Клинические рекомендации: Хлоазма

Мелазма (от греч. melas - чёрный) или хлоазма (от греч. chloasma - зелень) — приобретённое нарушение пигментации, представленное пятнами светло-коричневого или коричневого цвета, располагающимися преимущественно билатерально и симметрично на открытых участках тела, таких как лицо, шея, зона переднего и заднего декольте, разгибательная поверхность рук, имеющими неправильные контуры, склонными к слиянию и самопроизвольному разрешению при устранении провоцирующих факторов [1,3,4,5,7].

Дата добавления на сайт: 17 марта 2024

Скачать работу 'Хлоазма':

Клинические рекомендации
Хлоазма
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
L81.1
Возрастная группа: Взрослые
Год утверждения: 2022
Разработчик клинической рекомендации:
Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»
Оглавление
TOC \h \u \z Список сокращений3Термины и определения31. Краткая информация по состоянию (группе состояний)31.1 Определение состояния (группы состояний)31.2 Этиология и патогенез состояния (группы состояний)41.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)61.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем61.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)71.6 Клиническая картина состояния (группы состояний)72.1 Жалобы и анамнез82.2 Физикальное обследование82.5 Иные диагностические исследования93. Лечение, включая немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения103.1. Консервативное лечение10Список литературы16Приложение Б. Алгоритм действий врача27Приложение В. Информация для пациента27Приложение Г1. MASI. Индекс площади и тяжести мелазмы.27Приложение Г2. mMASI. Модифицированный индекс площади и тяжести мелазмы.28Приложение Г3. MSS. Шкала оценки тяжести мелазмы.29Приложение Г4. MELASQOL. Шкала качества жизни пациентов с мелазмой.29Приложение Г5. Метод «чайной ложки» при использовании солнцезащитных средств31
Список сокращений
МКБ – Международная классификация болезней
ОК - оральные контрацептивы
NF-kb - ядерный фактор k-бета
iNOS - индуцибельная синтаза оксида азота
VEGF - фактора роста эндотелия сосудов
альфа-МСГ - альфа-меланоцитстимулирующий гормон
АКТГ - адренокортикотропный гормон NGFR - рецептор фактора роста нервов
MASI - индекс площади и тяжести мелазмы
mMASI - модифицированный индекс площади и тяжести мелазмы
MSS - шкала оценки тяжести мелазмы
MELASQOL - шкала качества жизни пациентов с мелазмой
DLQI - дерматологический индекс качества жизни (DLQI)

Термины и определения
Мелазма (от греч. melas - чёрный) или хлоазма (от греч. chloasma - зелень) — приобретённое нарушение пигментации, представленное пятнами светло-коричневого или коричневого цвета, располагающимися преимущественно билатерально и симметрично на открытых участках тела, таких как лицо, шея, зона переднего и заднего декольте, разгибательная поверхность рук, имеющими неправильные контуры, склонными к слиянию и самопроизвольному разрешению при устранении провоцирующих факторов [1,3,4,5,7].
1. Краткая информация по состоянию (группе состояний)
1.1 Определение состояния (группы состояний)
Мелазма (от греч. melas - чёрный) или хлоазма (от греч. chloasma - зелень) — приобретённое нарушение пигментации, представленное пятнами светло-коричневого или коричневого цвета располагающимися преимущественно билатерально и симметрично на открытых участках тела, таких как лицо, шея, зона переднего и заднего декольте, разгибательная поверхность рук, имеющими неправильные контуры, склонными к слиянию и самопроизвольному разрешению при устранении провоцирующих факторов [1,3,4,5,7].
Несмотря на то, что «хлоазма» и «мелазма» - взаимозаменяемые синонимы, под термином «хлоазма» зачастую подразумевают подтип мелазмы, которому подвержены беременные, женщины с патологией половой системы и женщины, принимающие оральные контрацептивы [20,21]. Некоторыми авторами «хлоазма», «маска беременности», «пятна печени», «хлоазма матки», «cloasma gravidarum», «chloasma virgininum» и др. считаются устаревшими и семантически неподходящими терминами в связи с тем, что неполноценно характеризуют заболевание [28]. Тем не менее эти понятия до сих пор используются в дерматологической литературе.
1.2 Этиология и патогенез состояния (группы состояний)
Мелазма представляет собой результат повышенной активности меланоцитов, влияние на которые оказывают следующие этиологические факторы:
Наследственная предрасположенность, обусловленная повышенной чувствительностью меланоцитов к различным раздражителям (стимулирующим воздействиям) [1,2,4,10].
Фотоповреждение, вызванное ультрафиолетом [1,3,4,10].
Повреждение, вызванное видимым светом (в частности, профессиональный контакт у пекарей и стоматологов) [15,28].
Гормональный фон (заболевания щитовидной железы, приём оральных контрацептивов, беременность (особенно многоплодная беременность), перименопауза, новообразования яичников, дисфункциональные состояния яичников) [1-4,7,10,12,14].
Метаболические нарушения [1].
Заболевания печени и желудочно-кишечного тракта [1,21].
Недостаточность питания [7].
Хроническая гонорейная инфекция. [14]
Применение косметических или фармацевтических средств-фотосенсибилизаторов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия, фенитоин и др.) [1-3,7,10].
Этиопатогенез развития мелазмы до конца не изучен, на данный момент существует несколько основных теорий, большинство из которых имеют точки соприкосновения.
Большая часть исследований направлена на выявление механизмов повышения синтеза меланина, так как именно этот процесс является самым весомым в патогенезе появления гиперпигментации. Меланин синтезируется в с меланосомах, содержащих ряд ферментов, в частности – тирозиназу [13]. Большинство исследователей полагает, что в участках повреждённой кожи увеличено число меланоцитов и меланосом, усилена активность тирозиназы и выработка меланина [5,8,11]. Однако, согласно данным исследования от 2011 года, количество меланоцитов в областях залегания пигмента такое же, как и в неповрежденной коже, и, соответственно, появление пигментации связано с усилением меланогенеза, а не с увеличением числа клеток, продуцирующих пигмент [11].
Считается, что частично ответственность за усиление меланогенеза может лежать на подавлении или наоборот активации определенных генов. В частности, было зарегистрировано подобное повреждение гена Н19 и генов пути Wnt в очагах мелазмы [11,13,19]. Есть также информация о подавлении генов, отвечающих за липидный обмен, нарушении целостности рогового слоя и замедленного восстановления барьерной функции в поражённых участках [11,17]. Это повреждение вполне вероятно может вносить свой вклад в развитие воспаления и цитокин-опосредованную активацию меланоцитов.
В другом эксперименте было показано, что активация ядерного фактора (NF-kb) и последующая экспрессия синтазы оксида азота (iNOS) в базальных кератиноцитах пигментированных очагов может быть одним из путей стимуляции меланогенеза. Интересно, что одним из возможных активаторов NF-kb является ультрафиолет, который абсолютным большинством авторов считается основным фактором развития пигментации [16].
В некоторых исследованиях были также отмечены выраженные изменения по типу солнечного эластоза в очагах мелазмы и высказано предположение о куммулятивном эффекте ультрафиолета: индукция выработки воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1, эндотелин-1, альфа-меланоцитстимулирующего гормона (альфа-МСГ), адренокортикотропного гормона (АКТГ), ведёт к стимуляции меланоцитов и появлению пигментации [5,7,10,20,29].
Другим предположительным механизмом развития мелазмы являются повышение уровня фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и усиление васкуляризации (увеличение размера и количества сосудов) в очагах повреждённой кожи. Учитывая, что меланоциты человека в норме экспрессируют на своей поверхности рецепторы к VEGF, это указывает на возможность меланоцитов реагировать на ангиогенные факторы, и следовательно, объясняет роль сосудистого компонента в развитии мелазмы. Надо заметить, что клетки эндотелия сосудов могут вырабатывать цитокины, плазминоген и другие факторы, которые также влияют на меланогенез [5,7,9,10,18]. Стоит однако учитывать, что УФ-излучение является фактором стимуляции ангиогенеза, следовательно, сосудистые изменения в очагах хлоазмы могут быть всего лишь результатом хронического солнечного повреждения, сопровождающего гиперпигментацию [9].
В отдельных публикациях отмечается роль гормонального влияния, что основывается на повышенной экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону в областях пигментации [6,18,20,24]. Помимо этого, данная теория косвенно подтверждается высоким уровнем эстрогена, прогестерона и меланоцитстимулирующего гормона во время беременности. Эти гормоны обладают способностью стимулировать меланогенез через ДОФАхром-таутомеразу и тирозиназу. Активация тирозиназы может осуществляться гормонами напрямую либо косвенно (через повышение уровня цАМФ) [6,18,28].
В этиопатогенезе мелазмы у мужчин основную роль отводят низкому уровню тестостерона, а также приёму диэтилстильбэстрола с целью лечения рака простаты [10].
Отдельное место в развитии пигментации по типу мелазмы занимают кератиноциты, фибробласты и их факторы, взаимодействующие с рецепторами на поверхности меланоцитов. У пациентов с мелазмой в участках пигментации повышена концентрация паракринных факторов, продуцируемых кератиноцитами и фибробластами. Так, например, повышенная продукция фибробластами такого белка как нейрегулин-1 может усиливать меланогенез, а подавление выработки ингибитора пути Wnt (Wif-1) в кератиноцитах и фибробластах приводит к стимуляции тирозиназы и активации переноса меланосом за счёт активации пути Wnt [8,9,18,19].
Большое значение в настоящее время придают также приёму лекарств-фотосенсибилизаторов. Так, применение фенитоина приводит к появлению мелазмы у 10% пациентов. Препарат оказывает прямое действие на меланоциты и вызывает накопление пигмента в базальном слое эпидермиса. Через несколько месяцев после отмены препарата пигментация самостоятельно регрессирует [10]. Ранее считалось, что приём оральных контрацептивов является одним из патогенетических факторов развития пигментации, однако в исследовании от 2009 года было показано, что семейный анамнез играет большую роль в появлении пигментации после приёма оральных контрацептивов: у женщин с семейным анамнезом вероятность развития хлоазмы после приёма оральных контрацептивов оказалась в 2,5 раза выше, чем у женщин, не имеющих такой наследственности [10,12].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Единой статистики по данному состоянию нет, различными авторами распространенность мелазмы расценивается от 1% в общей популяции до 50% в группах повышенного риска. Сбор данных затрудняется сложностью дифференциальной диагностики, а также тем, что обращаемость за медицинской помощью людей с легкой степенью тяжести мелазмы крайне незначительна [24].
Согласно данным медицинской статистики наиболее подвержены развитию мелазмы женщины от 25 до 50 лет с 3-6 фототипами кожи [1,3,18]. Среднестатическое соотношение мужчин и женщин с подобными изменениями равняется 1:9 [3,24].
По данным некоторых авторов, наибольшая склонность к развитию мелазмы имеется у женщин латиноамериканской, азиатской, а также темнокожих этнических групп [8].
По различным сведениям от 15 до 75% беременных женщин имеют такую проблему как мелазма [5,7].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
L81.1 - Хлоазма.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Выделяют четыре основных формы мелазмы в зависимости от клинической картины:
1. Центрофациальная - очаги визуализируются в центральной части лба, на щеках, верхней губе (за исключением фильтрума), спинке носа и подбородке. Является наиболее часто встречающимся клиническим вариантом, составляет 50-80% случаев [1,4,7,10,20,24].
2. Скуловая (молярная) - высыпания локализуются в области щёк (проекция моляров) и носа. Эта форма мелазмы характерна для пациентов мужского пола [1,4,7,10,20,25].
3. Мандибулярная - пигментация наблюдается в области углов нижней челюсти. Типично начало процесса в возрасте старше 40 лет, чаще всего встречается у пожилых людей [1,4,7,10,20,24].
4. Экстралицевой - редкий вариант пигментации, включающий в себя очаги на латеральных поверхностях щёк, шее, верхних конечностях, зоне переднего и заднего декольте, животе. Некоторые исследователи полагают, что наиболее частое развитие этой формы присуще женщинам в перименопаузе [1,4,7,10,20,24,28].
Гистологические типы мелазмы (данная классификация позволяет определить потенциальный ответ заболевания на терапию) [1,3,4,7,10]:
1. Эпидермальный тип.
2. Дермальный тип.
3. Смешанный тип.
Еще один способ предположительно оценить возможный ответ на терапию - это определение индекса площади и степени тяжести мелазмы (MASI) (Приложение Г1). Существуют также модифицированный MASI (mMASI) (Приложение Г2), шкала оценки тяжести мелазмы (MSS) (Приложение Г3), шкала качества жизни пациентов с мелазмой (MELASQOL) (Приложение Г4). [20,22,24,31-35].
1.6 Клиническая картина состояния (группы состояний)
Четко очерченные симметричные пятна гиперпигментации от светло- до темно-коричневого цвета, иногда с желтоватым оттенком. Поверхностно (эпидермально) располагающийся пигмент имеет, как правило, чёткие границы и насыщенный коричневый цвет. При дермальной форме залегания пигмента пятна более светлого цвета, возможен голубовато-серый оттенок, контуры высыпаний - нечёткие, размытые. При смешанной форме высыпания могут иметь коричнево-серый цвет либо неравномерную окраску. Средний диаметр пигментированных участков от 2 до 8 мм, им свойственна округлая, полициклическая или дугообразная форма. Мелкие пигментированные пятна склонны к слиянию в очаги с неправильными контурами. У 2/3 пациентов очаги располагаются в центральной части лица, включая лоб, нос, область над верхней губой и подбородок. Реже пятна встречаются на щеках, скулах и в области углов нижней челюсти, еще реже - на шее, разгибательных поверхностях рук, зоне переднего и заднего декольте. Слизистые оболочки в процесс не вовлекаются. В случае появления мелазмы во время беременности, возможна также пигментация сосков и ареол грудных желёз, белой линии живота, околопупочной области, наружных половых органов и краёв малых половых губ [1,3,4,5,7,15].
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1 Жалобы и анамнез
Пациенты предъявляют жалобы на пятна, цвет которых варьирует от светло-коричневого до темно-серого, расположенные на открытых участках лица и тела [30]. Обычно элементы не сопровождаются субъективной симптоматикой.
При сборе анамнеза следует учитывать генетическую предрасположенность, частоту солнечного воздействия, гинекологический анамнез (беременность, гормональная терапия, прием оральных контрацептивов), эндокринологический анамнез (наличие заболеваний щитовидной железы), прием лекарственных препаратов, обладающих фотосенсибилизирующей активностью (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия, некоторые антибактериальные препараты, фенитоин и др.) [15,36,38,39,46].
2.2 Физикальное обследование
Для постановки диагноза основным является проведение визуального осмотра кожных покровов пациента. Проявления заболевания подробно описаны в разделе «Клиническая картина».
Рекомендуется при необходимости дополнительной количественной оценки площади поражения и тяжести использовать индекс MASI (Приложение Г1), модифицированный индекс площади поражения и тяжести (mMASI) (Приложение Г2) и шкалу тяжести мелазмы (MSS) (Приложение Г3) [22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: MASI является интегральным показателем, включающим балльную оценку шести объективных симптомов: площадь поражения (A), выраженность (D) и гомогенность (H) пигментации с расчетом индекса и оценки тяжести от 0 до 48. Индекс mMASI – оценивает плозадь поражения и выраженность пигментации с итоговым индексом от 0 до 24. Шкала оценки тяжести MSS – оценка интенсивности пигментации по шкале от 0 до 3.
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Лабораторные диагностические исследования не применяются.
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Рекомендовано осмотр с помощью люминесцентной лампы Вуда (340-400 нм) для определения глубины расположения пигмента [40,41].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: При эпидермальном типе под лучами лампы Вуда пигмент выделяется наиболее ярко и контрастно. При дермальном типе под лампой Вуда пигментация не усиливается, ее контраст в сравнении с непигментированными участками кожи не становится более выраженным. При смешанном типе под лампой Вуда некоторые области становятся более яркими и контрастными, а некоторые – наоборот.
Исследование менее информативно для высоких фототипов по Фицпатрику (IV, V и VI). При обычном свете пигментация у таких пациентов будет определяться как голубовато-серая, либо не будет определяться совсем [10].
Рекомендован осмотр с помощью дерматоскопии [1,3,4,7,10].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: при эпидермальном типе отмечается диффузная ретикулярная пигментации, окрашенная в различные оттенки коричневого цвета, отверстия фолликулов сохранены. При дермальном типе наблюдается диффузная псевдоретикулярная пигментации от темно-коричневого до сероватого цвета, узоры по типу колец, сотов и дуг, структуры по типу «глаза совы» (центральная темная точка, окруженная белым ободком), повышенная васкуляризация, телеангиэктазии.
2.5 Иные диагностические исследования
Рекомендована консультация врача-эндокринолога с целью определения гормонального статуса и последующей коррекции при необходимости [39,46].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Рекомендована консультация врача-акушера-гинеколога с целью определения и коррекции уровня половых гормонов [12,47,48].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендовано проведение патолого-анатомического исследования биопсийного материала при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями [30,42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: при эпидермальном типе: меланоциты, расположенные в базальном и супрабазальных слоях эпидермиса, больших размеров, содержат увеличенное количество меланосом, отмечается усиление ветвления дендритных отростков. При дермальном типе: наблюдаются поверхностные и глубокие периваскулярные инфильтраты, состоящие из меланофагов. Пенетрация меланоцитов и меланина в дерму. Присутствие признаков солнечного эластоза. Усиление васкуляризации. [30,43,44,45].
3. Лечение, включая немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Выбор метода, в частности инъекционного или аппаратного, зависит от клинической
картины пациента и может определяться...