Реферат: Красный плоский лишай 2

Красный плоский лишай (Lichen ruber planus), или плоский лишай, — узелковое хроническое заболевание, возникающее на коже и видимых слизистых оболочках и нередко имеющее характер лихеноидной реакции.

Дата добавления на сайт: 11 октября 2024

Скачать работу 'Красный плоский лишай 2':

Красный плоский лишай
Красный плоский лишай (Lichen ruber planus), или плоский лишай, — узелковое хроническое заболевание, возникающее на коже и видимых слизистых оболочках и нередко имеющее характер лихеноидной реакции. При этом заболевании часто поражается слизистая оболочка полости рта и красная кайма губ. Впервые поражение слизистой оболочки полости рта при плоском лишае описал Wilson (1869), в дальнейшем этому вопросу посвятили свои исследования А.И.Поспелов(1881), Б.М.Пашков (1963), Е.И.Абрамова (1966), Г.П.Васьковская (1972), Shklar и McCarthy (1961, 1980) и др.
Ф.И.Гринфельд (1924), М.И.Пер (1941), Сооке (1953) и др. обратили внимание на нередкое изолированное поражение слизистой оболочки полости рта плоским лишаем, что затем подтвердили Б.М.Пашков, Rohde (1966), Е.ИАбрамова, Samman (1956), и др. Данные о частоте поражения слизистой оболочки полости рта у больных плоским лишаем весьма разноречивы и варьируют от 17 до 77 %. Такой большой диапазон статистических данных объясняется тем, что авторы обследовали разные контингент больных. По данным Е.И.Абрамовой (1966), из 294 больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и губ лишь у 23% одновременно была поражена и кожа. Rohde, который с 1951 г. по 1965 г. в дерматологической клинике наблюдал 585 больных плоским лишаем, высыпания на слизистой оболочке рта отметил у 22% больных, но лишь у 13,5% больных был изолированный плоский лишай слизистой оболочки полости рта.
По данным Hornstein и соавт. (1980), наблюдавших 374 больных красным плоским лишаем, изменение слизистой оболочки полости рта имелось у 54% больных, при этом у 26,5% оно было изолированным. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта чаще встречается у женщин в возрасте 40—60 лет.
Этиология и патогенез. Причины возникновения плоского лишая окончательно не выяснены. Существуют нервная, вирусная и токсико-аллергическая теория возникновения этого заболевания. В развитии изолированного плоского лишая слизистой оболочки полости рта большое значение имеет токсико-аллергический компонент.
Исследования ряда авторов показали, что возникновение плоского лишая на слизистой оболочке рта, длительность его течения, устойчивость к терапевтическим воздействиям в определенной степени зависят от наличия у больных различных хронических заболеваний, ослабляющих защитные свойства организма, а также резистентность слизистой оболочки к травме. Е.А.Сосенкова (1969), Е.И.Абрамова и Г.П.Васьковская (1973), Л.П.Клюева (1973) отмечали различные заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы у больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и зависимость его течения от патологии внутренних органов. Hornstein и соавт. (1980) отметили достоверную корреляцию между красным плоским лишаем и хроническим гепатитом, диагностированным у 92 из 374 больных. АЛ.Машкиллейсон и соавт. (1980) при гастроэнтерологическом исследовании 415 больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта у 75% из них выявили различную патологию желудочно-кишечного тракта (гастриты — у 64%, язвенную болезнь и ее осложнения — у 14%, колиты — у 19% больных и др.), нередко сочетавшуюся с заболеваниями печени. Наблюдение за больными и обследование их в динамике позволили авторам прийти к заключению о несомненной роли патологии желудочно-кишечного тракта в патогенезе плоского лишая слизистой оболочки полости рта, особенно его эрозивно-язвенной формы.
При гастроскопии, проведенной у больных с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая, у части обследованных обнаружены изменения слизистой оболочки желудка, аналогичные изменениям, имевшимся у этих больных на слизистой оболочке полости рта. Однако механизмы взаимосвязи этих изменений окончательно не установлены. Не исключено, что они носят рефлекторный характер или, например, происходит адсорбция в слизистой оболочке полости рта антигенных структур, исходящих из желудочно-кишечного тракта. Возможно, антигенами являются находящиеся в кишечном тракте бактерии, которые могут иметь антигенную структуру, сходную со структурой эпителиальных клеток, слизистой оболочки полости рта. В этом случае возникает так называемая перекрестная реакция.
Grinspan (1963), Н.С.Потекаев и соавт. (1964), С.М.Калтград и соавт. (1968), Grinspan и соавт. (1966) отмечают связь плоского лишая, особенно его эрозивно-язвенной формы, с сосудистой и эндокринной патологией, особенно с гипертонией и сахарным диабетом. Gotze (1964) обнаружил у больных сахарным диабетом, особенно при его сочетании с гипертонической болезнью, значительные изменения сосудов слизистой оболочки полости рта и губ, выявляемые с помощью капилляроскопии. Это, естествен-
но, играет важную роль в патогенезе осложненных форм красного плоского лишая этой области, что подтверждается данными иммунофлюорес-центного исследования (Машкиллейсон А.А., Антонова Т.Н. и др., 1981). Роль сосудистой патологии в патогенезе эрозивно-язвенной формы плоского лишая была показана Г.П.Васьковской (1972), которая установила у этих больных значительное повышение проницаемости стенок сосудов. Определенное значение в развитии плоского лишая слизистой оболочки полости рта имеет травма слизистой оболочки, в том числе связанная с дентальной патологией: острые края зубов, плохо подогнанные съемные пластинчатые протезы из пластмассы, отсутствие зубов и др. (Абрамова Е.И., 1966; Пашков Б.М., 1972, и др.).
Пломбы и протезы из разных металлов резко изменяют микроэлементный состав слюны, в ней появляются примеси металлов, входящих в состав нержавеющей стали и припоя, что не только способствует возникновению гальванических токов, но и оказывает ингибирующее действие на ряд ферментов и, как показали исследования Г.А.Кудинова и А.Л.Машкиллейсона (1966), Н.В.Калиновой (1979, 1980) и др., могут явиться фактором, провоцирующим, возможно по типу изоморфной реакции, возникновение плоского лишая на слизистой оболочке полости рта.
За последнее время все чаще появляются сообщения о развитии плоского лишая, в том числе и на слизистой оболочке полости рта, в ответ на действие на организм некоторых химических веществ, включая лекарства. Описаны такие так называемые лихеноидные реакции у лиц, работа которых связана с проявлением цветной кинопленки, имевших контакт с пара-фенилендиамином, принимавших тетрациклин (тетрациклиновый лихен), ПАСК, препараты золота, атебрин (атебриновый лихен) и др. Б.Л.Черная (1962) наблюдала лихеноидную реакцию типа красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта в ответ на длительное раздражение ее металлической пломбой или коронкой. При этом у ряда больных такая реакция на слизистой оболочке полости рта гистологически имела характер хронического неспецифического воспаления. Следует согласиться с Л.Н.Машкиллейсоном в том, что красный плоский лишай в некоторых случаях может представлять собой общую аллергическую реакцию на некоторые медикаментозные и химические раздражители.
Клиническая картина. Следует различать шесть клинических форм плоского лишая слизистой оболочки рта и красной каймы губ: типичную, ги-перкератотическую, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную и атипичную. Крайне редко встречается пигментная форма (McCarthy, Shklar, 1964; Laskaris et al., 1981). По данным Е.И.Абрамовой, которая наблюдала пять клинических форм красного плоского лишая, типичная форма встречается примерно у 45% больных, экссудативно-гиперемическая - у 25%, эрозивно-язвенная — у 23%, буллезная - у 3% и атипичная - у 4% больных.
Типичная форма характеризуется мелкими, до 2 мм в диаметре, узелками беловато-перламутрового или серовато-белого цвета, которые сливаются между собой, образуя сетку, линии, дуги, причудливый рисунок кружева или листьев папоротника. На языке папулы чаще имеют вид бляшек до 1 см в диаметре, напоминающих лейкоплакию (рис. 26). Реже такие бляшки образуются на слизистой оболочке щек и губ, где они могут выступать над окружающей слизистой оболочкой, принимая веррукозный характер. Серовато-белый налет, имеющийся на поверхности лихеноидных высыпаний, не снимается при поскабливании. У ряда больных на слизистой оболочке щек на фоне типичных для плоского лишая высыпаний образуются сплошные очаги ороговения с резкими границами. Е.И.Абрамова считает такую форму гиперкератотической формой красного плоского лишая.
На красной кайме губ слившиеся папулы плоского лишая иногда принимают звездчатую форму, иногда сливаются в виде сплошной шелушащейся полосы. Ощущения в виде сухости во рту и несильной боли при приеме горячей и грубой пищи более выражены при большой площади поражения. Высыпания плоского лишая локализуются преимущественно на слизистой оболочке щек (по линии смыкания коренных зубов), языка, губ, реже на деснах, небе, дне полости рта. При расположении их на красной кайме чаще поражается нижняя губа. Возможно изолированное поражение губ.
При типичной форме плоского лишая папулезные высыпания на губах имеют в лучах Вуда голубовато-белое или голубое свечение, а на слизистой оболочке рта — белое. В мазках-отпечатках с поверхности папулезных элементов, рассматриваемых в лучах Вуда, обнаруживают ороговевшие эпителиальные клетки с цитоплазмой, имеющей оранжевое свечение, а также паракератотические клетки с небольшим ядром и цитоплазмой, имеющей желто-оранжевое свечение (Пожогина А.Г., 1971).
Экссудативно-гиперемическая форма характеризуется типичными папулами красного плоского лишая, расположенными на гипе-ремированной и отечной слизистой оболочке. Эта форма сопровождается более выраженными болевыми ощущениями, особенно при приеме горячей, острой или грубой пищи.
Самой тяжелой и трудно поддающейся лечению является эрозивно-язвенная форма (рис. 27). Она может возникнуть как осложнение типичной и экссудативно-гиперемической формы в результате эрозирования Поверхности высыпаний из-за травмирования участков резко выраженного воспаления. При этой форме на слизистой оболочке рта или губах имеются эрозии, реже язвы, вокруг которых на гиперемированном и отечном основании располагаются в виде рисунка типичные для плоского лишая папулы. Эрозии имеют неправильную форму, покрыты фибринозным налетом, после удаления которого легко возникает кровотечение. Они могут быть единичными, небольшими, малоболезненными, однако может быть и много очень болезненных эрозий, захватывающих почти всю слизистую оболочку полости рта и губ. Нередко эрозии держатся длительное время, иногда годами, не эпителизируясь. У ряда больных эрозии под влиянием лечения частично или полностью эпителизируются, но вновь рецидивиру-ются на том же или другом участке слизистой оболочки, иногда сразу же после прекращения лечения. В редких случаях на месте длительно существовавших эрозивно-язвенных высыпаний образуются участки атрофии слизистой оболочки (рис. 28).
В 1963 г. Grinspan сообщил о больных, у которых эрозивно-язвенная форма плоского лишая сочеталась с сахарным диабетом и гипертонией. В последующем это сочетание получило название синдрома Гриншпана, так как оно было не простым сочетанием симптомов: течение плоского лишая зависело от течения сахарного диабета и гипертонии, улучшение наступало при нормализации уровня сахара в крови и кровяного давления.
Буллезная форма плоского лишая характеризуется наряду с типичными узелковыми высыпаниями беловато-перламутрового цвета пузырями размером от булавочной головки до фасоли с плотной покрышкой. Пузыри сохраняются на слизистой оболочке от нескольких часов до 2 сут. Эрозии на их месте быстро эпителизируются, что отличает буллезную форму плоского лишая от эрозивно-язвенной. Длительность течения буллез-ной формы различна: иногда рецидивы пузырей возникают в течение многих месяцев. Пузырные высыпания или появляются одновременно с папулезными, или присоединяются к ним позднее. Когда пузыри предшествуют папулезным высыпаниям, возникают трудности в диагностике.
Атипичная форма плоского лишая возникает на слизистой оболочке верхней губы и на соприкасающейся с ней слизистой оболочке верхней десны. На губе в центральной ее части обычно имеются два симметрично расположенных очага ограниченной застойной гиперемии. Эти очаги немного выступают над окружающей слизистой оболочкой за счет воспалительного инфильтрата и отека, на их поверхности определяется слабовыраженное помутнение эпителия в виде белесоватого налета, не снимающегося при по-скабливании шпателем. Иногда на поверхности наблюдается мацерация эпителия. Часто по всей поверхности очагов расширены устья слюнных желез (вторичный гландулярный хейлит). При этом вся верхняя губа слегка отечна.
У большинства таких больных в области верхних резцов десневые сосочки утолщены, слегка отечны, гиперемированы, десны пастозны, иногда при легком прикосновении кровоточат, а при потираний шпателем легко эрозируются. На поверхности сосочков иногда видна нежная белесоватая сеточка. Больные жалуются на жжение или болезненность в области поражения, особенно при приеме острой либо горячей пищи.
Описанные формы плоского лишая могут трансформироваться одна в другую. Так, экссудативно-гиперемическая и эрозивно-язвенная формы нередко являются осложнением типичной формы. Плоский лишай может возникать одновременно или последовательно на слизистой оболочке полости рта и на коже, о чем всегда должен помнить стоматолог, так как это может помочь диагностике процесса на слизистой оболочке полости рта. Зудящие, полигональные, плоские, синюшно-розовые папулы с восковидно блестящей поверхностью и пугасообразным вдавлением в центре размером 0,2—1 см в диаметре локализуются преимущественно на сгибательной поверхности нижней трети предплечий, передней поверхности голеней, пояснице.
Гистологически у половины больных выражен неравномерный акантоз и грану-лез. Обычно определяются гипер- и паракератоз. Пилообразное удлинение межсо-сочковых отростков эпителия в слизистой оболочке выражено значительно меньше, чем в коже. Нередко наблюдается вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпителия (Shklar, McCarthy, 1980). Сразу под эпителием расположен диффузный, реже полосовидный инфильтрат, преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток. Инфильтрат почти никогда не проникает в нижние отечные слои соединительной ткани, он вплотную подходит к эпителию, как бы подпирает его, а некоторые клетки инфильтрата проникают в эпителий (экзоцитоз). поэтому местами граница между базальным слоем и соединительной тканью плохо видна.
При эрозивно-язвенной форме имеется дефект эпителия, инфильтрат в верхней части соединительнотканного слоя состоит из лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, у половины больных обнаруживают эозинофилы и всегда в большом количестве лаброциты. Почти вся область базальной мембраны разрушена инфильтратом. Эрозивно-язвенная форма может сопровождаться псевдоэпителиальной гиперплазией. При буллезной форме пузыри располагаются субэпителиально, под пузырями имеется массивная круглоклеточная инфильтрация собственно слизистой оболочки. При эрозивно-язвенной и буллезной формах характерные для плоского лишая изменения эпителия определяют в пограничных с эрозией или пузырем участках слизистой оболочки.
Течение. Плоский лишай на слизистой оболочке может сохраняться в течение многихлет. Возможны довольно длительные ремиссии, сменяющиеся обострениями. Продолжительное существование плоского лишая поддерживается наличием соматических заболеваний и дентальной патологией.
Красный плоский лишай, являясь хроническим заболеванием, может иметь разную активность течения, в том числе и на слизистой оболочке полости рта, поэтому мы различаем острую и хроническую стадии заболевания. В острой стадии при типичной форме возникают новые папулы, при экссудативно-гиперемической усиливаются гиперемия и экссудация, а при эрозивно-язвенной форме появляются новые эрозии или увеличиваются в размере имеющиеся. Любая травма слизистой оболочки (зубами, протезами, острой, горячей, пряной пищей и др.) может провоцировать появление новых высыпаний или обострение имеющихся симптомов (положительный симптом Кебнера)1. В хронической стадии заболевания симптом Кебнера отрицательный, процесс не прогрессирует, высыпания могут периодически исчезать, но затем возникают вновь.
М.М.Желтаков (1948), Е.И.Абрамова (1964) и др. наблюдали больных, у которых плоский лишай протекал как острый синдром с высыпаниями на коже, эрозивно-язвенными поражениями слизистых оболочек полости рта и гениталий, сопровождавшимися высокой температурой тела и тяжелым нарушением общего состояния. Не исключено, что данный синдром представляет собой один из вариантов лихеноидных реакций.
Плоский лишай на слизистой оболочке щек и красной кайме губ может озлокачествляться (Машкиллейсон А.Л., 1979; Gottron E., 1954; Grinspan, 1958, и др.), что наблюдается примерно у 1% больных, чаще у лиц пожилого возраста, длительно страдавших эрозивно-язвенной или гиперкератоти-ческой формой заболевания с локализацией поражения на слизистой оболочке щек, языке или красной кайме губ.
Из наблюдавшихся нами 620 больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и губ трансформация процесса в рак отмечена у 6 (около 1%). У 4 больных была эрозивно-язвенная, у 2 — гиперкератотическая форма плоского лишая. Составляя в 1975 г. классификацию предрака губ и слизистой оболочки полости рта, мы включили эрозивно-язвенную и гиперкератотиче-скую формы плоского лишая в группу факультативного предрака.
Признаками начинающегося озлокачествления плоского лишая являются образование уплотнения в основании поражения и внезапное бурное усиление ороговения. Длительно незаживающие и неподдающиеся лечению эрозии, особенно с выраженным гиперкератозом вокруг, также должны настораживать врача.
Диагностика. В типичных случаях, особенно когда имеются высыпания на коже, диагноз плоского лишая слизистой оболочки полости рта не представляет трудностей, однако при наличии высыпаний только на слизистой оболочке полости рта диагностика сложнее. При этом не следует забывать о возможности возникновения изолированно на слизистой оболочке полости рта лихеноидной реакции, которая внешне не отличима от плоского лишая. Для лихеноидной реакции характерно быстрое исчезновение высыпаний после устранения ее причины.
При лейкоплакии в отличие от плоского лишая имеется ороговение в виде сплошной бляшки серовато-белого цвета, нет рисунчатого характера поражения, клинически воспалительные явления отсутствуют. При красной волчанке очаг поражения гиперемирован, инфильтрирован, гиперкератоз имеется только в пределах очага воспаления в виде очень нежных точек, коротких полосок, иногда по краю очага сливающихся в виде полос и дуг. В центре очага красной волчанки имеется атрофия, чего не бывает при красном плоском лишае.
Сифилитические папулы обычно более крупные, чем при плоском лишае, имеют круглую или овальную форму, поверхность их покрыта серовато-белым налетом, который при травмировании обычно снимается, чего не происходит при плоском лишае. В соскобе с поверхности сифилитических папул всегда обнаруживают бледные трепонемы. Реакция Вассермана у таких больных положительная.
Наибольшую трудность в дифференциально-диагностическом отношении представляет эрозивно-язвенная форма плоского лишая и красной волчанки (см. с. 169) при локализации их на красной кайме губ. При дифференциации с...

Похожие материалы:

Ответы на вопросы: ПСОРИАЗ. КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

Задачи: Тема: Псориаз и Красный плоский лишай

История болезни: Красный плоский лишай, типичная форма

Реферат: Красный плоский лишай - факты, этиология, лечение

Статья: Красный плоский лишай 3