Клинические рекомендации: Локализованное отложение жира
Локализованное отложение жира - локальное скопление жировой ткани в области лица, затылка, плеч, живота, ягодиц, бедер, колен, обусловленное гипертрофией адипоцитов глубокого подкожно-жирового слоя [1].
Дата добавления на сайт: 17 марта 2024
Клинические рекомендации | |
Локализованное отложение жира | |
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: | E65 |
Возрастная группа: | Взрослые |
Год утверждения: | 2022 |
Разработчик клинической рекомендации: | |
Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов» |
Оглавление
Список сокращений
3
Термины и определения
4
1. Краткая информация по состоянию (группе состояний)
4
1.1 Определение состояния (группы состояний)
4
1.2 Этиология и патогенез состояния (группы состояний)
4
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
5
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
5
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
5
1.6 Клиническая картина состояния (группы состояний)
6
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
7
2.1 Жалобы и анамнез
7
2.2 Физикальное обследование
7
2.3 Лабораторные диагностические исследования
7
2.4 Инструментальные диагностические исследования
7
2.5 Иные диагностические исследования
7
3. Лечение, включая немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
8
3.1 Консервативное лечение
9
Инструментальные методы воздействия
9
3.2 Хирургическое лечение
10
3.3 Иное лечение
10
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
10
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
10
6. Организация медицинской помощи
10
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
10
Критерии оценки качества медицинской помощи
10
Список литературы
11
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
14
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
14
Порядок обновления клинических рекомендаций.
15
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
15
Приложение Б. Алгоритм действий врача
15
Приложение В. Информация для пациента
15
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
16
Приложение Г1. Шкала Ферримана-Голлвея
16
Список сокращений
МКБ – Международная классификация болезней
Син. - синоним
СД-сахарный диабет
Термины и определения
Локализованное отложение жира - локальное скопление жировой ткани в области лица, затылка, плеч, живота, ягодиц, бедер, колен, обусловленное гипертрофией адипоцитов глубокого подкожно-жирового слоя [1].
1. Краткая информация по состоянию (группе состояний)
1.1 Определение состояния (группы состояний)
Локализованное отложение жира - локальное скопление жировой ткани в области лица, затылка, плеч, живота, ягодиц, бедер, колен, обусловленное гипертрофией адипоцитов глубокого подкожно-жирового слоя [1].
1.2 Этиология и патогенез состояния (группы состояний)
Различные виды локализованных жировых отложений отличаются по этиологии и патогенезу.
Основными этиологическими факторами в формировании локальных жировых отложений считаются избыточная масса тела, генетическая предрасположенность, изменениями гормонального фона в течение всей жизни (установления менструального цикла, беременность, лактация, менопауза), эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз, гипогонадизм, синдром Кушинга) [2].
При недостаточности функции щитовидной железы (
гипотиреоз
) снижается уровень тиреоидных гормонов, которые играют важное значение в регуляции обмена веществ, поэтому при их недостатке могут развиваться нарушения метаболизма, которые приводят к избыточному накоплению жира. [3].
При патологии гипофиза (синдром Кушинга), формируется ожирение по центральному типу (жировая ткань скапливается преимущественно в области шеи, ключиц и затылка, а также на животе). Данное заболевание характеризуется повышенной секрецией адренокортикотропного гормона, который, в свою очередь, увеличивает продукцию гормонов надпочечников [4].
Гипогонадизм
сопровождается сниженной продукцией половых гормонов, может развиваться как у мужчин, так и у женщин. Среди причин гипогонадизма - врожденные аномалии развития, воздействие инфекционных, физических или химических факторов. Распространенность гипогонадизма при ожирении может превышать 50% [4].
Сахарный диабет 2 типа и ожирение находятся в прямой связи. С одной стороны, СД способствует увеличению массы тела, с другой стороны, избыточное накопление жировых отложений провоцирует развитие сахарного диабета. Избыточная масса тела присутствует примерно у 90% пациентов с сахарным диабетом 2 типа [5].
Заболеванием, несвязанным с ожирением, является липедема. Липедема — хроническое заболевание, поражающее подкожно-жировую клетчатку конечностей у женщин во время или после полового созревания. Заболевание характеризуется локальным отложением жира преимущественно в области нижниж конечностей, чаще бедер. Другими признаками липедемы являются склонность к развитию телеангиэктазиий, экхимозов,
увеличение отека голеней
во второй половине дня. Патогенез недостаточно изучен. Тем не менее, гормональные факторы играют важную роль, поскольку данное заболевание возникает исключительно у женщин [6].
Набор массы тела или формирование локальных отложений жира может быть следствием использования различных лекарственных средств: глюкокортикостероиды, пероральные контрацептивы, антидепрессанты, антигистаминные, инсулин [7].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Точных статистических данных по эпидемиологии локальных жировых отложений на момент написания клинических рекомендаций не существует.
Локальные жировые отложения чаще встречаются у женщин, в связи с изменениями гормонального фона в течение всей жизни (установления менструального цикла, беременность, лактация, менопауза) [8].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
E65 – Локализованное отложение жира.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Общепринятой классификации не существует.
К типам локализованного отложения жира относят гиноидное (женский тип, форма груши), андроидное, или висцеральное (мужской тип, форма яблока) ожирение, а также смешанный тип [9].
1.6 Клиническая картина состояния (группы состояний)
Для гиноидного ожирения, типичного для женщин, характерно отложение жира преимущественно подкожно, в области нижней части живота, боков, бедер и ягодиц. Для андроидного типа ожирения, развивающегося чаще у мужчин, характерна локализация жира в области верхней части туловища и живота. Смешанный - комбинирует признаки андроидного и гиноидного типов [9].
Характерным распределением жировых отложений при синдроме Кушинга является центральное, т.е. жировая ткань скапливается преимущественно в области шеи, ключиц и затылка, а также на животе [4].
При липедеме локальные жировые отложения формируются преимущественно в области нижниж конечностей, чаще бедер, но иногда в процесс вовлекаются голени и верхние конечности. К признакам липедемы также относятся склонность к развитию телеангиэктазиий, экхимозов,
увеличение отека голеней
во второй половине дня. Характерным признаком является отрицательный симптом Стеммера - можно взять в складку кожу у основания второго и третьего пальцев ног. При лимфедеме это невозможно (положительный симптом Стеммера).
В отличие от лимфедемы, липедема всегда симметрична. При ней характерна «столбообразная» деформация ног. Если заболевание распространяется дальше вниз по ногам, то говорят о таком явлении, как симптом «брюк», потому что деформация всегда заканчиваются на уровне голеностопного сустава, которые, однако, перекрываются складками жировой ткани. Липедема болезненна при надавливании и прикосновении. Впоследствии боль возникает даже при ношении узкой одежды [6,10].
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1 Жалобы и анамнез
Пациенты предъявляют жалобы на наличие жировых отложений на участках лица, туловища, верхних и нижних конечностей [11].
2.2 Физикальное обследование
Для постановки диагноза основным является проведение визуального осмотра и пальпация участков с локализованными жировыми отложениями. Проявления заболевания подробно описаны в разделе «Клиническая картина» [12].
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Лабораторные диагностические исследования не применяются.
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Инструментальные диагностические исследования не применяются.
2.5 Иные диагностические исследования
Инструментальные диагностические исследования не применяются.
3. Лечение, включая немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Выбор метода, в частности инъекционного или аппаратного, зависит от клинической картины пациента, локализации жировых отложений и может определяться оснащением кабинета врача-косметолога.
3.1 Консервативное лечение
Не проводится.
Инструментальные методы воздействия
Инъекционные методы
Рекомендовано введение мезотерапевтических препаратов с липолитическим действием. [13- 15].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: процедура проводится 1 раз в 14 дней, курс 4-6 процедур.
Рекомендовано аппаратный криолиполиз индивидуальным курсом в зависимости от клинической картины [16-18].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: процедура проводится 1раз в 1 месяц, курс 1-3 процедуы.
Рекомендовано радиоволной липолиз 1 раз в 10- 14 дней, курс 6-10 сеансов [19].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: процедура проводится 1 раз в 10-14 дней, курс 5-15 процедур.
3.2 Хирургическое лечение
Бариатрическая/метаболическая хирургия в настоящее время является самым эффективным способом в борьбе с ожирением, существенно сокращает как частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний, так и смертность больных [20, 21].
Хирургическим методом, направленным на непосредственное удаление локальных жировых отложений является липосакция [22].
3.3 Иное лечение
Диетотерапия.
Согласно данным ВОЗ:
Потребление энергии (калорий) должно быть сбалансировано с ее расходом. Во избежание нездоровой прибавки веса общее потребление жиров не должно превышать 30% от общей потребляемой энергии. Насыщенные жиры должны составлять менее 10%, а трансжиры – менее 1% от общей потребляемой энергии, причем при потреблении жиров необходимо заменять насыщенные жиры и трансжиры ненасыщенными жирами и стремиться к исключению из рациона трансжиров промышленного производства. [23-26].
Сокращение потребления свободных сахаров до менее 10% от общей потребляемой энергии (2, 7) является частью здорового питания, а сокращение их потребления до менее 5% предположительно обеспечивает дополнительные преимущества для здоровья [27,28].
Потребление соли на уровне менее 5 г в день (эквивалентно потреблению натрия на уровне менее 2 г. в день) способствует профилактике гипертонии и снижает риск развития болезней сердца и инсульта среди взрослого населения [29].
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
Не проводится.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Профилактика не проводится.
6. Организация медицинской помощи
Лечение осуществляется амбулаторно врачом-косметологом.
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)На данный момент ни один из методов лечения не может обеспечить полное разрешение локализованного отложения жира и для достижения эстетически приемлемого результата потребуется курс из нескольких процедур.
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Уровень убедительности рекомендаций | Уровень достоверности доказательств |
| Введение мезотерапевтических препаратов с липолитическим действием. | А, В | 1, 2, 3 |
Список литературыObesity: pathophysiology and practical management.
Elliot DL, Goldberg L, Girard DE.
A survey of binge eating and obesity treatment practices among primary care providers.
Crow SJ, Peterson CB, Levine AS, Thuras P, Mitchell JE.
Eating attitude in the obese patients: the evaluation in terms of relational factors.
Keskin G, Engin E, Dulgerler S.
Adipogenic
progenitors in different organs: Pathophysiological implications. Favaretto F, Bettini S, Busetto L, Milan G, Vettor R.
Molecular mechanism of obesity-induced \'metabolic\' tissue remodeling.
Tanaka M, Itoh M, Ogawa Y, Suganami T.
Differential effect of subcutaneous abdominal and visceral adipose tissue on
cardiometabolic risk. Sam S.
The fatty acid transporter FAT/CD36 is
upregulated in subcutaneous and visceral adipose tissues in human obesity and type 2 diabetes. Bonen A, Tandon NN, Glatz JF, Luiken JJ, Heigenhauser GJ.
Cellulite: a review of its physiology and treatment.
Avram MM.
[Cellulite--the greatest skin problem in healthy people? An approach].
Pavicic T, Borelli C, Korting HC.
Non-invasive evaluation techniques to quantify the efficacy of cosmetic anti-cellulite products.
Bielfeldt S, Buttgereit P, Brandt M, Springmann G, Wilhelm KP.
Efficacy of a multifunctional plant complex in the treatment of the so-called \'cellulite\': clinical and instrumental evaluation.
Distante F, Bacci PA, Carrera M.
Adiponectin
expression in subcutaneous adipose tissue is reduced in women with cellulite. Emanuele E, Minoretti P, Altabas K, Gaeta E, Altabas V.
Mesotherapy
and phosphatidylcholine injections: historical clarification and review. Rotunda AM, Kolodney MS.
Injectable agents affecting subcutaneous
fats.Chen DL, Cohen JL, Green JB.
An evaluation of
mesotherapy solutions for inducing lipolysis and treating cellulite. Caruso MK, Roberts AT, Bissoon L, Self KS, Guillot TS, Greenway FL.
Noninvasive selective
cryolipolysis and reperfusion recovery for localized natural fat reduction and contouring. Sasaki GH, Abelev N, Tevez-Ortiz A.
Reply:
Cryolipolysis for Fat Reduction and Body Contouring: Safety and Efficacy of Current Treatment Paradigms. Sasaki GH.
The Safety and Efficacy of
Cryolipolysis: A Systematic Review of Available Literature. Derrick CD, Shridharani SM, Broyles JM.
Effective noninvasive body contouring by using a combination of
cryolipolysis, injection lipolysis, and shock waves. Faulhaber J, Sandhofer M, Weiss C, Sattler G, Sadick NS.
Lenz M, Richter T, Muhlhauser I. The morbidity and mortality associated with overweight and obesity in adulthood: a systematic review. Dtsch Arztebl Int. 2009;106(40):641-648. doi: 10.3238/arztebl.2009.0641.
Dedov I, Shestakova M, Benedetti MM, et al. Prevalence of type 2 diabetes mellitus (T2DM) in the adult Russian population (NATION study). Diabetes Res. Clin. Pract. 2016;115:90-95. doi: 10.1016/j.diabres.2016.02.010. (21) Hooper L, Abdelhamid A, Bunn D, Brown T, Summerbell CD, Skeaff CM. Effects of total fat intake on body weight. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (8):CD011834.
The American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS) survey: current trends in liposuction.
Ahmad J, Eaves FF 3rd, Rohrich RJ, Kenkel JM.
(2) Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO Technical Report Series, No. 916. Geneva: World Health Organization; 2003.
(3) Fats and fatty acids in human nutrition: report of an expert consultation. FAO Food and Nutrition Paper 91. Rome: Food and Agriculture Organization of the United Nations; 2010.
(4) Nishida C, Uauy R. WHO scientific update on health consequences of trans fatty acids: introduction. Eur J Clin Nutr. 2009; 63 Suppl 2:S1–4.
(5) Guidelines: Saturated fatty acid and trans-fatty acid intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2018 (Draft issued for public consultation in May 2018).
(6) REPLACE: An action package to eliminate industrially-produced trans-fatty acids. WHO/NMH/NHD/18.4. Geneva: World Health Organization; 2018.
(7) Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2015.
(8) Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2012.
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
1.Кубанов Алексей Алексеевич - член-корреспондент РАН, президент ООО «РОДВК», директор ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО «РАМНПО» Минздрава России, г. Москва.
2.Кондрахина Ирина Никифоровна — кандидат медицинских наук, заведующий консультативно-диагностического центра ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член «РОДВК».
3.Галлямова Юлия Альбертовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГОУ ДПО \"Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования\", член «РОДВК».
4. Махакова Юлия Буяндылгеровна — кандидат медицинских наук, заведующий образовательным отделом ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член «РОДВК».
5. Алифанова Ирина Сергеевна — врач-косметолог консультативно-диагностического центра ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член «РОДВК».
6. Алиева Диляра Тофиговна - врач-косметолог консультативно-диагностического центра ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член «РОДВК».
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендацийЦелевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Врачи-специалисты: дерматовенерологи, косметологи.
Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности.
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
| 1 | Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
| УУР | Расшифровка |
| A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012
Приложение Б. Алгоритм действий врача
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Подозрение локализованные
жировые отложения
Диагностика
Мезотерапия липолитическими препаратами, криолиполиз, радиоволновой лифтинг
Продолжение диагностического поиска в рамках других возможных состояний и/или консультация специалистов (врача-дерматовенеролога, врача-генетика, врача-эндокринолога, врача-акушера-гинеколога) с целью поиска возможных заболеваний
Диагноз подтвержден?
Эффект от терапии полноценный?
Выздоровление. Диспансерному наблюдению не подлежит
ИМТ более 25?
Консультация врача-эндокринолога, диетолога
Определение локализациии объема жировых отложений
Псевдогинекомастия (липомастия), объемные жировые отложения в области
Туловища, верхних и нижних конечностей
Умеренные жировые отложения в области лица, шеи, плеч, спины, боков, живота, ягодиц, бедер
Консультация пластического жирурга
Приложение В. Информация для пациента
Пациент должен иметь в виду, что несоблюдение режима питания, сна и физических нагрузок может снижать эффективность терапии при работе с локальными жировыми отложениями.