Клинические рекомендации: Лепра [болезнь Гансена] скачать бесплатно

Главная страница >> Клинические рекомендации >> Дерматовенерология >> Лепра [болезнь Гансена]

Клинические рекомендации: Лепра [болезнь Гансена]

Лепра – хроническое генерализованное гранулематозное инфекционное заболевание из группы микобактериозов, вызываемое Mycobacterium leprae (M. leprae) и Mycobacterium lepromatosis (M. lepromatosis), характеризующееся разнообразными по клиническим проявлениям поражениями кожи, слизистых верхних дыхательных путей, периферической нервной системы, костно-мышечного аппарата и внутренних органов [1].

Дата добавления на сайт: 18 марта 2024

Скачать работу 'Лепра [болезнь Гансена]':

Клинические рекомендации
Лепра [болезнь Гансена]
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
А30
Возрастная группа: Дети/взрослые
Год утверждения: 202
Разработчик клинической рекомендации:
Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Оглавление TOC \o "1-3" \h \z \u Оглавление PAGEREF _Toc27046037 \h 2Список сокращений PAGEREF _Toc27046038 \h 4Термины и определения PAGEREF _Toc27046039 \h 51. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc27046040 \h 61.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc27046041 \h 61.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc27046042 \h 61.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)9
1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем11
1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)11
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)13
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики21
2.1. Жалобы и анамнез21
2.2. Физикальное обследование21
2.3. Лабораторные диагностические исследования23
2.4. Инструментальные диагностические исследования29
2.5. Иные диагностические исследования31
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения32
3.1. Консервативное лечение32
3.2. Иное лечение35
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации36
5. Профилактика и диспансерное наблюдение,медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики41
6. Организация медицинской помощи46
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)51
Критерии оценки качества медицинской помощи51
Список литературы53
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций67
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций69
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата71
Приложение Б1. Алгоритм ведения пациента с подозрением на лепру76
Приложение Б2. Алгоритм ведения пациента с рецидивом лепры77
Приложение В. Информация для пациента78
Приложение Г. Дифференциальная диагностика лепры80

Список сокращений БИН –бактериоскопический индекс
ЛУЭ – лепрозная узловатая эритема
СОЭ –скорость оседания эритроцитов
ТТр – полярный туберкулоидный тип лепры;
ТТs – субполярный туберкулоидный тип лепры;
BT – погранично-туберкулоидная форма лепры;
ВВ – пограничная форма лепры;
BL – погранично-лепроматозная форма лепры;
LLs – субполярный лепроматозный тип лепры;
LLp – полярный лепроматозный тип лепры;
I – недифференцированная форма лепры
M. leprae–Mycobactrium leprae
M. lepromatosis–Mycobacterium lepromatosis
Термины и определения
Лепра– хроническое генерализованное гранулематозное инфекционное заболевание из группы микобактериозов, вызываемое Mycobacterium leprae (M. leprae) и Mycobacterium lepromatosis (M. lepromatosis), характеризующееся разнообразными по клиническим проявлениям поражениями кожи, слизистых верхних дыхательных путей, периферической нервной системы, костно-мышечного аппарата и внутренних органов[1].
Синонимы – болезнь Гансена, гансеноз, гансениаз, (устар. проказа, крымская болезнь, финикийская болезнь, скорбная болезнь, черная немочь, листья короста, болезнь Святого Лазаря и др.)
Ремиссия – период течения заболевания, который характеризуется значительным ослаблением или полным исчезновением симптомов заболевания, в том числе по данным выполненных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Рецидив – возврат клиники заболевания, в том числе и по данным лабораторных и инструментальных методов исследований.
Обострение (реакции, реактивные фазы) – реактивные состояния, характеризующиеся усилением в разной степени проявлений на коже, поражением периферической нервной системы, трансформации болезни в другую классификационную группу или активизации имеющейся формы заболевания (реакции по типу ЛУЭ (лепрозной узловатой эритемы) и Лусио).
Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Лепра – хроническое генерализованное инфекционное заболевание человека, вызываемое Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis, характеризующееся длительным инкубационным периодом, разнообразными по клиническим проявлениям гранулематозными поражениями кожи, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, периферической нервной системы, костно-мышечного аппарата и внутренних органов, иногда передней камеры глаза [1, 2].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Лепра (болезнь Гансена, проказа) — хроническое инфекционное заболевание, гранулематоз, вызываемый патогенными для человека Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis, с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек и периферической нервной системы [3, 4, 5.]
Старейшие палеонтологические находки с признаками данного заболевания имеют обширную географию и датируются различными периодами – начиная от бронзового и железного веков до Нового времени, демонстрируя наглядный пример совместной эволюции патогена и хозяина [6].
На территории Российской Федерации случаи заболевания редки и носят устойчивый спорадический характер. Эндемичные очаги – Нижнее Поволжье, Северный Кавказ, Сибирь, Дальний Восток [4, 7].
Mycobacterium leprae считалась единственным известным этиологическим агентом лепры до момента идентификации с помощью анализа ПЦР другого близкородственного вида – Mycobacterium lepromatosis у пациентов мексиканского происхождения, умерших от диффузной лепроматозной лепры [8]. Согласно имеющимся современным данным, M. lepromatosis локализована в основном в Северной и Центральной Америке [9].
Обе микобактерии тесно связаны между собой: являются облигатными внутриклеточными паразитами, не культивируются на искусственных питательных средах, вызывают похожие патологические состояния, но, несмотря на консервативность генома, принадлежат к отдельным видам из-за некоторых различий в нуклеотидных последовательностях ДНК. В ходе секвенирования de novo M. lepromatosis учеными выявлены нуклеотидные полиморфизмы, в связи, с чем появилась гипотеза расхождения M. leprae и M. lepromatosis от общего предка более 13 миллионов лет назад [2]. С момента разделения оба вида постепенно утратили фрагменты генов из разных областей генома, и кроме того, как считают Pushpendra Singh et al., M. leprae имеет более позднее происхождение [10]. В ходе филогенетического анализа авторами установлено, что M. lepromatosis лишился нескольких ферментов, необходимых для синтеза аминокислот, тогда как у M. leprae выявлены дефекты в регуляции синтеза гемов. M. lepromatosis так же, как и M. leprae обладает нейропатогенными свойствами, что заключается в способности инфицировать шванновские клетки периферической нервной системы [10].
Отличительная черта M. Leprae заключается в том, что примерно 2% ее генома составляют специфические повторяющиеся последовательности четырех семейств: RLEP (39 копий), REPLEP (15 копий), LEPREP (8 копий) и LEPRPT (5 копий). Данная особенность позволяет использовать их в качестве генетических мишеней в диагностических исследованиях [11].
Полногеномный анализ возбудителя выявил многочисленные псевдогены, обуславливающие метаболическую стратегию M. Leprae выживания в организме хозяина в течение длительного инкубационного периода [12].
Вопросы патогенеза лепры еще во многом остаются неясными. Несмотря на низкую контагиозность заболевания, существуют веские доказательства повышенного риска для людей, живущих в тесном контакте с больными, из-за «инфекционных аэрозолей», возникающих при кашле и чихании, так как в носовой слизи и отделяемом слизистых оболочек глотки, гортани обнаруживается большое количество микобактерий. Заражение лепрой также осуществляется через предметы обихода и поврежденные кожные покровы [13, 14].
Патогенез лепры тесно связан с состоянием иммунной системы хозяина, что касается механизмов как врождённого, так и адаптивного иммунитета. Восприимчивость организма к инфекции определяется генетически обусловленной предрасположенностью к проникновению возбудителя в ткани человеческого организма, врожденными дефектами функционирования макрофагального звена и Т-лимфоцитов организма-хозяина [4, 15, 16].
Макрофаги – одни из самых распространенных клеток, контактирующих с микобактериями. Фагоцитоз M. leprae макрофагами, происходящими из моноцитов, может опосредоваться рецепторами комплемента CR1 (CD35), CR3 (CD11b / CD18) и CR4 (CD11c / CD18) и регулируется протеинкиназой [17].
Микобактерии лепры попадают в клетки эндотелия сосудов и оседают в шванновских клетках кожных нервов, данный тропизм объясняется сходством антигенов M.leprae и ткани периферических нервов, где и происходит длительный период их адаптации и размножения [2, 18].
Демиелинизация, индуцированная M. leprae, является результатом прямого связывания бактерий с рецептором нейрегулина, активации ErbB2 иErk1 / 2 и последующей передачи сигналов и пролиферации киназы MAP [17].
Росту заболеваемости лепрой, наряду со снижением иммунологической резистентности организма по отношению к M.leprae, может также способствовать возможное изменение биологических свойств самого возбудителя, включая появление штаммов, резистентных к применяемым лекарственным средствам, или штаммов с повышенной вирулентностью и патогенностью. Наблюдается гендерное различие в клинических формах. Мужчин – 80%, все с многобактериальной формой лепры (BB, BL, LL), женщин – 20%, малобактериальной лепрой (TT) [19, 20].
Существует мнение, что коинфекция ВИЧ может усугубить патогенез очагов лепры или привести к повышенной восприимчивости, как это наблюдается при туберкулезе. Однако, до настоящего времени не сообщалось, что ВИЧ-инфекция увеличивает предрасположенность к лепре, влияет на иммунный ответ на M. leprae или оказывает значительное влияние на патогенез нервных или кожных поражений.
В настоящее время огромный интерес для исследователей представляет изменчивость генов – кандидатов подверженности к лепре, участвующих в ответной реакции организма хозяина на инфекционный агент. В результате полногеномных исследований выявлены 4 хромосомных региона – 6p21, 17q22, 20p13 и 10p13 сцепленных с лепрой [21, 22].
Долгое время лепру относили к исключительно антропонозным заболеваниям. При этом необходимым условием для возникновения заболевания являлось наличие длительного контакта с больным. Pedley J.C et al. предложили гипотезу о пищевом пути передачи лепры, поскольку возбудитель обнаруживается в материнском молоке [23]. Рассматривалась возможность передачи лепры половым путем, так как микобактерии были обнаружены в семенниках больных с лепроматозной формой заболевания [24]. И все же, современные научные данные в большей степени свидетельствуют о воздушно-капельном пути передачи возбудителя [25, 26].
Однако, в обзоре Ploemacher T. et al, посвященному распространению возбудителя в окружающей среде, автором подчеркивается, что передача от человека человеку – не единственный способ заражения лепрой [14].
Возможными переносчиками лепры считали кровососущих насекомых и мух, поскольку микобактерии неоднократно обнаруживались в их организме. Однако, экспериментальные данные, подтверждающие эту гипотезу, до сих пор не были представлены [27].
Известны данные о заражении красных белок М.lepromatosis или М.leprae в Англии и Шотландии [14, 28, 29, 30].
По данным Sharma R. et al. девятипоясные броненосцы имеют высокую восприимчивость к лепре, и примерно 16% диких броненосцев на юге США поражены M. leprae. Учитывая сходство между M. leprae и M. lepromatosis, вполне вероятно, что броненосцы могут также заразиться и M. lepromatosis [8]. Кроме того, в большинстве случаев заболевания людей возбудитель имеет те же генотипы, что и у инфицированных броненосцев в этом регионе [9].
Другие работы свидетельствуют о присутствии возбудителя в различных природных биотопах регионов эндемичных по лепре. Мария Тио-Кома с коллегами методом ПЦР и секвенированием по Сэнгеру идентифицировали ДНК M. leprae в образцах почвы, отобранных в Бангладеш, Суринаме и на Британских островах [31].
В исследованиях Mohanty et al. выявлена схожесть генотипов штаммов микобактерий лепры, обнаруженных в скарификатах пациентов лепрозория в Гхатампуре (Индия) и в образцах почвы, отобранной на территории лепрозория. Авторы предполагают, что полученные результаты перспективны для понимания и дальнейшего изучения путей передачи возбудителя [32].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Благодаря успехам современной медицины, в мире отмечается стабильное уменьшение числа вновь зарегистрированных случаев лепры.
По данным ВОЗ количество новых случаев уменьшилось с 763 000 в 2001г. до 249 000 в 2008г. [34, 35]. В 2013 году было зарегистрировано 215 656 новых случаев лепры, в 2014 – 213 899, в 2015 году 215 973 ,2017 – 193 118 [33, 34, 35].
В 2018 году всего в мире было зарегистрировано 208 641 новых случаев лепры (заболеваемость на 100 тысяч населения 2,74), из них в странах Африки – 20 500 (1,93 на 100 тысяч населения), Америки – 30 957 (3,08 на 100 тысяч населения), Европе – 50 (0,01 на 100 тысяч населения), странах Юго-Восточной Азии – 148 495 (7,49 на 100 тысяч населения) [33].
Самая высокая заболеваемость в 2018 году на 100 тысяч населения отмечена в Сомали – 17,3; далее следует Бразилия – 13,6; Непал – 10,2; Индия – 8,8; Мозамбик – 8,2; Шри Ланка – 6,9; Индонезия – 6,3; Конго – 3,9; Эфиопия – 2,9; Бангладеш – 2,0. Для сравнения в полутора миллиардном Китае в 2018 году был зарегистрирован 521 новый случай лепры (0,03 на 100 тысяч населения). Глобальная статистика показывает, что 95,6% новых случаев лепры были выявлены в 23 государствах мира [33].
Значимую роль в распространении лепры в современных условиях играют миграционные потоки населения. Так, из 168 случаев заболевания лепрой, зарегистрированных в Испании в 2013 году, 40 (24,6%) были выявлены среди коренных жителей Испании, а 128 (76,2% – среди проживающих в стране мигрантов, главным образом из Бразилии, Парагвая и Боливии [36]. В Дании в период с 1980 г. по 2010 г. было выявлено 15 случаев болезни,13 из которых являлись мигрантами из Южной и Юго-Восточной Азии [37]. В Италии в период с 1990 г. по 2009 г. число новых случаев больных лепрой среди коренного населения составило 12 человек, в то время как среди мигрантов – 159 больных [38].
По данным ВОЗ в 2018 году во всей Европе было зарегистрировано 50 новых случаев лепры, что составило 0,01 на 100 тысяч населения. Во Франции было зарегистрировано 9 новых случаев заболевания лепрой (0,01 на 100 тысяч населения), Португалии – 5 (0,04 на 100 тысяч населения), Испании – 7 (0,01 на 100 тысяч населения), Швеции – 11 (0,11 на100 тысяч населения), Великобритании – 7 (0,10 на100 тысяч населения), Италии – 5 (0,008 на 100 тысяч населения), России – 3 (0,002 на 100 тысяч населения) [33].Как видно из приведенных данных лидерами по числу абсолютных случаев и в пересчете на 100 тысяч населения являются благополучные Швеция и Великобритания, причем большая часть новых случаев были выявлены среди некоренного населения.
Заболеваемость лепрой в России на протяжении длительного времени носит устойчивый спорадический характер. Благодаря успехам отечественного здравоохранения, общее число состоящих на учете больных лепрой в Российской Федерации сократилось за последние 20 лет с 711 в 2000 году до 143 в 2020 году. Вместе с тем, в последние годы отмечается рост числа новых случаев. Так, за последние десять лет (2010 – 2020гг.) в Российской Федерации было выявлено 15 новых случаев заболевания лепрой, причем 13 (86,6%) из общего числа вновь выявленных были жителями Нижнего Поволжья (в основном Астраханской области). Среди вновь выявленных больных преобладают лица преклонного возраста с многобактериальной лепрой, наиболее неблагоприятной в эпидемиологическом отношении.
Следует отметить, что в настоящее время в Российской Федерации отсутствуют отдельные учетно-отчетные статистические формы по лепре, что затрудняет получение достоверных данных.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемДругие бактериальные болезни (A30-A49)
A30 Лепра [болезнь Гансена]: инфекция, вызванная Mycobacterium leprae
A30.0 Недифференцированная лепра (лепра I)
A30.1 Туберкулоидная лепра (лепра TT)
A30.2 Пограничная туберкулоидная лепра (лепра BT)
A30.3 Пограничная лепра (лепра BB)
A30.4 Пограничная лепроматозная лепра (лепра BL)
A30.5 Лепроматозная лепра (лепра LL)
A30.8 Другие формы лепры
A30.9 Лепра неуточненная
Последствия инфекционных и паразитарных болезней (В90-В94)
B92 Последствия лепры.
Понятие «последствия» включает состояния, уточненные как таковые, а также остаточные явления заболевания, классифицированного в упомянутых выше рубриках, если очевидно, что причинное заболевание в настоящее время отсутствует.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Существует три классификации лепры: Мадридская классификация, принятая в 1953 году, ее последующая модификация, предложенная Д.С. Ридли и В. Джоплингом и рекомендованная для использования с 1973 года, а также классификация, предложенная ВОЗ в 1993 году [1, 39].
Согласно Мадридской классификации выделяют два полярных типа лепры: туберкулоидный и лепроматозный и два промежуточных типа: недифференцированный и пограничный (диморфный) [39].
В основе современной классификации лепры по Ридли-Джоплингу лежит деление больных в зависимости от состояния их иммунологической реактивности по отношению к M.leprae, отражающейся в клинических проявлениях, а также в данных гистопатологических, бактериоскопических и иммунобиологических исследованиях. Лепрозный процесс рассматривается как непрерывный спектр иммунопатологических изменений между туберкулоидным и лепроматозным типами лепры, называемыми полярными типами, с выделением трех пограничных и недифференцированной форм [1, 40, 41].
Приняты следующие обозначения клинических форм лепры:
ТТр – полярный туберкулоидный тип лепры;
ТТs – субполярный туберкулоидный тип лепры;
BT – погранично-туберкулоидная форма лепры;
ВВ – пограничная форма лепры;
BL – погранично-лепроматозная форма лепры;
LLs – субполярный лепроматозный тип лепры;
LLp – полярный лепроматозный тип лепры;
I – недифференцированная форма лепры.
Использование этой классификации требовало проведения морфологических, бактериоскопических исследований.
ВОЗ пришла к заключению о необходимости клинической классификации, без использования бактериоскопических исследований и предложила выделять следующие группы:
–MB многобактериальную лепру (Multi...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Клинические рекомендации: Лепра [болезнь Гансена]

Скачать работу 'Лепра [болезнь Гансена]':

Похожие материалы: