Клинические рекомендации: Келоидные и гипертрофические рубцы
Гипертрофический рубец – плотное, выступающее над уровнем окружающей кожи опухолевидное образование с умеренно или слабо бугристой блестящей поверхностью, иногда покрытое шелушащимся эпидермисом.
Дата добавления на сайт: 19 марта 2024
Скачать работу 'Келоидные и гипертрофические рубцы':
Клинические рекомендации
Келоидные и гипертрофические рубцы
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
L91.0 Келоидный рубец, L91.8 Другие гипертрофические изменения кожи, L91.9 Гипертрофическое изменение кожи неуточненное
Возрастная группа: дети/взрослые
Год утверждения: 20__
Разработчик клинической рекомендации:
Российское общество дерматовенерологов и косметологов
Оглавление TOC \o "1-3" \h \z \u Оглавление PAGEREF _Toc94605760 \h 2Список сокращений PAGEREF _Toc94605761 \h 4Термины и определения PAGEREF _Toc94605762 \h 51. Краткая информация PAGEREF _Toc94605763 \h 61.1 Определение PAGEREF _Toc94605764 \h 61.2 Этиология и патогенез PAGEREF _Toc94605765 \h 61.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc94605766 \h 71.4 Кодирование по МКБ 10 PAGEREF _Toc94605767 \h 71.5 Классификация PAGEREF _Toc94605768 \h 71.6 Клиническая картина PAGEREF _Toc94605769 \h 72. Диагностика 72.1 Жалобы и анамнез PAGEREF _Toc94605770 \h 72.2 Физикальное обследование PAGEREF _Toc94605771 \h 82.3 Иные диагностические исследования PAGEREF _Toc94605772 \h 83. Лечение PAGEREF _Toc94605773 \h 83.1 Консервативное наружное лечение PAGEREF _Toc94605774 \h 93.2 Хирургическое лечение PAGEREF _Toc94605775 \h 123.3 Иное лечение PAGEREF _Toc94605776 \h 124. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики PAGEREF _Toc94605777 \h 155. Организация медицинской помощи PAGEREF _Toc94605778 \h 166. Дополнительная информация PAGEREF _Toc94605779 \h 16Критерии оценки качества медицинской помощи PAGEREF _Toc94605780 \h 16Список литературы PAGEREF _Toc94605781 \h 17Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций PAGEREF _Toc94605782 \h 23Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций PAGEREF _Toc94605783 \h 24Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата PAGEREF _Toc94605784 \h 26 Приложение Б Блок – схема лечения пациента с гипертрофическими рубцами. PAGEREF _Toc94605786 \h 27
Список сокращенийМНО - международное нормализованное отношение
Термины и определенияГипертрофический рубец – плотное, выступающее над уровнем окружающей кожи опухолевидное образование с умеренно или слабо бугристой блестящей поверхностью, иногда покрытое шелушащимся эпидермисом.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Гипертрофический рубец – плотное, выступающее над уровнем окружающей кожи опухолевидное образование с умеренно или слабо бугристой блестящей поверхностью, иногда покрытое шелушащимся эпидермисом.
1.2 Этиология и патогенез
К формированию гипертрофических рубцов предрасполагают следующие факторы: большие размеры раневого дефекта; постоянная травматизация, особенно, если рубцы расположены параллельно направлениям сокращения мышц; неконтролируемое воспаление; присоединение вторичной инфекции; снижение местных иммунных реакций; эндокринные дисфункции. Не имеется генетических и гендерных предпочтений. Нет связи с возрастом и расой пациента. Могут располагаться на любом участке тела. Рост гипертрофического рубца начинается сразу после заживления и характеризуется образованием «плюс ткани» по площади равной раневой поверхности. Затяжная воспалительная реакция, нарушение микроциркуляции и гипоксия, затягивание репаративных процессов способствует накоплению в ране продуктов распада, вызывающих активизацию фибробластов, их синтетическую и пролиферативную активность. В результате в месте кожного дефекта происходит избыточное накопление коллагена I и III типов. Образование коллагена преобладает над его распадом из-за увеличения синтеза коллагенового белка, вследствие чего развивается фиброз, и рубцы приобретают возвышающийся над поверхностью кожи рельеф. Фибробласты гипертрофических рубцов обладают способностью снижать нормальную mРНК экспрессию коллагеназ, приводящую к уменьшению деградации коллагена и ремоделированию рубцовой ткани. Кроме того, повышенная активность полиядерных лимфоцитов и макрофагов также приводит к формированию гипергрануляций. За время созревания рубцовой ткани (от 6 месяцев до года) рыхлый, богатый сосудами, клеточными элементами и межклеточным веществом рубец превращается в плотную соединительнотканную структуру. Уменьшение площади рубца идет постепенно за счет снижения его влагоёмкости, уменьшения количества сосудов, межклеточного вещества и контракции коллагеновых волокон. Таким образом, «старый», созревший физиологический рубец состоит в основном из плотноупакованных, горизонтально расположенных коллагеновых волокон, среди которых располагаются вытянутые вдоль продольной оси фибробласты, единичные лимфоциты, плазматические и тучные клетки, межклеточное вещество и редкие сосуды [1-7].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Официальные показатели заболеваемости и распространенности келоидных и гипертрофических рубцов отсутствуют. По данным современных исследований, образование рубцов наблюдается у 1,5-4,5% лиц в общей популяции.
1.4 Кодирование по МКБ 10Гипертрофические изменения кожи (L91)L91.0. Келоидный рубец
Келоид
1.5 Классификация
Общепринятой классификации не существует.
По характеру травмы можно разделить рубцы на послеоперационные, послеожоговые, посттравматические, постэруптивные.
1.6 Клиническая картина
Гипертрофические рубцы представляют собой узлы куполообразной формы различных размеров (от мелких до очень крупных), с гладкой или бугристой поверхностью. Свежие рубцы имеют красноватую окраску, в дальнейшем она становится розоватой, белесоватой. По краям рубца возможна гиперпигментация. Образование рубцов происходит в течение первого месяца после повреждения ткани, увеличение в размерах – в течение последующих 6 месяцев; часто в течение 1 года рубцы регрессируют. Гипертрофические рубцы ограничены границами первоначальной раны и, как правило, сохраняют свою форму. Очаги поражения обычно локализуются на разгибательных поверхностях суставов или в областях, подверженных механическим нагрузкам.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнезЭкзофитное образование, возникшее после травмы. Субъективные ощущения отсутствуют.
2.2 Физикальное обследованиеРекомендуется проводить оценку состояния рубца по таким параметрам, как цвет, пигментация, толщина, рельеф, эластичность [1,2,4].
Уровень убедительности рекомендация В (уровень достоверности доказательств 4)
2.3 Иные диагностические исследованияРекомендуется проведение гистологического исследования (при необходимости) [1,2,4]
Уровень убедительности рекомендация В (уровень достоверности доказательств 4)
2.4 Дифференциальная диагностика
Келоидный рубец Гипертрофический рубец
Инфильтрирующий рост за пределы исходного повреждения Рост в пределах исходного повреждения
Спонтанные или посттравматические Только посттравматические
Преобладающие анатомические области (мочки ушей, грудь, плечи, верхняя часть спины, задняя поверхность шеи, щеки, колени) Нет преобладающих анатомических областей (но обычно локализуются на разгибательных поверхностях суставов или в областях, подверженных механическим нагрузкам)
Появляются через 3 месяца или позже после повреждения ткани, могут увеличиваться в размерах в течение неопределенно длительного времени Появляются в течение первого месяца после повреждения ткани, могут увеличиваться в размерах в течение 6 месяцев, часто регрессируют в течение 1 года.
Не связаны с контрактурами Ассоциированы с контрактурами
Зуд и выраженная болезненность Субъективные ощущения наблюдаются редко
IV фототип кожи и выше Нет связи с фототипом кожи
Генетическая предрасположенность (аутосомно-доминантное наследование, локализация в хромосомах 2q23 и 7p11) Нет генетической предрасположенности
Толстые коллагеновые волокна Тонкие коллагеновые волокна
Отсутствие миофибробластов и α-SMA Наличие миофибробластов и α-SMA
Коллаген I типа > коллаген III типа Коллаген I типа < коллаген III типа
Гиперэкспрессия ЦОГ -2 Гиперэкспрессия ЦОГ -1
3. ЛечениеПоказания к проведению лечения.
Наличие патологического рубца в течение 1 года.
Цель лечения
прекращение увеличение рубца в размерах;
сглаживание рубца;
изменение окраски рубца до цвета нормальной кожи.
Общие замечания по терапии
Гипертрофические рубцы являются доброкачественными поражениями кожи. Необходимость проведения терапии определяется функциональной недостаточностью (например, контрактуры / механического раздражения из-за высоты образований), а также эстетическими показателями, которые могут значительно влиять на качество жизни и приводить к стигматизации [17, 18].
3.1 Консервативное наружное лечениеРекомендуется глюкокортикостероидные препараты:
триамцинолона ацетонид внутриочагово с интервалом 4-6 недель [1,2,4,6,8,10,14,16,19,21,22,23,27];
или
- бетаметазона дипропионат внутриочагово с интервалом 4-6 недель [1,2,4,6,8,14,16,19,22];
или
- дексаметазона фосфат внутриочагово с интервалом 4-6 недель [22]
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: максимальная однократная доза для детей до 18 лет составляет 20 мг/мл, для взрослых – 40 мг/мл. Препарат растворяют в воде для инъекций или в 2% растворе лидокаина. Для инъекций используют шприц объёмом 1-2 мл и иглу калибра 27-30 G. Иглу вводят вглубь рубца максимально параллельно поверхности кожи. Инъекции выполняют с различных точек. Для предупреждения липолиза подкожножировой клетчатки в области рубца острие иглы должно быть направлено вверх. Курс терапии составляет не более 3.
Местное введение глюкокортикостероидов может приводить к атрофии кожи, появлению гипо- и гиперпигментации, изъязвлению рубца, синдрому Кушинга. При введении больших количеств глюкокортикостероидов в высокой концентрации могут возникнуть системные побочные эффекты (отёки, остеопороз, психические расстройства, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и другие осложнения). Инъекции глюкокортикостероидов в периорбитальные области крайне нежелательны, поскольку могут вызвать развитие глаукомы или катаракты.
После 3-4 инъекций почти в 100% случаев развиваются телеангиоэктазии.
В случае применения высоких концентраций глюкокортикостероидов (40 мг/мл) и сокращения интервала между инъекциями могут образоваться ксантомы, которые разрешаются самостоятельно в течение года.
Рекомендуется препараты, влияющие на коллагенообразование:
- гель на основе алантоина, жидкого экстракта лука репчатого, гепарина [8,9,21,22].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: расход препарата в одно применение в среднем 0,5 см геля на рубцовую поверхность площадью 20-25 см2. Применяют 2-3 раза/в сутки, легко втирая в рубцовую ткань. Курс лечения при свежих рубцах составляет в среднем 4 недели.
При застарелых плотных рубцах на ночь накладывают окклюзионную повязку с гелем. Курс лечения составляет в среднем 3-6 месяцев.
Для профилактики используют фазу после эпителизации раны (на грануляции не наносят). Возможно применение препарата у детей.
Рекомендуется ферментные препараты:
- бовгиалуронидаза азоксимер внутрирубцово или подкожно вблизи места поражения 1 раз в 3 дня, курсом до 15 инъекций в дозировке 3000–4500 МЕ [5,22]:
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: при линейных или вытянутых рубцах показана линейно-ретроградная техника; при округлых, неровных или вытянутых рубцах показана инфильтративная (нагнетательная) техника.
в зависимости от размера и давности образования рубца возможно чередование подкожного и внутримышечного введения препарата 1 раз в 5 дней в дозировке 3000 МЕ, курсом до 20 инъекций. Повторный курс возможен через 2-3 месяца. Перед применением содержимое ампулы или флакона растворяется в 1–2 мл раствора прокаина (0,25 или 0,5%). При непереносимости пациентом прокаина средство растворяется в аналогичном объёме воды для инъекций или раствора хлорида натрия 0,9%. Препарат назначается взрослым и подросткам с 12 лет.
Рекомендуется верапамила гидрохлорид:
- внутриочаговые инъекции в дозе 2,5 мг/мл каждые 3 недели в течение 4-6 месяцев [9,10,15,20,21,22,29]. Рекомендован с 18 лет.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендуется гель на основе 0,01% комплекса протеолитических ферментов (коллагенолитических коллагеназ (протеаз).
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: тщательно промыть кожу в месте нанесения водой с мягким моющим средством, затем хорошо высушить кожу. Легкими круговыми движениями нанести небольшое количество геля на кожу в области рубца. Дать гелю высохнуть. Необходимо повторять процедуру 2-3 раза в день в течение 30-40 дней. Затем делается перерыв в 10-14 дней. После этого срока курс можно повторить. Гель можно начинать применять только спустя 3-4 недели после полного заживления раны. Препарат применяется у детей с 3 лет и действует только на рубцы, возраст которых не превышает 1-2 года [7,22].
Рекомендуется крем, содержащий стабилизированную гиалуронидазу.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: применение возможно только после полной эпителизации (заживления) раневой поверхности, не ранее 2–3 недели после повреждения. Наносить крем на изменённые рубцами участки кожи и околорубцовую ткань легкими движениями 2 раза в день. Продолжительность применения — 4–8 недели, при необходимости возможно более длительное использование крема. Нет противопоказаний для применения в детской практике [11].
Рекомендуется ботулинический токсин типа A:
- ботулинический токсин тип А, внутриочагово, каждые 8 недель [36 – 40]
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарий: препарат вводят в дозе 5 ЕД на см3 объема рубцовой ткани. Раствор готовится согласно рекомендациям производителя. Для инъекций используют инсулиновый шприц. Иглу вводят вглубь рубца максимально параллельно поверхности кожи. Инъекции выполняют с различных точек. Курс лечения устанавливается индивидуально, но не менее 3 процедур/
Местное введение ботулинического токсина типа А способствует быстрому исчезновению субъективной симптоматики и уменьшению объема рубцовой ткани.
Среди побочных эффектов отмечается головная боль, кратковременный зуд в области инъекции.
Рекомендуется силиконовый гель [1,2,6,8,13,16,21,22, 47].
Комментарии: гель наносят область рубца 2 раза в день, в течение 3-12 месяцев. Гели применяются на лицо, шею, область суставов, где силиконовые покрытия невозможно зафиксировать. Препарат может назначаться детям с рождения. Эффективность терапии вариабельна.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Рекомендуется применение силиконовых покрытий/пластырей для ношения не менее 23 часов в сутки, в течение 3-12 месяцев [1,2,6,8,13,16,21,22, 47].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
3.2 Хирургическое лечение
Рекомендуется хирургическое иссечение гипертрофических рубцов возраста более 1 года с использованием особенной операционной техники (двухстворчатый метод и т.д.), выбором метода закрытия операционного дефекта, различными вариантами пластики местными тканями [1,2,6,8,13,16,21,22, 47]..
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: хирургическое лечение необходимо сопровождать другими методами профилактики и лечения патологических рубцов
3.3 Иное лечениеРекомендуется использование пульсирующего лазера на красителях (FPDL) [48 – 52]
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарий: процедуры проводятся при показателях плотности энергии 4.5 – 6 Дж/см2, диаметр рабочего пятна 5-10 мм, длительность импульса 0,45 – 1.5 мс, перекрытие – не более 10%, при использовании охлаждения. Интервал между процедурами 4-8 процедур, в зависимости от анатомической локализации. Количество процедур 2-12. Возможные побочные эффекты наиболее вероятны при использовании высоких показателей плотности энергии и малой длительности импульса и представлены пурпурой, образованием пузырей, гиперпигментацией.
Рекомендуется криодеструкция [1,2,3,4,6,15,16,22]:
- метод аппликации криохирургическим закрытым зондом или
- метод «открытого спрея» для орошения газообразной струей или
- метод «камыша» с применением палочки-апликатора с плотно накрученной на неё ватой, смоченной жидким азотом.
Для лечения гипертрофических рубцов проводятся 2-3 цикла по 10-15 секунд каждый. Процедуру повторяют через 3-4 недели. Для достижения видимого результата необходимо провести 3-4 процедуры.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: основными побочными эффектами криодеструкции являются атрофия и депигментация кожи [1,2,3,4,6,15,16,22].
Рекомендуется неаблативный сосудистый лазер с длиной волны 585 нм. Параметры терапии: длительность импульса 450 мкс, энергия потока 5,0-6,5 Дж/см2, размер пятна 7 мм, интервал между сенсами 6-8 недель [1,2,3,4,6,15,16,22].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: комбинации с силиконовыми покрытиями наступает быстрый и стойкий эффект [2,4.6,14,18,19,21,22].
Рекомендуется дермабразия.
- сандабразия абразивными дисками с напылением мелких абразивных частиц 4-6 процедур с интервалом в 4-6 недель. В зависимости от размера абразивного зерна диски имеют разные номера: от №80 (очень крупная зернистость) до №240 (ультратонкая зернистость). Для рубцов на лице применяются диски от №120 до №240 [1,6,22]
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: ротационная дермабразия гипертрофических рубцов даёт положительные результаты только при многократном применении [6].
Рекомендуется фотофорез келоидные рубцы с площадью до 5 см2: После внутриочагового обкалывания препаратом коньюгатом гиалуронидазы с производным N-оксида поли-1,4этиленпиперазина (бовгиалуронидаза азоксимер) воздействуют на кожу низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением с импульсной мощностью 2-8 Вт/имп. с частотой следования импульса 80 Гц или 1500Гц. Общее время воздействия 5 минут, курс – 10 процедур. Фотоферез можно назначать в острой стадии при наличии воспалительного компонента [5,22].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Рекомендуется ультрафонофорез: ультразвуковой излучатель площадью 1 см2 в непрерывном или импульсном режиме с частотой 880 кГц-1мГц [5,22].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При гипертрофических рубцах со сроком применяется ультразвуковая волна высокой частоты 1 МГц и интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см2 совместно с лекарственными препаратами (0,5% гидрокортизоновая мазь, конъюгат гиалуронидазы с производным N-оксида поли-1,4этиленпиперазина 3000 МЕ, гель на основе 0,01% комплекса протеолитических ферментов (коллагенолитических коллагеназ (протеаз)). Продолжительность...