Все пищевые продукты переносит хорошо.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: полное
Тип телосложения: нормостеническийПоложение больного: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 160см.
Вес: 56кг.
Кожа, слизистые оболочки (см. Status localis):
Кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
Подкожно-жировой слой: выражен умеренно, распределен равномерно. Признаков отеков нет.
Лимфатические узлы: при общем осмотре и пальпации увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, неувеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, налета и наложений нет. Зубы с участками кариозной пигментации.
Костно-мышечная система
Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка нормостенического типа. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол около 90 градусов. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, выраженная болезненности при пальпации мышц бедра и голени, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижность в коленных и тазобедренных суставах резко ограничена из-за болезненности. На ощупь суставы нормальной температуры, гиперемии и отечности нет.
Дыхательная система
Осмотр: грудная клетка нормостенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 12\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.
Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на 1,5см. ниже VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6см. Подвижность нижнего края легкого на вдохе составляет 3см.
Нижние границы легких
Линия Правое легкое Левое легкое
l.parasternalisV межреберье ------------------
l.medioclavicularisVI ребро ------------------
l.axillaris anteriorVII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро VIII ребро
l.axillaris posteriorIX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralisОстистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
Топографическая перкуссия границ сердца
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя III ребро IV ребро
Левая на l.mediaclavicularisна l.mediaclavicularisШирина сосудистого пучка составляет 6см.
Аускультация: при аускультации сердца выслушивается нормальный ритм.
Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 71 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.
Пищеварительная система.
Осмотр:
Слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, налета нет. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Скопление жидкости и газов не определяется.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Ниже пупка пальпируется плотное эластичное неподвижное образование размером 4×8 см
Глубокая пальпация:
слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, определяется урчание.
поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
Печень:
При пальпации край печени выходит за пределы реберной дуги на 0,5 см, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется. Симптомы желчного пузыря отрицательные. Пальпация в проекции поджелудочной железы безболезненная.
Границы печени:
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
верхняя V ребро VI ребро
нижняя На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
левая Не выходит за левую l.parasternalisРазмеры печени по Курлову:
От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 10см.
От основания мечевидного отростка до нижней границы – 9см.
От основания мечевидного отростка до левой границы – 8см.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не определяется.
Длинник = 12см
Поперечник = 8см
Мочеполовая система
Область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обоих сторон. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Наружные половые органы развиты по мужскому типу.
Органы чувств
Зрение со слов больного незначительно снижено. Слух несколько снижен на оба уха. Обоняние, вкус и тактильная чувствительность не нарушены.
Нервно-психический статус
Больной ориентирован во времени и пространстве, настроен доброжелательно, оптимистично. К своему заболеванию относится адекватно. Нистагм не определяется, в позе Ромберга устойчив, пальце-носовую пробу выполняет правильно с открытыми и закрытыми глазами. Определяется стойкий белый дермографизм.

STATUS LOCALISПроцесс локализуется на коже тыла кистей, тыла стоп, голеней, внутренней поверхности бедер. Локализация высыпаний симметричная. На тыле кистей и стоп имеются сосудистые эритематозные пятна различных размеров, красно-фиолетового цвета. На отечно-эритематозном фоне расположены розово-красные папулы различных размеров (от 4 до 20 мм) и формы, с четкими границами, плотные, возвышающиеся над уровнем кожи. Местами папулы сливаются. На поверхности более старых папул наблюдается шелушение кожи. В области высыпаний отмечается сухость кожи, трещины, снижение эластичности, плотный характер при пальпации. Имеются еденичные корочки небольшого размера (до 20 мм), светло-желтого цвета.
В области левой голени и бедер имеются еденичные крупные (от 15 до 60 мм) папулы розового цвета с цианотичным оттенком в центре. Элементы расположены на гиперемированном фоне, плотные, несмещаемые, болезненные при пальпации, с инфильтрацией подлежащих слоев кожи и мышц.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови (от 17.05.2005г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
Нейтрофилы с/я, %
Нейтрофилы п/я, %
Эозинофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 140
4,3
0,9
9,6
71
2
1
23
3 130 – 167
4,28 – 5,30
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
47 – 72
0-6
0-5
19 – 37
3 – 11
Заключение: нейтрофильный лейкоцитоз (9,6×109/л).
Общий анализ мочи (от 17.05.2005г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Микроскопия осадка:
соломенно-желтый
прозрачная
1012
лейкоциты 1-2 в поле зрения, клетки плоского эпителия 1-2 в поле зрения, эритроциты свежие 2-4 в поле зрения
Заключение: микрогематурия (эритроциты 2-4 в поле зрения)
Анализ кала на яйца глист (от 17.05.2005г.)
Заключение: яйца глист не найдены.
Анализ мочи по Нечипоренко (от 20.05.2005г.)
Показатель (в 1 мл) Полученный результат Норма
лейкоциты 15000 до 4000
эритроциты в большом количестве до 1000
цилиндры ----------------------------- 0-1 на 4 камеры
Заключение: лейкоцитурия, гематурия.
УЗИ органов брюшной полости, простаты (от 20.05.2005г.)
Заключение: диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Признаки хронического холецистита. Опущение почек. Простата не изменена.
Осмотр уролога (от 20.05.2005г.)
Заключение: гематурия неясного генеза. Контроль ОАМ через 1 неделю.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз: полиморфная экссудативная эритема ставится на основании:
Жалоб больного:
наличие полиморфной сыпи в области кистей рук, тыла стопы, голеней, бедер
боли в мышцах и крупных суставах преимущественно нижних конечностей (голеностопные, коленные, тазобедренные), в связи с чем возможность активных движений резко ограничена
общая слабость, недомогание, резкое снижение трудоспособности
Данных анамнеза:
Данное заболевание развилось остро, после перенесенной ангины. Поднялась температура, затем вначале на тыле кистей, а затем на тыле стоп, голенях и бедрах появилась полиморфная сыпь, которая, со слов больного, включала следующие элементы: эритематозные пятна, пузыри с серозным содержимым, плотные пустулы. Через 5 дней у пациента возникли резкие боли в мышцах и крупных суставах нижних конечностей, что значительно ограничило подвижность. Усилились слабость, недомогание, резко снизилась работоспособность.
Данных объективного исследования:
Процесс локализуется на коже тыла кистей, тыла стоп, голеней, внутренней поверхности бедер. Локализация высыпаний симметричная. На тыле кистей и стоп имеются эритематозные пятна различных размеров, красно-фиолетового цвета. На отечно-эритематозном фоне имеются розово-крансые папулы различных размеров (от 4 до 20 мм) и формы, с четкими границами, плотные, возвышающиеся над уровнем кожи. Местами папулы сливаются. На поверхности более старых папул наблюдается шелушение кожи. В области высыпаний отмечается сухость кожи, трещины, снижение эластичности, плотный характер при пальпации. Имеются еденичные корочки небольшого размера (до 20 мм), светло-желтого цвета.
В области левой голени и бедер имеются еденичные крупные (от 15 до 60 мм) папулы розового цвета с цианотичным оттенком в центре. Элементы расположены на гиперемированном фоне, плотные, несмещаемые, болезненные при пальпации, с инфильтрацией подлежащих слоев кожи и мышц.
Данных лабораторных исследований:
В общем анализе крови (от 17.05.2005г.) - нейтрофильный лейкоцитоз (9,6×109/л).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Герпетиформный дерматоз Дюринга
Сходство: заболевание проявляется полиморфизмом элементов (папулы, пузырьки, пузыри на эритематозных участках, корочки, чешуйки), локализация высыпаний симметричная, поражаются преимущественно разгибательные поверхности конечностей. Также характерен незначительный подъем температуры и недомогание. Отличие: эритематозные и папулезные элементы при герпетиформном дерматозе Дюринга имеют тенденцию к превращению в везикулы и пустулы, чего у данного больного не наблюдается. Высыпания сопровождаются зудом и чувством жжения, чего больной также не отмечает. В крови отсутствует эозинофилия, характерная для герпетиформного дерматоза. Для исключения диагноза дерматоза Дюринга необходимо провести йодную пробу Ядассона, которая должна быть отрицательной.
Акантолитическая вульгарная пузырчатка
Сходство: на коже туловища и конечностей появляются пузыри с серозным содержимым, слоистые коричневатые корки. Область высыпаний часто болезненна. В крови - нормальное содержание эозинофилов.
Отличие: При акантолитической пузырчатке характер сыпи мономорфный, основным морфологическим элементом являются пузыри. Однако больной указывает только на еденичные пузыри в начале заболевания, преобладают другие полимрофные эелменты. У пациента отсутствует поражение слизистой рта и зева, с которых обычно начинается течение заболевания. Для акантолитической пузырчатки нехарактерно развитие после перенесенного инфекционного заболевания.
Для подтверждения диагноза многоморфной экссудативной эритемы при наличии пузырей необходимо определить симптомы Никольского и Асбо-Ганзена (они должны быть отрицательны) и в отпечатках пузырей определить акантолитические клетки Тцанка (должны быть отрицательны).
Розовый лишай ЖибераСходство: развитие заболевания после перенесенной ангины, наличие продромального периода с недомоганием, субфебрильной температурой. Высыпания в виде светло-красных округлых бляшек, приподнятых над уровнем кожи.
Отличие:...