Диссертация: КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АКНЕ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Актуальность темы исследования. Акне (вульгарные угри, лат. acne, искаженное греч. acme – вершина) – собирательное обозначение воспалительных заболеваний сальных желез и волосяных фолликулов. С позиции современной дерматологии, это хроническое заболевание кожи, возникающее в результате гиперпродукции и дисбаланса липидов секрета сальных желез, характеризующееся размножением бактерий и развитием воспаления. По статистике, акне встречается у 60-85% пациентов преимущественно в возрасте от 14 до 18 лет [2, 209]. К 25 годам у 80% пациентов тяжесть течения акне снижается, но отмечается рост тяжелых форм [40; 66; 84; 197]. У 20% пациентов инволюция воспалительных фолликулов замедлена, а у 5% она не завершается и приводит к формированию дисхромий, глубоких патологических рубцов, устойчивых ко многим методам коррекции [9; 40; 63].
Дата добавления на сайт: 17 марта 2024
Скачать работу 'КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АКНЕ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ':
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
КОШЕЛЬ
Марина Владимировна
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АКНЕ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
14.01.10 – кожные и венерические болезни Д и с с е р т а ц и я
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: Чеботарев Вячеслав Владимирович доктор медицинских наук профессор
Санкт-Петербург – 2014
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………4
ВВЕДЕНИЕ5
ГЛАВА 1. ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ АКНЕ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.12
Характеристика основных клинических форм акне.12
Дисплазия соединительной ткани и патология кожи22
Современные принципы и методы лечения акне и коррекции
дисплазии соединительной ткани32
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.40
Общая характеристика больных40
Методы исследования.44
Оценка клинического статуса.44
Лабораторные методы исследования.49
Бактериологические методы исследования.50
Методы оценки качества жизни50
Методы лечения.52
Методы оценки эффективности лечения.58
Методы статистической обработки результатов исследования……..59 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ62
Распространенность стигм дисплазии соединительной ткани среди больных акне.62
Клинические, конституциональные и фенотипические
характеристики больных акне с дисплазией соединительной ткани63
Критерии лабораторной диагностики70
Бактериологическая характеристика пациентов с акне73
Показатели качества жизни больных акне.75
3.6. Оценка результатов проводимого лечения.............................................. 77
3.6.1. Динамика клинических признаков..................................................... 77
3.6.2. Динамика лабораторных признаков................................................... 79
3.6.3. Динамика показателей качества жизни и качества лечения............. 79
3.7. Оценка эффективности и отдаленных результатов лечения................... 82
3.8. Диагностический алгоритм ведения больных акне с дисплазией
соединительной ткани....................................................................................... 85
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ...................... 89
ВЫВОДЫ............................................................................................................ 95
РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................................................ 97
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ............................ 97
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................. 98
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВУ– вульгарные угри
ДСТ– дисплазия соединительной ткани
ВОЗ– всемирная организация здравоохранения
СТ– соединительная ткань
OECD– Международнаяорганизацияпоэкономическому сотрудничеству и развитию
ГБУЗ СК КККВД – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер»
СтГМА– Ставропольская государственная медицинская академия ГБУ– Государственное бюджетное учреждение
ГБОУ ВПО– Государственноебюджетноеобразовательное учреждение высшего профессионального образования
ЛПУ– лечебно-профилактическое учреждение
СТА– степень тяжести акне
APSEA– Assessment of Psychological and Social Effect of Acne КМП– качество медицинской помощи
ИКБ– интегральный критерий безопасности
КЖ– качество жизни
МКБ 10– международная классификация болезней
ННСТ– наследственные нарушения соединительной ткани УФО– ультрафиолетовое облучение
ПУВА (PUVA)– Psoralens + UltraViolet A RW– реакция Вассермана
РМП– реакции микропреципитации
ВИЧ– вирус иммунодефицита человека
ИФА– иммуноферментный анализ
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Акне (вульгарные угри, лат. acne, искаженное греч. acme – вершина) – собирательное обозначение воспалительных заболеваний сальных желез и волосяных фолликулов. С позиции современной дерматологии, это хроническое заболевание кожи, возникающее в результате гиперпродукции и дисбаланса липидов секрета сальных желез, характеризующееся размножением бактерий и развитием воспаления. По статистике, акне встречается у 60-85% пациентов преимущественно в возрасте от 14 до 18 лет [2, 209]. К 25 годам у 80% пациентов тяжесть течения акне снижается, но отмечается рост тяжелых форм [40; 66; 84; 197]. У 20% пациентов инволюция воспалительных фолликулов замедлена, а у 5% она не завершается и приводит к формированию дисхромий, глубоких патологических рубцов, устойчивых ко многим методам коррекции [9; 40; 63].
Акне не представляет угрозы для жизни человека, однако приносит много психологических страданий, особенно в подростковом возрасте, когда наиболее критично отношение к собственной внешности. Наличие изменений кожи в виде пигментных пятен, келоидных рубцов, стрий и других элементов является закономерным проявлением патологии внутренних органов, всвязи, с чем возможна структурная и функциональная недостаточность различных элементов кожи, включая сальные железы и волосяные фолликулы [13].
Изучение причин и патогенетических механизмов развития акне в последние годыинициировало интерес исследователей к оценке роли генетически детерминированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) – синдрома, проявляющегося внешними стигмами дизэмбриогенеза в сочетании с дисфункцией внутренних органов на основе нарушений развития соединительной ткани в эмбриональном периоде.
Успехи молекулярной генетики последнего десятилетия позволили определить типы, структуру и локализацию генов, отвечающих за синтез
основного волокна соединительной ткани – коллагена, который определяет форму деформаций дермы, и эластина, определяющего упругие свойства кожи. Показано, что мутации, отвечающие за синтез волокон соединительной ткани генов определяют нарушения развития соединительной ткани с формированием аномальных тримеров коллагена и эластина, которые обладают малой упругостью и не выдерживают нормальных механических напряжений в постнатальном периоде вследствие генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса. Такие генетические дефекты клинически проявляются различными нарушениями гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений внутренних органов и опорно-двигательного аппарата с прогредиентным течением (стигмами дизэмбриогенеза) [98]. Установлена взаимосвязь генетически обусловленной патологии соединительной ткани с типом и свойствами патологических рубцов [114; 200].
Частые рецидивирующие инфекционно-воспалительные заболевания различной локализации могут являться следствием первичного иммунодефицита у лиц с признаками генетически детерминированной дисплазии соединительной ткани, что предполагает необходимость дополнительного обследования больных акне с дистрофией соединительной ткани, а также внесения корректив в традиционные схемы лечения [8]. Подтверждение молекулярных механизмов развития ДСТ у больных акне позволит провести обоснованную коррекцию критериев дифференциальной диагностики и тактики лечения таких пациентов.
Порядококазаниямедицинскойпомощинаселениюпопрофилю
«дерматовенерология» [Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 924] нопределяет необходимость использования репрезентативных диагностических тестов и эффективных методов лечения, которые у пациентов с дисплазией соединительной ткани должны быть дополнены фармакопейными индукторами синтеза белков в соединительной ткани и
ингибиторами металлопротеаз (препараты ионизированного магния), препятствующими прогрессированию деградации внеклеточной матрицы [50]. Между тем диагностическая значимость стигм дизэмбриогенеза у больных с акне не определена, а базисные схемы лечения не учитывают особенностей генетически обусловленной патологии соединительной ткани и нуждаются в научно обоснованной коррекции с оценкой их эффективности по
«твердым» конечным точкам – качеству жизни пациентов.
Степень разработки темы исследования.Отдельныеисследования этиологии, патогенеза, диагностики и терапии больных акне с дисплазией соединительной ткани представлены в работах Е. Р. Аравийской, Э. В. Земцовского, Т. И. Кадуриной, А. А. Кубановой, Ю. Н. Перламутрова, Н. Н. Потеаева, А. В. Ягоды, H. A. Bird, W. J. Cunliffe, J. J. Leyden и других. В них обсуждаются причины, механизмы развития акне, роль дисплазии соединительной ткани, указано на возможную связь повреждения сально–волосяного аппарата у пациентов при дисплазии соединительной ткани. Дискутируется возможность сочетания указанных патологических состояний в качестве причины развития тяжелых поражений кожи.
Определение влияния дисплазии соединительной ткани на течение акне позволило бы привлечь внимание врачей к необходимости выявления признаков ДСТ при первичном обращении, коррекции традиционных схем лечения акне, учету выявленных особенностей течения заболевания и разработке клинического протокола (алгоритма) ведения таких пациентов
Цель исследования:
научное обоснование критериев диагностики и эффективности лечения больных акне с дисплазией соединительной ткани.
Задачи исследования:
Оценить распространенность стигм дизэмбиогенеза, особенности клинического статуса, характер конституциональных и фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани у больных акне различной степени тяжести.
Определить диагностическую значимость клинических и лабораторных признаков дисплазии соединительной ткани у больных акне.
Изучить влияние базисной медикаментозной терапии на клинический статус, лабораторные показатели и качество жизни у больных акне с дисплазией соединительной ткани.
Оценить эффективность и отдаленные результаты лечения больных акне с дисплазией соединительной ткани.
Научно обосновать алгоритм диагностики и лечения больных акне с дисплазией соединительной ткани.
Научная новизна исследования
Выявлена высокая распространенность отдельных показателей синдрома дисплазии соединительной ткани среди больных акне (44% взрослых и 68% юношей).
Установлено, что наиболее информативными критериями дифференциальной диагностики у больных акне с дисплазией соединительной ткани являются соматотип (чувствительность SE 0,73, специфичность SP 0,56), уровень магния в крови (SE 0,54, SP 0,8), наличие более 3-х стигм дизэмбриогенеза.
Показано, что базисная медикаментозная терапия в комбинации с стимуляторами коллагенообразования вызывает значимый регресс клинических признаков заболевания, восстанавливает сниженный уровень магния в крови, улучшает качество жизни и эффективна у 86% больных акне, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани.
Теоретическая и практическая значимость работы
Установлено, что дисплазия соединительной ткани является одной из возможных причин, отягощающих течение акне, что определяет необходимость применения дополнительных критериев ее дифференциальной диагностики и определения тактики лечения пациентов.
Высокая распространенность акне у пациентов с дисплазией соединительной ткани определяет необходимость использования врачами
методов клинической диагностики, обладающих высокой клинической значимостью определения признаков дисплазии соединительной ткани, – определения соматотипа, стигм дизэмбриогенеза и уровня магния в плазме и эритроцитах.
Патогенетически обоснована целесообразность включения магнийсодержащих препаратов, улучшающих метаболизм соединительной ткани в комплексную терапию больных вульгарными угрями и дисплазией соединительной ткани. Применение препаратов при дисплазии соединительной ткани и акне патогенетически обосновано и может быть успешно использовано в комплексной терапии больных акне с дисплазией соединительной ткани.
Разработан и апробирован алгоритм диагностики и лечения больных акне с дисплазией соединительной ткани.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного продольного исследования с использованием клинических, лабораторных, бактериологических, социометрических и статистических методов исследования.
Положения, выносимые на защиту
Нарушения синтеза макромолекул соединительной ткани являются одной из причин развития акне, тяжесть течения которого пропорциональна числу стигм дизэмбриогенеза.
Наиболее информативными клиническими критериями акне, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани, является эндоморфный соматотип, наличие стигм дизэмбриогенеза (более 3-х), а лабораторным – низкий уровень ионов магния в крови.
Индукторы коллагеногенеза в комбинации с базисной медикаментозной терапией формируют у больных акне с дисплазией соединительной ткани выраженные лечебные эффекты, связанные с улучшением клинического
статуса пациента, переходом акне в легкие формы, уменьшением степени тяжести, улучшением качества жизни, и эффективны у 86% пациентов.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется соответствием дизайна исследования сформулированным задачам использованием достаточных по объему репрезентативных выборок обследованных пациентов, использованием высокоинформативных методов диагностики с применением адекватных методов вариационной статистики. Положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.
Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно – диагностическую работу кафедры дерматовенерологии и косметологии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедры дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, ГБУЗ «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер» (г. Ставрополь), ГБУЗ
«Республиканский кожно-венерологический диспансер» (г. Нальчик), ГБУЗ
«Карачаево-Черкесскийреспубликанскийкожно-венерологический диспансер» (г. Черкесск).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ставропольского отделения Российского общества дерматовенерологов и косметологов (г. Ставрополь, 2008, 2011 гг.); на научно-практической конференции студентов и молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2008, 2009 гг.); на научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука – Российская оториноларингология» (Санкт-Петербург, 2010 г.); на краевой конференции дерматовенерологов (г. Ставрополь, 2012, 2013 гг.).
По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 монография, 3 – в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России.
Личное участие автора в исследовании
Автор обосновал дизайн исследования, выполнил клинические исследования, организовал лабораторные исследования, проанализировал и обобщил полученные результаты, провел статистическую обработку, сформулировал выводы и положения, выносимые на защиту.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 117 страницах, состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы и списка литературы. Диссертация содержит 24 таблицы, 8 рисунков. Список литературы включает 214 наименований, из них 100 отечественных, 114 – зарубежных авторов.
ГЛАВА 1. ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ АКНЕ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Характеристика основных клинических форм акне
Акне (acne, вульгарные угри) – полиморфное мультифакториальное заболевание сальных желез и волосяных фолликулов с генетической предрасположенностью. Первичные морфологические изменения в коже связаны с сально-волосяными фолликулами и сальными железами. Различают сальные железы I, II и III порядка.
Закладка желез I порядка начинается на 4-м месяце внутриутробного развития в коже головы и лица. Это крупные и глубоко расположенные железы, к 6-7 месяцу начинают выделять секрет. Железы II порядка формируются на 5-м месяце беременности, располагаются в средней части дермы, имеют среднюю величину, продуцируют секрет к 7 месяцу.
Железы III порядка имеют наименьший размер, находятся в верхней части дермы, являются однодольчатыми и формируются у 6-месячного плода.
Сальные железы могут быть связаны и не связаны с волосяными фолликулами. Большинство желез I порядка при своем развитии теряет связь с волосяными фолликулами в результате их атрофии. Выделяют первично и вторично свободные сальные железы, различающиеся по происхождению в процессе онтогенеза. Расположение свободно открывающихся сальных желез на коже преддверия полости носа в месте перехода в эпителий, век, углов глаз, а также особенности их строения (крупный секреторный отдел, широкий выводной проток) являются причиной их частого поражения.
Сальные железы своими выводными протоками открываются в волосяной фолликул на границе его верхней и средней трети. Сально-волосяной фолликул включает в себя фолликулярный аппарат, фолликулярный канал и сальную железу [14; 192]. В зависимости от размера
волос и величины сальных желез выделяют три типа фолликулов, которые важны для понимания патогенеза акне.
Первый тип – фолликулы терминального щетинистого волоса, к которым прикрепляются большие сальные железы. Они находятся в волосах бороды, ресниц, бровей и могут поражаться при инверсном акне.
Второй тип – фолликулы веллюсных пушковых волос, которые имеют диспропорционально большую сальную железу. Их роль при акне оспаривается. Они встречаются в области лица в 3-4 раза чаще, чем фолликулы сальных желез.
Третий тип – фолликулы сальных желез, которые характерны только для человека. Их отверстия имеют вид пор, и состоят они из короткого (проксимального) и длинного (эпидермального) отделов. С этими фолликулами связаны многодольковые сальные железы, имеющие несколько коротких широких протоков [3; 42].
Канал фолликула состоит из короткой (дистальной) и длинной (проксимальной) частей, которые различаются по клеточному строению. В дистальной части эпителий и его роговой слой аналогичны по строению эпидермису и его роговому слою, в отличие от рогового слоя проксимальной части, клетки которого слабо сцеплены между собой [3; 6; 34; 51; 80].
Мелкие сальные железы соединяются с фолликулами длинных волос, крупные – с фолликулами пушковых. До периода полового созревания функциональная активность сальных желез незначительная. При переходе в пубертатный период активизируется гонадотропная функция передней доли гипофиза, начинает усиленно функционировать корковый слой надпочечников, резко повышается деятельность половых желез и наблюдается физиологическая гиперсекреция сальных желез. В дальнейшем более высокий уровень андрогенов у мужчин объясняет и более высокий уровень секреции кожного сала. У взрослых женщин салоотделение зависит от менструального цикла и имеет циклический характер. Наиболее интенсивна...
Похожие материалы:
Реферат: Общие принципы лечения диффузных заболеваний соединительной тканиРеферат: Определение клинической дисциплины ревматологии. Классификация ревматических болезней. Этиологические факторы. Основные критерии диагностики. Принципы лечения. Профилактика и прогноз
Реферат: Современные принципы диагностики и лечения эндометриоза
Статья: Диффузные заболевания соединительной ткани
Ответы на вопросы: ТЕМА: СИФИЛИС ТРЕТИЧНЫЙ И ВРОЖДЕННЫЙ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ. ГОНОРЕЯ, ТРИХОМОНИАЗ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ УРЕТРИТЫ У МУЖЧИН