История болезни: Erythema exudativa multiforme hebra
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Erythema exudativa multiforme hebra
Сопутствующие заболевания: Остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника
Дата добавления на сайт: 11 апреля 2024
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О: ****************************
Пол: мужской
Возраст: 57 лет
Место жительства: г. Томск
Место работы:
Должность: механик цеха
Дата поступления в клинику: 17.05.2005г.
Клинический диагноз:
основное заболевание: erythema exudativa multiforme hebra
осложнения основного заболевания: -------------
сопутствующие заболевания: остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
На момент курации пациент активно предъявляет жалобы на:
наличие полиморфной сыпи в области кистей рук, тыла стопы, голеней, бедер
боли в мышцах и крупных суставах преимущественно нижних конечностей (голеностопные, коленные, тазобедренные), в связи с чем возможность активных движений резко ограничена
общая слабость, недомогание, резкое снижение трудоспособности
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Развитию данного заболевания предшествовала ангина, возникшая после переохлаждения на работе и употребления холодного молока. 29 апреля возникли боли в горле при глотании, преимущественно слева, слабость, легкое недомогание. К врачу пациент не обращался, вышел на работу. В течение суток боль в горле стала распространенной. В течение нескольких дней пациент находился дома. 5 мая слабость и недомогание усилились, больной отметил повышение температуры до 37,8°С. На указательном пальце правой руки появилось пятно розового цвета. В течение следующих 2 дней у больного появились новые элементы - сначала в области тыла кистей, затем - на тыле стопы, голенях, бедрах. Со слов больного, морфологические элементы включали в себя эритематозные пятна, пузыри с серозным содержимым, плотные пустулы. 10 мая утром пациент отметил боль в крупных суставах преимущественно нижних конечностей (коленные, тазобедренные, голеностопные), затруднения при движении, боли в мышцах нижних конечностей. Боль в горле прошла, но субфебрильная темепратура сохранялась. С данными жалобами *************** обратился к дерматовенерологу в поликлинику по месту жительства. В течение 6 дней находился на больничном листе, получал общее лечение и местно - глюкокортикоидную мазь (какие препараты были назначены и какой был поставлен диагноз, больной не помнит). От проводимой терапии улучшения пациент не отмечал, продолжали появляться новые морфологические элементы, а старые увеличивались в размерах. Боль в суставах не проходила, а боль в мышцах усилилась настолько, что больной с трудом мог передвигаться. 16 мая 2005г. пациент был направлен участковым дерматовенерологом в клинику кожных болезней СибГМУ для дальнейшего обследования и лечения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
************* родился в 1948 году первым ребенком в полной семье. О том, как протекала беременность и роды у матери, пациент не знает. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Какими из детских инфекций переболел, больной не знает. До 2 лет проживал с родителями в Калининградской области, затем в возрасте 2 лет с родителями переехал во Владимирскую область. Окончил среднюю общеобразовательную школу и ВУЗ, в 1973 году по распределению приехал в Томскую область, работал в речпорту по специальности судомеханика. В 1974г. был призван в армию, служил в войсках ПВО. С 1990г. работает на ООО ТНХК механиком цеха. В работе отмечает ряд профессиональных вредностей: постоянный контакт с химическими веществами, частые переохлаждения, нерегулярное питание.
Травм, операций со слов больного небыло. Несколько лет назад установлен диагноз остеохондроза шейного и поясничного отделов позвоночника, по поводу которых специального лечения больной не получал. Болеет простудными заболеваниями редко (1-2 раза в год), обычно переносит их на ногах, к врачу не обращается. В возрасте 28 лет женился, имеет двух дочерей, 3 внуков. Проживает с семьей в благоустроенной квартире. Питание в семье достаточное, регулярное, полноценное. Специальной диеты больной не придерживается. Курил в течение 39 лет, в течение последних 5,5 месяцев не курит. Со слов пациента, алкоголем не злоупотребляет,наркотики и другие психоактивные вещества не употребляет.
Семейный анамнез
О заболеваниях бабушек и дедушек по отцовской и материнской линии не знает. Отец и мать умерли от старости, при жизни хронических заболеваний не имели. Младший брат погиб от несчастного случая. Жена, дети и внуки пациента здоровы. Наличие у близких родственников случаев сифилиса, туберкулеза, нервных, психических, обменных и других наследственных болезней отрицает.
Аллергологический анамнез
Со слов больного, аллергических реакций никогда не возникало. Все пищевые продукты переносит хорошо.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: полное
Тип телосложения: нормостенический
Положение больного: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 160см.
Вес: 56кг.
Кожа, слизистые оболочки (см. Status localis):
Кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
Подкожно-жировой слой: выражен умеренно, распределен равномерно. Признаков отеков нет.
Лимфатические узлы: при общем осмотре и пальпации увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, неувеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, налета и наложений нет. Зубы с участками кариозной пигментации.
Костно-мышечная система
Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка нормостенического типа. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол около 90 градусов. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, выраженная болезненности при пальпации мышц бедра и голени, гипертрофии\\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижность в коленных и тазобедренных суставах резко ограничена из-за болезненности. На ощупь суставы нормальной температуры, гиперемии и отечности нет.
Дыхательная система
Осмотр: грудная клетка нормостенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 12\\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.
Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на 1,5см. ниже VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6см. Подвижность нижнего края легкого на вдохе составляет 3см.
| Нижние границы легких | ||
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| l.parasternalis | V межреберье | ------------------ |
| l.medioclavicularis | VI ребро | ------------------ |
| l.axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| l.axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| l.axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| l. scapularis | X ребро | X ребро |
| l.paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
| Топографическая перкуссия границ сердца | ||
| Граница | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| Правая | IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины | Левый край грудины |
| Верхняя | III ребро | IV ребро |
| Левая | на l.mediaclavicularis | на l.mediaclavicularis |
Аускультация: при аускультации сердца выслушивается нормальный ритм.
Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 71 уд\\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.
Пищеварительная система.
Осмотр:
Слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, налета нет. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Скопление жидкости и газов не определяется.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Ниже пупка пальпируется плотное эластичное неподвижное образование размером 4×8 см
Глубокая пальпация:
слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, определяется урчание.
поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
Печень:
При пальпации край печени выходит за пределы реберной дуги на 0,5 см, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется. Симптомы желчного пузыря отрицательные. Пальпация в проекции поджелудочной железы безболезненная.
Границы печени:
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| верхняя | V ребро | VI ребро |
| нижняя | На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка | |
| левая | Не выходит за левую l.parasternalis |
От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 10см.
От основания мечевидного отростка до нижней границы – 9см.
От основания мечевидного отростка до левой границы – 8см.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не определяется.
Длинник = 12см
Поперечник = 8см
Мочеполовая система
Область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обоих сторон. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Наружные половые органы развиты по мужскому типу.
Органы чувств
Зрение со слов больного незначительно снижено. Слух несколько снижен на оба уха. Обоняние, вкус и тактильная чувствительность не нарушены.
Нервно-психический статус
Больной ориентирован во времени и пространстве, настроен доброжелательно, оптимистично. К своему заболеванию относится адекватно. Нистагм не определяется, в позе Ромберга устойчив, пальце-носовую пробу выполняет правильно с открытыми и закрытыми глазами. Определяется стойкий белый дермографизм.
STATUS LOCALIS
Процесс локализуется на коже тыла кистей, тыла стоп, голеней, внутренней поверхности бедер. Локализация высыпаний симметричная. На тыле кистей и стоп имеются сосудистые эритематозные пятна различных размеров, красно-фиолетового цвета. На отечно-эритематозном фоне расположены розово-красные папулы различных размеров (от 4 до 20 мм) и формы, с четкими границами, плотные, возвышающиеся над уровнем кожи. Местами папулы сливаются. На поверхности более старых папул наблюдается шелушение кожи. В области высыпаний отмечается сухость кожи, трещины, снижение эластичности, плотный характер при пальпации. Имеются еденичные корочки небольшого размера (до 20 мм), светло-желтого цвета.
В области левой голени и бедер имеются еденичные крупные (от 15 до 60 мм) папулы розового цвета с цианотичным оттенком в центре. Элементы расположены на гиперемированном фоне, плотные, несмещаемые, болезненные при пальпации, с инфильтрацией подлежащих слоев кожи и мышц.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови (от 17.05.2005г.)
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л Нейтрофилы с/я, % Нейтрофилы п/я, % Эозинофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % | 140 4,3 0,9 9,6 71 2 1 23 3 | 130 – 167 4,28 – 5,30 0,85 – 1,05 4,78 – 7,68 47 – 72 0-6 0-5 19 – 37 3 – 11 |
Общий анализ мочи (от 17.05.2005г.)
| Показатель | Полученные данные |
| Цвет Прозрачность Удельный вес Микроскопия осадка: | соломенно-желтый прозрачная 1012 лейкоциты 1-2 в поле зрения, клетки плоского эпителия 1-2 в поле зрения, эритроциты свежие 2-4 в поле зрения |
Анализ кала на яйца глист (от 17.05.2005г.)
Заключение: яйца глист не найдены.
Анализ мочи по Нечипоренко (от 20.05.2005г.)
| Показатель (в 1 мл) | Полученный результат | Норма |
| лейкоциты | 15000 | до 4000 |
| эритроциты | в большом количестве | до 1000 |
| цилиндры | ----------------------------- | 0-1 на 4 камеры |
УЗИ органов брюшной полости, простаты (от 20.05.2005г.)
Заключение: диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Признаки хронического холецистита. Опущение почек. Простата не изменена.
Осмотр уролога (от 20.05.2005г.)
Заключение: гематурия неясного генеза. Контроль ОАМ через 1 неделю.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз: полиморфная экссудативная эритема ставится на основании:
Жалоб больного:
наличие полиморфной сыпи в области кистей рук, тыла стопы, голеней, бедер
боли в мышцах и крупных суставах преимущественно нижних конечностей (голеностопные, коленные, тазобедренные), в связи с чем возможность активных движений резко ограничена
общая слабость, недомогание, резкое снижение трудоспособности
Данных анамнеза:
Данное заболевание развилось остро, после перенесенной ангины. Поднялась температура, затем вначале на тыле кистей, а затем на тыле стоп, голенях и бедрах появилась полиморфная сыпь, которая, со слов больного, включала следующие элементы: эритематозные пятна, пузыри с серозным содержимым, плотные пустулы. Через 5 дней у пациента возникли резкие боли в мышцах и крупных суставах нижних конечностей, что значительно ограничило подвижность. Усилились слабость, недомогание, резко снизилась работоспособность.
Данных объективного исследования:
Процесс локализуется на коже тыла кистей, тыла стоп, голеней, внутренней поверхности бедер. Локализация высыпаний симметричная. На тыле кистей и стоп имеются эритематозные пятна различных размеров, красно-фиолетового цвета. На отечно-эритематозном фоне имеются розово-крансые папулы различных размеров (от 4 до 20 мм) и формы, с четкими границами, плотные, возвышающиеся над уровнем кожи. Местами папулы сливаются. На поверхности более старых папул наблюдается шелушение кожи. В области высыпаний отмечается сухость кожи, трещины, снижение эластичности, плотный характер при пальпации. Имеются еденичные корочки небольшого размера (до 20 мм), светло-желтого цвета.
В области левой голени и бедер имеются еденичные крупные (от 15 до 60 мм) папулы розового цвета с цианотичным оттенком в центре. Элементы расположены на гиперемированном фоне, плотные, несмещаемые, болезненные при пальпации, с инфильтрацией подлежащих слоев кожи и мышц.
Данных лабораторных исследований:
В общем анализе крови (от 17.05.2005г.) - нейтрофильный лейкоцитоз (9,6×109/л).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Герпетиформный дерматоз Дюринга
Сходство: заболевание проявляется полиморфизмом элементов (папулы, пузырьки, пузыри на эритематозных участках, корочки, чешуйки), локализация высыпаний симметричная, поражаются преимущественно разгибательные поверхности конечностей. Также характерен незначительный подъем температуры и недомогание. Отличие: эритематозные и папулезные элементы при герпетиформном дерматозе Дюринга имеют тенденцию к превращению в везикулы и пустулы, чего у данного больного не наблюдается. Высыпания сопровождаются зудом и чувством жжения, чего больной также не отмечает. В крови отсутствует эозинофилия, характерная для герпетиформного дерматоза. Для исключения диагноза дерматоза Дюринга необходимо провести йодную пробу Ядассона, которая должна быть отрицательной.
Акантолитическая вульгарная пузырчатка
Сходство: на коже туловища и конечностей появляются пузыри с серозным содержимым, слоистые коричневатые корки. Область высыпаний часто болезненна. В крови - нормальное содержание эозинофилов.
Отличие: При акантолитической пузырчатке характер сыпи мономорфный, основным морфологическим элементом являются пузыри. Однако больной указывает только на еденичные пузыри в начале заболевания, преобладают другие полимрофные эелменты. У пациента отсутствует поражение слизистой рта и зева, с которых обычно начинается течение заболевания. Для акантолитической пузырчатки нехарактерно развитие после перенесенного инфекционного заболевания.
Для подтверждения диагноза многоморфной экссудативной эритемы при наличии пузырей необходимо определить симптомы Никольского и Асбо-Ганзена (они должны быть отрицательны) и в отпечатках пузырей определить акантолитические клетки Тцанка (должны быть отрицательны).
Розовый лишай ЖибераСходство: развитие заболевания после перенесенной ангины, наличие продромального периода с недомоганием, субфебрильной температурой. Высыпания в виде светло-красных округлых бляшек, приподнятых над уровнем кожи.
Отличие: для розового лишая Жибера характерна локализация высыпаний на туловище по линиям Лангера и проксимальных частях конечностей, тогда как у пациента высыпания локализованы преимущественно на дистальных отделах конечностей. Для розового лишая нехарактерен полиморфный характер сыпи, имеющийся у больного. В анамнезе пациент не указывает на появление материнской бляшки за несколько дней до начала развития заболевания.
Сифилитическая розеола
Сходство: наличие розовато-красных пятен с синюшным оттенком, не возвышающихся над уровнем кожи.
Отличие: для пятнистого сифилида нехарактерен полиморфизм сыпи, имеющийся у данного больного. Сифилиды редко локализуются на коже нижних конечностей и кистей. Развитие розеол постепенное, в течение 1-2 недель, не сопровождается недомоганием и повышением температуры. На протяжении 1-3 недель розеолы остаются без изменений, затем блекнут и исчезают. Розеолы не имеют склонностью к шелушению, не сопровождаются отечностью и инфильтрацией подлежащих тканей. Слияние розеол также нехарактерно. В анамнехзе у пациента нет указаний на появление твердого шанкра (первичной сифиломы).
Диагноз полиморфной экссудативной эритемы можно подтвердить отрицательными серологическими реакциями на сифилис.
Синдром Лайелла
Сходство: появление эритематозно-папулезной сыпи, пузырей. Из-за поливалентной сенсебилизации характерно также симметричное поражение суставов. Возможно появление эритроцитов и лейкоцитов в моче при тяжелом течении как признак токсической нефропатии. Заболеванию также может предшествовать ангина.
Отличие: поражена незначительная площадь кожи, тогда как при синдроме Лайелла поражение захватывает до 90% кожи. Отсутствуют крупные пузыри с дряблой покрышкой. В анамнезе больного нет указания на возникновение симптомов через 1-2 дня после употребления медикаментов. Общее состояние больного удовлетворительное, что также нехарактерно. У больного неотягощен аллергологический анамнез и нет других атопических заболеваний.
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОЛОГИЮ
И ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Полиморфная экссудативная эритема - циклически протекающее заболевание, характеризующееся эритематозно-папулезными и буллезными высыпаниями на коже и слизистых оболочках.
Этиология: до конца не изучена. В настоящее время выделяют 3 основных причины заболевания: лекарственная аллергия, герпетическая и микоплазменная инфекция.
Патогенез: в развитии полиморфной экссудативной эритемы выделяют 2 варианта патогенеза:
Инфекционно-аллергический (истинная эритема)
Токсико-аллергический (симптоматическая эритема)
Инфекционно-аллергический вариант
Развивается после перенесенной острой инфекции (чаще респираторного или пищеварительного тракта). Ранее рассматривалась версия сенсебилизации организма стрептококковыми антигенами, сейчас преимущество отдается микоплазмам и вирусом простого герпеса. Рассматриваются также и другие гипотезы.
В развитии заболевания играет роль как прямое повреждающее действие этиологического фактора, так и изменение под его влиянием иммунных свойств тканей с возможным развитием аутоиммунного компонента воспаления.
Токсико-аллергический вариант
Наиболее частый вариант - развитие лекарственной аллергии. На сегодняшний день установлена возможность возникновения полиморфной экссудативной эритемы после приема следующих лекарственных препаратов:
Барбитураты
Кодеин
Пенициллины
Салицилаты
Сульфаниламиды
Сульфоны
Тетрациклины
Тиазиды
Фенилбутазон
Фенитоин
Хлорпропамид
В возникновении лекарственной аллергии играют роль иммунологические механизмы и аллергические реакции разных типов. Лекарственные аллергены могут действовать как полные антигены и, чаще, как неполные (гаптены), проявляющие себя в качестве аллергенов после соединения с белками организма. Лекарственная аллергия в основном развивается у людей с аллергической реактивностью или уже имеющих конкретные формы аллергической патологии, например пищевую аллергию, бронхиальную астму, атопический дерматит. Определенную роль играет степень аллергенности самого медикамента, имеют значение, хотя и в меньшей степени, доза препарата и способ его введения. Развитию лекарственной аллергии способствуют обилие лекарств и необоснованно частое их использование, особенно антибиотиков. Особой тяжелой формой лекарственной аллергии является синдром Стивенса-Джонсона как вариант полиморфной экссудативной эритемы.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
При установлении диагноза полиморфной экссудативной эритемы для дальнейшего этиотропного лечения необходимо установить механизм развития заболевания.
Токсико-аллергический вариант.
Основное этиотропное лечебное мероприятие - прекращение поступления и элиминация фактора, вызвавшего аллергию. При лекарственной аллергии обязательна отмена причинного лекарственного препарата. Если состояние тяжелое и требуется срочная элиминация лекарственного препарата и ЦИК из кровяного русла - возможно прнименение плазмофереза, гемосорбции, ультрафильтрации крови.
Инфекционно-аллергический вариант.
Этиотропное лечение - применение антибиотиков широкого спектра действия (так как предполагается микоплазменная этиология - преимущество отдается группе современных макролидов), противовирусных препаратов (курсовое лечение гамма-глобулином).
Общая терапия при полиморфной экссудативной эритеме включает:
режим общий. Постельный режим назначается только при тяжелом течении - синдроме Стивенса-Джонса.
гипоаллергенная диета с исключением яиц, молока, мяса птицы, морепродуктов, цитрусовых, красных фруктов и овощей, ананасов, дынь, шоколада, алкоголя, кофе, меда и т.д. В то же время диета должна быть богата белком и витаминами.
антигистаминные препараты (Для взрослых преимущественно II-III поколений: телфаст, кларитин, лоратадин. У детей применяются препараты I поколения: димедрол, супрастин, тавегил, диазолин).
гипосенсебилизирующая терапия (хлористый кальций, натрия тиосульфат)
противовоспалительная терапия - показана при сохраняющейся температурной реакции, вовлечении в процесс суставов. Назначают натрия салицилат, индометацин, диклофенак натрия.
детоксикационная терапия показана при тяжелом течении (синдром Стивенса-Джонса). Назначают внутривенное введение физиологического раствора, раствора глюкозы, гемодеза, в тяжелых случаях - ультрафильтрацию крови, плазмоферез, гемосорбцию.
системные глюкокортикоиды назначают при тяжелом течении особенно в сочетании с поражением слизистых (синдром Стивенса-Джонса): преднизолон до 30-40 мг в сутки в течение 10-14 дней с постепенным снижением дозировки
гепатопротекторы (эссенциале, карсил, легалон, силибор)
витаминотерапия ( важную роль играет прием витамина U и С)
санация очагов хронической инфекции
Местное лечение полиморфной экссудативной эритемы:
Назначают присыпки из окиси цинка и талька, водные и масляные болтушки, антисептические пасты и мази на пораженные участки. При тяжелом течении и поражении слизистых возможно использование глюкокортикоидных мазей (дипросамин, белосалик. целестодерм, элоком, адвантан).
При поражениях слизистых рта назначают полоскание рта ромазулоном, раствором фурацилина (1:5000), 0,5% раствором новокаина, 2% расвором борной кислоты с последующим орошением аэрозолем оксикорта.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
| Дата курации, пульс, АД, ЧД, температура | Течение болезни | Назначения |
| 17.05.2005г. АД= 120\\80 мм.рт.ст. Пульс 71 уд\\мин t утро=36,7 t вечер=36,7 ЧД=12\\мин | Знакомство с больным. Сбор жалоб, анамнеза. На момент обследования пациент предъявляет жалобы на: наличие полиморфной сыпи на тыле кистей, стоп, голенях и бедрах, боли в суставах и мышцах с резким ограничением подвижности, слабость, недомогание. Состояние удовлетворительное, положение активное. Аппетит нормальный. Физиологические отправления в норме. | Режим стационарный Стол № 15 Назначения: Rp: Tab. Diazolini 0,1 по 1 таблетке 2 раза в день Rp: dragee Carsili по 1 драже 3 раза в день после еды Rp: dragee Indometacini по 1 драже 3 раза в день Rp: Benzilpenicillini-natrii - 500000 ЕД, вводить внутримышечно через каждые 4 часа Rp: Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml, вводить внутривенно по 10 ml 1 раз в день |
| 18.05.2005г. АД= 110\\80 мм.рт.ст. Пульс 72 уд\\мин t утро=36,7 t вечер=36,6 ЧД=12\\мин | Объективное исследование. Жалобы те же. Состояние удовлетворительное, положение активное. Видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца четкие, ритмичные. Ниже пупка пальпируется плотное эластичное неподвижное образование размером 4×8 см. Аппетит нормальный. Физиологические отправления в норме. | ОАК, ОАМ, кал на яйца глист. Назначения те же |
| 19.05.2005г. АД= 130\\85 мм.рт.ст. Пульс 70 уд\\мин t =36,6 ЧД=14\\мин | Объективное исследование. Жалобы те же, несколько улучшилась подвижность суставов, отечность кожи кистей уменьшилась. Состояние удовлетворительное, положение активное. Видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца четкие, ритмичные. | Назначения те же |
******************* поступил в клинику кожных болезней СибГМУ 17 мая 2005 года в плановом порядке по направлению участкового дерматовенеролога. При поступлении в клинику пациент предъявлял следующие жалобы:
наличие полиморфной сыпи в области кистей рук, тыла стопы, голеней, бедер
боли в мышцах и крупных суставах преимущественно нижних конечностей (голеностопные, коленные, тазобедренные), в связи с чем возможность активных движений резко ограничена
общая слабость, недомогание, резкое снижение трудоспособности
Из анамнеза установлено что заболевание развилось после перенесенной ангины. Поднялась температура, затем вначале на тыле кистей, а затем на тыле стоп, голенях и бедрах появилась полиморфная сыпь, которая, со слов больного, включала следующие элементы: эритематозные пятна, пузыри с серозным содержимым, плотные пустулы. Через 5 дней у пациента возникли резкие боли в мышцах и крупных суставах нижних конечностей, что значительно ограничило подвижность. Усилились слабость, недомогание, резко снизилась работоспособность.
В период нахождения в клинике проведено объективное обследование, ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз 9,6×109/л), ОАМ (микрогематурия), анализ кала на яйца глист (отрицательный).
На основании жалоб, данных анамнеза, объективного и лабораторного обследования поставлен диагноз:
основное заболевание: erythema exudativa multiforme hebra
осложнения основного заболевания: -------------
сопутствующие заболевания: остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника
В период нахождения в клинике больной получает следующее лечение:
режим стационарный
стол №15
Rp: Tab. Diazolini 0,1 по 1 таблетке 2 раза в день
Rp: dragee Carsili по 1 драже 3 раза в день после еды
Rp: dragee Indometacini по 1 драже 3 раза в день
Rp: Benzilpenicillini-natrii - 500000 ЕД, вводить внутримышечно через каждые 4 часа
Rp: Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml, вводить внутривенно по 10 ml 1 раз в день
За период нахождения в клинике состояние больного значительно улучшилось: боли в суставах и мышцах уменьшились, расширился объем движений. Высыпания на кистях и стопах полностью исчезли, заменившись обширными участками шелушения кожи. На бедрах, голенях отдельные элементы значительно уменьшились в размере. Новые морфологические элементы не появляются. На данный момент пациент находится в клинике и продолжает назначенное лечение.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни, здоровья и дальнейшей трудоспособности благоприятный при проведении правильного лечения и соблюдении рекомендаций.
РЕКОМЕНДАЦИИ
После выписки из клиник больному рекомендуется придерживаться гипоаллергенной диеты, избегать переохлаждений, что может способствовать рецидиву заболевания. При простудных заболеваниях необходим охранительный режим и адекватное лечение. С осторожностью следует применять лекарственные препараты (особенно антибиотики и сульфаниламиды), только по рекомендации врача. Рекомендуется также консультация хирурга по поводу возможного новообразования брюшной полости. Показано дальнейшее наблюдение у уролога, контроль ОАМ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Ю. К. Скрипкин, А. Л. Машкиллейсон, Г. Я. Шарапова. Кожные и венерические болезни. – М.: \"Медицина\", 1997.
Машкиллейсон А.Л. Лечение кожных болезней. – М.: \"Медицина\", 1990.
В.И. Бородулин «Справочник практического врача» в 2 томах, М: «Рипол классик», 2001г.
А.И Венгеровский «Курс лекций по фармакологии для врачей и провизоров», Томск, 2001г.
Машковский М.Д. «Лекарственные средства» в 2 томах, М: «Медицина», 1993г.
Беренбейн Б. А. Дифференциальная диагностика кожных болезней. – М.: \"Медицина\", 1989.
Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. «Лекарственная аллергия», часть I-II. // «Аллергология». — 2000. — № 2.
| Кpяжева С. С. «Синдpом Лайелла (этиология, патогенез, клиника, лечение)» // «Российский журнал кожных и венерических болезней». - 1998 - №3, стр.66 Уджуху В. Ю., Коpоткий Н. Г., Гpязнова Т. В. «Новый взгляд на классификацию и патогенез лекаpственной токсидеpмии» // «Российский журнал кожных и венерических болезней». - 1999 - №2, стр.20 Самгин М. А., Халдин А. А. «Валтpекс в теpапии больных многофоpмной экссудативной эpитемой, ассоцииpованной с Herpes simplex» // «Российский журнал кожных и венерических болезней». - 2000 - №2 Иванов О. Л., Халдина М. В., Халдин А. А., Малиновская В. В. «Современные проблемы диагностики и терапии многоформной экссудативной эритемы», // «Российский журнал кожных и венерических болезней». - 2003 - №5 |