Клинические рекомендации: Опоясывающий герпес 2

Опоясывающий герпес (герпес Zoster, опоясывающий лишай) – вирусное заболевание кожи и нервной ткани, возникающее вследствие реактивации вируса герпеса 3 типа и характеризующееся воспалением кожи (с появлением преимущественно пузырьковых высыпаний на фоне эритемы в области «дерматома») и нервной ткани (задних корешков спинного мозга и ганглиев периферических нервов).

Дата добавления на сайт: 18 марта 2024

Скачать работу 'Опоясывающий герпес 2':

Клинические рекомендации
Опоясывающий герпес
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: B02
возрастная группа: Взрослые и дети
Год утверждения: Разработчик клинической рекомендации
Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»

Оглавление TOC \o "1-3" \h \z \u Оглавление2Список сокращений4Термины и определения51. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)61.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)61.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)61.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)71.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем71.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)8
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)82. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики PAGEREF _Toc22566732 \h 122
2.1 Жалобы и анамнез PAGEREF _Toc22566733 \h 122
2.2 Физикальное обследование PAGEREF _Toc22566734 \h 133
2.3 Лабораторные диагностические исследования PAGEREF _Toc22566735 \h 133
2.4 Инструментальные диагностические исследования PAGEREF _Toc22566736 \h 134
2.5 Иные диагностические исследования PAGEREF _Toc22566738 \h 144
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения14
3.1 Консервативное лечение PAGEREF _Toc22566740 \h 144
3.2 Хирургическое лечение16
3.3 Иное лечение16
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации,в том числе основанных на использовании природных лечебных фактров17
5. Профилактика и диспансерное наблюдение,медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики17
6. Организация медицинской помощи17
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)17
Критерии оценки качества медицинской помощи17
Список литературы18
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций PAGEREF _Toc22566749 \h 2120
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций PAGEREF _Toc22566750 \h 2221
Целевая аудитория клинических рекомендаций:21Таблица П1- Уровни достоверности доказательств21Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций21Порядок обновления клинических рекомендаций22
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата23Приложение Б. Алгоритмы действий врача24Приложение В. Информация для пациента25

Список сокращенийВИЧ – вирус иммунодефицита
МЕ – международные единицы
МКБ – Международная классификация болезней
ОГ – опоясывающий герпес
ПГН – постгерпетическая невралгия
HHV-3 – human herpesvirus, герпесвирус человека 3-типа
T1-L2 – грудной – люмбальный (сегменты позвоночника)
VZV – Varicella Zoster Virus, вирус Варицелла-ЗостерСПИД –  синдром приобретенного иммуннодефицитаЛОР – оториноларингологВПГ – вирус простого герпеса
Термины и определенияОпоясывающий герпес (герпес Zoster, опоясывающий лишай) – вирусное заболевание кожи и нервной ткани, возникающее вследствие реактивации вируса герпеса 3 типа и характеризующееся воспалением кожи (с появлением преимущественно пузырьковых высыпаний на фоне эритемы в области «дерматома») и нервной ткани (задних корешков спинного мозга и ганглиев периферических нервов).
Вирус герпеса человека 3 типа (вирус Vаricella Zoster, Human herpesvirus, HHV-3, Varicella-zoster virus, VZV) – подсемейства Alphаherpesviridae, семейства Herpesviridae.
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Опоясывающий герпес (герпес Zoster, опоясывающий лишай) – вирусное заболевание кожи и нервной ткани, возникающее вследствие реактивации вируса герпеса 3 типа и характеризующееся воспалением кожи (с появлением преимущественно пузырьковых высыпаний на фоне эритемы в области «дерматома») и нервной ткани (задних корешков спинного мозга и ганглиев периферических нервов).
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Возбудитель заболевания – вирус герпеса человека 3 типа (вирус Vаricella Zoster, Human herpesvirus, HHV-3, Varicella-zoster virus, VZV) – подсемейства Alphаherpesviridae, семейства Herpesviridae. Существует только один серотип возбудителя опоясывающего герпеса. Первичная инфекция вирусом Varicella-zoster проявляется, как правило, ветряной оспой.
Риск развития ОГ у пациентов с иммуносупрессией более чем в 20 раз выше, чем у людей того же возраста с нормальным иммунитетом. К иммуносупрессивным состояниям, ассоциированным с высоким риском развития опоясывающего герпеса, относятся: инфицирование ВИЧ, пересадка костного мозга, лейкоз и лимфомы, химиотерапия и лечение системными глюкокортикостероидными препаратами. Опоясывающий герпес может быть ранним маркером инфицирования ВИЧ, указывающим на первые признаки развития иммунодефицита. К другим факторам, увеличивающим риск развития опоясывающего герпеса, относят: женский пол, физическую травму пораженного дерматома.
При неосложненных формах опоясывающего герпеса вирус может быть выделен из экссудативных элементов в течение семи дней после развития сыпи (период увеличивается у пациентов с иммуносупрессией).
При неосложненных формах опоясывающего грепеса распространение вируса происходит при прямом контакте с высыпаниями, при диссеминированных формах – передача инфекции возможна воздушно-капельным путем.
В процессе течения заболевания VZV проникает из высыпаний на коже и слизистых оболочек в окончания сенсорных нервов и по их волокнам достигает сенсорных ганглиев – это обеспечивает его персистенцию в организме человека. Наиболее часто вирус персистирует в I ветви тройничного нерва и спинальных ганглиях T1–L2.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Заболеваемость опоясывающим герпесом в различных странах мира составляет 1,5-3 случая на 10000 человек в год во всех возрастных группах и 7-11 на 10000 в год у лиц старше 60 лет. Риск развития ОГ у пациентов со сниженным иммунитетом в 20-100 раз выше. У детей и подростков ОГ наблюдается редко, описаны случаи заболевания новорожденных, матери которых болели опоясывающим герпесом в период родов.[ 3,4 ]
Большое значение имеет внутриутробный контакт с VZV, ветряная оспа, перенесенная в возрасте до 18 месяцев, а также иммунодефициты, связанные с ослаблением клеточного иммунитета (ВИЧ инфекция, состояние после трансплантации, онкологические заболевания и др.). Так, ОГ страдают до 25% ВИЧ-инфицированных лиц, что в 8 раз превышает средний показатель заболеваемости у лиц в возрасте от 20 до 50 лет. Опоясывающим  герпесом заболевают до 25–50% больных отделений трансплантации органов и онкологических стационаров, при этом летальность достигает 3–5%.
Рецидивы заболевания встречаются менее чем у 5% переболевших лиц.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемОпоясывающий лишай [herpes zoster] (B02):
B02.0 – Опоясывающий лишай с энцефалитом;
B02.1 – Опоясывающий лишай с менингитом;
B02.2 – Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы: Постгерпетический(ая): ганглионит узла коленца лицевого нерва, полиневропатия, невралгия тройничного нерва;
B02.3 – Опоясывающий лишай с глазными осложнениями: Вызванный вирусом опоясывающего лишая: блефарит, конъюнктивит, иридоциклит, ирит, кератит, кератоконъюнктивит, склерит;
B02.7 – Диссеминированный опоясывающий лишай;
B02.8 – Опоясывающий лишай с другими осложнениями;
В02.9 – Опоясывающий лишай без осложнений.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Опоясывающий герпес без осложнений:
эритематозная фаза;
везикулезная форма;
пустулезная форма
Абортивная форма.
Геморрагическая форма.
Гангренозная форма.
Генерализованная форма.
Диссеминированная форма.
Опоясывающий герпес с поражением зрения.
Опоясывающий герепес с поражением слизистой полости рта, глотки, гортани, ушной раковины и слухового прохода.
Опоясывающий герпес осложненный:
офтальмогерпес;
синдром Ханта.
Опоясывающий герпес у детей.
Опоясывающий герпес у больных ВИЧ-инфекцией.
Опоясывающий герпес у беременных.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Особенностью высыпаний при опоясывающем герпесе являются расположение и распределение элементов сыпи, которые наблюдаются с одной стороны и ограничены областью иннервации одного сенсорного ганглия.
Наиболее часто поражаются области иннервации тройничного нерва, в особенности глазной ветви и кожа туловища в области Т1–L2 сегментов.
Клиническая картина опоясывающего герпеса включает в себя кожные проявления и неврологические расстройства.
У большинства больных наблюдаются общеинфекционные симптомы: гипертермия, увеличение региональных лимфатических узлов, изменения ликвора (в виде лимфоцитоза и моноцитоза).
Через 3-5 дней после появления болей в очаге поражения возникают отечность и гиперемия кожи, на фоне которой появляются сгруппированные (многокамерные) узелковые элементы, которые через короткое время трансформируются в пузырьки с прозрачным содержимым. В течении 4-5 дней жидкость становится опалесцирующей, а затем мутной. Везикулезные высыпания чаще появляются «толчкообразно», что позволяет наблюдать сыпь на разных этапах развития в разгар заболевания. Большинство пузырьков ссыхаются в корочки, а некоторые вскрываются с образованием эрозий. После эпителизации эрозий и отпадения корочек остается временная пигментация. В среднем общая продолжительность болезни 2-3 недели.
При более легкой, абортивной форме Herpes zoster в очагах гиперемии также появляются папулы, но пузырьки не развиваются.
При геморрагической форме заболевания пузырьковые  высыпания имеют  кровянистое содержимое, процесс распространяется глубоко в дерму, корочки приобретают темно-коричневый цвет. В некоторых случаях дно пузырьков некротизируется и развивается гангренозная форма Herpes zoster, оставляющая рубцовые изменения кожи.
Характерной особенностью гангренозной формы ОГ является образование на месте везикул глубоких, длительно н6езаживающих язв, покрывающихся массивными некротическими корками, после отторжения которых образуются рубцы. Буллезная форма – высыпания имеют вид крупных пузырей с фестончатыми очертаниями. Синдром Ханта – проявляется парезом и/или параличом лицевого нерва в сочетании с болью в ухе и характерными высыпаниями опоясывающего герпеса в аурикулярной области. Синдром Бернара-Хорнера развивается в результате поражения цилиоспинального нерва и характеризуется формированием энофтальма, миозом и сужением глазной щели наряду с основными симптомами опоясывающего герпеса.
Генерализованная форма характеризуется  появлением везикулярных высыпаний по всему кожному покрову наряду с высыпаниями по ходу нервного ствола.
При наличии иммунной недостаточности (в том числе, при ВИЧ-инфекции) кожные проявления могут появляться вдали от пораженного дерматома – диссеминированная форма ОГ. Вероятность появления и степень выраженности диссеминации высыпаний на коже повышаются с возрастом больного.
Поражение глазной ветви тройничного нерва наблюдается у 10–15% больных опоясывающим герпесом, высыпания при этом  могут располагаться на коже от уровня глаза до теменной области, резко прерываясь по срединной линии лба.
Поражение назоцилиарной ветви, иннервирующей глаз, кончик и боковые части носа, приводит к проникновению вируса в структуры органа зрения.
Поражение второй и третьей ветви тройничного нерва, а также других черепно-мозговых нервов может приводить к развитию высыпаний на слизистой оболочке полости рта, глотки, гортани и коже ушных раковин и наружного слухового прохода.
Боль является основным симптомом опоясывающего герпеса. Она часто предшествует развитию кожной сыпи и наблюдается после разрешения высыпаний (постгерпетическая невралгия).
Болевой синдром, ассоциированный с опоясывающим герпесом, имеет три фазы: острую, подострую и хроническую (ПГН). Острая фаза болевого синдрома возникает в продромальный период и длится в течение 30 дней. Подострая фаза болевого синдрома следует за острой фазой и длится не более 120 дней. Болевой синдром, длящийся более 120 дней, определяется как постгерпетическая невралгия. Постгерпетическая невралгия может длиться в течение нескольких месяцев или лет, вызывая физическое страдание и значительно снижая качество жизни больных.
Непосредственной причиной продромальной боли является субклиническая реактивация и репликция VZV в нервной ткани. Повреждение периферических нервов и нейронов в ганглиях является триггерным фактором афферентных болевых сигналов. У ряда больных болевой синдром сопровождается общими системными воспалительными проявлениями: лихорадкой, недомоганием, миалгиями, головной болью.
У большинства иммунокомпетентных пациентов (60–90%) сильная острая боль сопровождает появление кожной сыпи. Значительный выброс возбуждающих аминокислот и нейропептидов, вызванный блокадой афферентного импульса в продромальном периоде и острой стадии опоясывающего герпеса, может вызывать токсическое повреждение и гибель ингибирующих вставочных нейронов задних рогов спинного мозга. Выраженность острого болевого синдрома увеличивается с возрастом.
Аллодиния (боль и/или неприятное ощущение, вызванные стимулами, которые в норме не вызывают боли, например прикосновением одежды).
Предрасполагающими факторами к развитию постгерпетической невралгии, являются: возраст старше 50 лет, женский пол, наличие продрома, массивные кожные высыпания, локализация высыпаний в области иннервации тройничного нерва или плечевого сплетения, сильная острая боль, наличие иммунодефицита.
При постгерпетической невралгии можно выделить три типа боли:
постоянная, глубокая, тупая, давящая или жгучая боль;
спонтанная, периодическая, колющая, стреляющая, похожая на удар током;
аллодиния.
Болевой синдром, как правило, сопровождается нарушениями сна, потерей аппетита и снижением веса, хронической усталостью, депрессией, что приводит к социальной дезадаптации пациентов.
К осложнениям опоясывающего герпеса относятся: острый и хронический энцефалит, миелит, ретинит, быстро прогрессирующий герпетический некроз сетчатки, приводящий к слепоте в 75-80% случаев, офтальмогерпес (Herpes ophtalmicus) с контралатеральным гемипарезом в отдаленные сроки, а также поражения желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы и др..
Офтальмогерпес – герпетическое поражение любого ответвления глазного нерва. При этом часто поражается роговица, приводя к возникновению кератита. Кроме того, поражаются другие части глазного яблока с развитием эписклерита, иридоциклита, воспаления радужной оболочки.
Сетчатка редко вовлекается в патологический процесс (в виде кровоизлияний, эмболий), чаще поражается зрительный нерв, что приводит к невриту зрительного нерва с исходом в атрофию (возможно, вследствие перехода менингиального процесса на зрительный нерв).
При опоясывающем герпесе с поражением глаз высыпания распространяются от уровня глаз до макушки, но не пересекают среднюю линию. Везикулы, локализованные на крыльях или кончике носа (признак Гетчинсона), ассоциируются с наиболее серьезными осложнениями.
Ганглиолит коленчатого ганглия проявляется синдромом Ханта. При этом поражаются сенсорные и моторные участки черепно-мозгового нерва (паралич лицевого нерва), что сопровождается вестибуло-кохлеарными нарушениями. Высыпания появляются в области распределения его периферических нервов на слизистых оболочках и на коже: везикулы локализуются на барабанной перепонке, наружном слуховом отверстии ушной раковины, наружном ухе и на боковых поверхностях языка. Возможна односторонняя потеря вкуса на 2/3 задней части языка.
Высыпания опоясывающего герпеса могут располагаться в области копчика. При этом развивается картина нейрогенного мочевого пузыря с нарушениями мочеиспускания и задержкой мочи (за счет миграции вируса на соседние автономные нервы); может ассоциироваться с опоясывающим герпесом сакральных дерматомов S2, S3 или S4.
Имеются единичные сообщения о заболевании детей опоясывающим герпесом. К факторам риска возникновения опоясывающего герпеса у детей относятся: ветряная оспа у матери во время беременности или первичная инфекция VZV в 1-й год жизни.
Опоясывающий герпес у детей протекает не так тяжело, как у пожилых пациентов, с меньшей выраженностью болевого синдрома;  постгерпетические невралгии  также развиваются редко.
Риск развития опоясывающего герпеса у больных ВИЧ-инфекцией более высок, и у них чаще развиваются рецидивы заболевания. Возможно появление дополнительных симптомов за счет вовлечения двигательных нервов (в 5–15% случаев).
Течение опоясывающего герпеса при ВИЧ-инфекции более длительное, нередко развиваются гангренозные и диссеминированные формы (25–50%), при этом у 10% больных данной категории выявляются тяжелые поражения внутренних органов (легких, печени, головного мозга).
При ВИЧ-инфекции отмечаются частые рецидивы опоясывающего герпеса как в пределах одного, так и нескольких смежных дерматомов.
Заболевание у беременных может осложняться развитием пневмонии, энцефалита. Инфицирование VZV в I триместре беременности приводит к первичной плацентарной недостаточности и, как правило, сопровождается прерыванием беременности
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики2.1 Жалобы и анамнезВ продромальный период, во время которого появляются боль и парастезии в области пораженного дерматома (реже – зуд, «покалывание», жжение). Боли могут носить периодический или постоянный характер и сопровождаться гиперестезией кожи. Болевой синдром может симулировать плеврит, инфаркт миокарда, язвы двенадцатиперстной кишки, холецистит, почечную или печеночную колику, аппендицит, пролапс межпозвоночных дисков, раннюю стадию глаукомы, что может приводить к трудностям диагностики и лечения.
Боль в продромальном периоде может отсутствовать у пациентов в возрасте до 30 лет с нормальным иммунитетом.
При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:
боль и жжение в месте высыпания и по ходу нерва (сегмента);
появление пятнистых, а затем пузырьковых и...

Похожие материалы:

История болезни: Опоясывающий герпес

Статья: Герпес половых органов

Реферат: Герпес. Этиология и патогенез

Статья: Простой герпес (простой пузырьковый лишай, herpes simplex)

Реферат: Опоясывающий лишай (Herpes zoster)