История болезни: Острая микробная паратравматическая экзема левой стопы и голени, осложненная контактным аллергическим дерматитом скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Дерматовенерология >> Острая микробная паратравматическая экзема левой стопы и голени, осложненная контактным аллергическим дерматитом

История болезни: Острая микробная паратравматическая экзема левой стопы и голени, осложненная контактным аллергическим дерматитом

Клинический диагноз:
Острая микробная паратравматическая экзема левой стопы и голени, осложненная контактным аллергическим дерматитом.

Дата добавления на сайт: 22 апреля 2024

Скачать работу 'Острая микробная паратравматическая экзема левой стопы и голени, осложненная контактным аллергическим дерматитом':

-342900-342900 Общие сведения о больном.
1.Ф.И.О.:
2.Возраст:
3.Семейное положение:
4.Образование:.
5.Место работы:
6.Место жительства:
7.Дата поступления в стационар: 21.09.2005
8.Дата выписки из стационара:
9.Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: острая
микробная паратравматическая экзема левой стопы и голени
10.Диагноз при поступлении: острая микробная паратравматическая экзема
левой стопы и голени
11.Клинический диагноз: острая микробная паратравматическая экзема левой
стопы и голени, осложненная контактным аллергическим дерматитом.
Жалобы больного.
На момент поступления: жалобы на отек, высыпания, мокнутье левой стопы и голени, болезненность при ходьбе, приступообразный зуд и озноб.
На момент курации: больная предъявляла жалобы на легкий зуд без определенной суточной динамики.
История настоящего заболевания.
Больна с февраля 2001 года, когда после автомобильной катастрофы были переломы костей левой голени, после чего развился остеомиелит, периодически появлялись высыпания, отек левой голени. Получала лечение в хирургическом отделении ОКБ №1 и БСМП. У дерматолога не лечилась. 17.09.05 обратилась к народной целительнице, была назначена мазь, после чего отек усилился. Появилось мокнутье (боли при ходьбе). Обратилась в КВО 2 гор. больницы с диагнозом паратравматическая экзема. Была направлена на стационарное лечение в ОККВД.
История жизни больного.
Родилась в 1948г. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Учиться начала с 7 лет, окончила 9 классов.
В детстве болела корью, свинкой, ветр. оспой, частые ангины, простудные заболевания
Будучи взрослой перенесла: операции-аппендектомию, открытый перелом левой голени и левого предплечья в 2001г.
Окончила 9 классов, с 18 лет пошла работать (7 лет на приборостроительном заводе, затем 7 лет не работала. Затем с 32 лет работала в гост. «Венец» дежурной.
После аварии - инвалид 2 группы.
Менструация началась с 15 лет, регулярно, не обильно, безболезненно. Замужем с 20 лет. Было 2 беременности, послеродовых осложнений не было, выкидышей и абортов не было. Имеет 2 детей, 3 внуков, правнуков
Жилищно-бытовые условия хорошие, вредных привычек нет. Не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.
Заболевания передающиеся половым путем , вирусный гепатит, туберкулез отрицает.
Эпидемиологичекий анамнез.
Контакт с лихорадящими больными за последний месяц, с желтушными больными за последние 35 дней, с лицами, имеющими ЖКТ расстройства за последние 7 дней до начала заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез.
Не отмечается.

00 Общие сведения о больном.
1.Ф.И.О.:
2.Возраст:
3.Семейное положение:
4.Образование:.
5.Место работы:
6.Место жительства:
7.Дата поступления в стационар: 21.09.2005
8.Дата выписки из стационара:
9.Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: острая
микробная паратравматическая экзема левой стопы и голени
10.Диагноз при поступлении: острая микробная паратравматическая экзема
левой стопы и голени
11.Клинический диагноз: острая микробная паратравматическая экзема левой
стопы и голени, осложненная контактным аллергическим дерматитом.
Жалобы больного.
На момент поступления: жалобы на отек, высыпания, мокнутье левой стопы и голени, болезненность при ходьбе, приступообразный зуд и озноб.
На момент курации: больная предъявляла жалобы на легкий зуд без определенной суточной динамики.
История настоящего заболевания.
Больна с февраля 2001 года, когда после автомобильной катастрофы были переломы костей левой голени, после чего развился остеомиелит, периодически появлялись высыпания, отек левой голени. Получала лечение в хирургическом отделении ОКБ №1 и БСМП. У дерматолога не лечилась. 17.09.05 обратилась к народной целительнице, была назначена мазь, после чего отек усилился. Появилось мокнутье (боли при ходьбе). Обратилась в КВО 2 гор. больницы с диагнозом паратравматическая экзема. Была направлена на стационарное лечение в ОККВД.
История жизни больного.
Родилась в 1948г. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Учиться начала с 7 лет, окончила 9 классов.
В детстве болела корью, свинкой, ветр. оспой, частые ангины, простудные заболевания
Будучи взрослой перенесла: операции-аппендектомию, открытый перелом левой голени и левого предплечья в 2001г.
Окончила 9 классов, с 18 лет пошла работать (7 лет на приборостроительном заводе, затем 7 лет не работала. Затем с 32 лет работала в гост. «Венец» дежурной.
После аварии - инвалид 2 группы.
Менструация началась с 15 лет, регулярно, не обильно, безболезненно. Замужем с 20 лет. Было 2 беременности, послеродовых осложнений не было, выкидышей и абортов не было. Имеет 2 детей, 3 внуков, правнуков
Жилищно-бытовые условия хорошие, вредных привычек нет. Не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.
Заболевания передающиеся половым путем , вирусный гепатит, туберкулез отрицает.
Эпидемиологичекий анамнез.
Контакт с лихорадящими больными за последний месяц, с желтушными больными за последние 35 дней, с лицами, имеющими ЖКТ расстройства за последние 7 дней до начала заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез.
Не отмечается.

-342900-342900Гемотрансфузионный анамнез.
Нет.
Данные о наследственности.
Наследственность не отягощена.
Перенесенные заболевания.
В детстве болела корью, свинкой, ветр.оспой, частые ангины, простудные заболевания. Будучи взрослой перенесла: операции-аппендицит, открытый перелом левой голени и левого предплечья в 2001г.
Сопутствующие заболевания.
Инвалид 2 группы с 2001 года. Диагноз: хронический остеомиелит.
Объективные данные.
Общее состояние удовлетворительное.
Положение больного активное.
Характер температуры: нормальная, отмечается местное повышение температуры.
Сознание ясное.
Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба) бледно-розового цвета, влажные, язык не обложен.
Подкожная клетчатка.
Развитие подкожно-жирового слоя умеренное.
Лимфатические узлы.
Периферические лимфатические узлы ( подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые) не увеличены 5-6 мм., мягкой консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой. Безболезненны при пальпации.
Мышцы. Степень развития мускулатуры умеренная, тонус сохранен, при пальпации безболезненны.
Кости. Болезненности при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа) нет. При осмотре отмечается деформация костей левой голени и левого предплечья.
Суставы.
Деформация наблюдается в области лучезапястного сустава, несколько болезнен при пальпации, в нем происходит ограничение активного движения.
Остальные суставы без деформации , безболезненны Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов нет.
При пальпации безболезненны.
Органы дыхания.
Дыхание осуществляется через нос свободное. Голос не изменен. Грудная клетка правильной формы нормостенической конституции: над и подключичные ямки слабо выражены, эпигастральный угол больше 900. Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного типа. Число дыхательных движений 16 в минуту. При аускультации определяется везикулярное дыхание, хрипы, шумы трения плевры, крепитации не определяется.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца без патологии. Патологическая пульсация в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации верхушечный толчок располагается в v межреберье – сильный, высокий, положительный. Сердечное дрожание и сердечный толчок пальпаторно не определяются. Границы сердца в пределах возрастной нормы. ЧСС – 80, пульс – 78. Тоны ритмичные, чистые. Верхушечный толчок располагается на уровне левой срединно-ключичной линии – ограниченный (локализованный), высокий, сильный. АД 100/70.
Органы пищеварения.
Зубы санированы. Язык чистый и влажный. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не отмечается. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная, слепая кишка, восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, безболезненных тяжей шириной 2,0-2,5 см. Тело и палорический отделы желудка не пальпируются.
00Гемотрансфузионный анамнез.
Нет.
Данные о наследственности.
Наследственность не отягощена.
Перенесенные заболевания.
В детстве болела корью, свинкой, ветр.оспой, частые ангины, простудные заболевания. Будучи взрослой перенесла: операции-аппендицит, открытый перелом левой голени и левого предплечья в 2001г.
Сопутствующие заболевания.
Инвалид 2 группы с 2001 года. Диагноз: хронический остеомиелит.
Объективные данные.
Общее состояние удовлетворительное.
Положение больного активное.
Характер температуры: нормальная, отмечается местное повышение температуры.
Сознание ясное.
Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба) бледно-розового цвета, влажные, язык не обложен.
Подкожная клетчатка.
Развитие подкожно-жирового слоя умеренное.
Лимфатические узлы.
Периферические лимфатические узлы ( подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые) не увеличены 5-6 мм., мягкой консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой. Безболезненны при пальпации.
Мышцы. Степень развития мускулатуры умеренная, тонус сохранен, при пальпации безболезненны.
Кости. Болезненности при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа) нет. При осмотре отмечается деформация костей левой голени и левого предплечья.
Суставы.
Деформация наблюдается в области лучезапястного сустава, несколько болезнен при пальпации, в нем происходит ограничение активного движения.
Остальные суставы без деформации , безболезненны Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов нет.
При пальпации безболезненны.
Органы дыхания.
Дыхание осуществляется через нос свободное. Голос не изменен. Грудная клетка правильной формы нормостенической конституции: над и подключичные ямки слабо выражены, эпигастральный угол больше 900. Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного типа. Число дыхательных движений 16 в минуту. При аускультации определяется везикулярное дыхание, хрипы, шумы трения плевры, крепитации не определяется.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца без патологии. Патологическая пульсация в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации верхушечный толчок располагается в v межреберье – сильный, высокий, положительный. Сердечное дрожание и сердечный толчок пальпаторно не определяются. Границы сердца в пределах возрастной нормы. ЧСС – 80, пульс – 78. Тоны ритмичные, чистые. Верхушечный толчок располагается на уровне левой срединно-ключичной линии – ограниченный (локализованный), высокий, сильный. АД 100/70.
Органы пищеварения.
Зубы санированы. Язык чистый и влажный. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не отмечается. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная, слепая кишка, восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, безболезненных тяжей шириной 2,0-2,5 см. Тело и палорический отделы желудка не пальпируются.

-342900-114300Кишечник безболезненный. Стул оформленный, регулярный.
Гепато-лиенальная система.
Печень, селезенка не пальпируются. Правая акромиальная. Лопаточные точки безболезненны.
Органы мочевыделения.
Область почек без деформации. Пальпация в области проекции почек безболезненна.
Почки в положении больного стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернадского отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.
Эндокринная система.
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется.
Дерматологический статус.
На момент поступления: патологический процесс локализуется на коже стопы и голени. Резко выражена отечность, гиперемия с синюшным оттенком. Отслойка эпидермиса, обширные эрозии, мокнутье, местное повышение температуры.
На тыле стопы и мед. поверхности левого голеностопного сустава свищевые ходы с серозным отделяемым. На шее, сгибательной поверхности локтевых сгибов, в низу живота, бедра – эритематозно-инфильтративные очаги, папулезные высыпания.
На момент курации: цвет кожи на не пораженных участках тела нормальный (телесный); кожа эластична, тургор сохранен, умеренной влажности. На пораженном участке цвет кожи эритематозный, наблюдается небольшая гиперемия, эластичность снижена, кожа низкой влажности.
Характер сыпи полиморфный: эрозии (розового цвета, около 0,5-1 см в диаметре, границы четкие, с пупкообразным вдавлением, округлое); чешуйки (грязно-желтого цвета, отрубевидные и пластинчатые, плоские).
Взаимоотношение сыпи сгруппированное.
Придатки кожи: волосы, ногти, потовые и сальные железы не поражены.
Предварительный диагноз.
Выставлен на основании жалоб больной, анамнеза, клинических проявлений поставили диагноз острая микробная паратравматическая экзема левой стопы и голени.
План обследования больного.
Обязательные лабораторные исследования:
ОАК, ОАМ, Анализ крови на сахар
Данные лабораторного исследования.
Кровь на сахар – 6,4мг/л
ОАК:
Показатель Норма Полученные результаты
Эритроциты 4,5-5,5*1012/л 4,05*1012/л
Гемоглобин 132-164г/л 144г/л
Цветной показатель 0,85-1,05 1,0
Базофилы 0-1% 1%
Лейкоциты 3,8-9,8*109/л 10,2 *109/л
Эозинофилы 0,5-5% 3%
Н. палочкоядерные 1-6% 2%
Н. сегментоядерные 47-72% 65%
Лимфоциты 18-37% 28%
Моноциты 3-11% 4%
СОЭ 1-10мм/ч 11мм/ч
Тромбоциты 180-320*109/л 253*109/л
00Кишечник безболезненный. Стул оформленный, регулярный.
Гепато-лиенальная система.
Печень, селезенка не пальпируются. Правая акромиальная. Лопаточные точки безболезненны.
Органы мочевыделения.
Область почек без деформации. Пальпация в области проекции почек безболезненна.
Почки в положении больного стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернадского отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.
Эндокринная система.
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется.
Дерматологический статус.
На момент поступления: патологический процесс локализуется на коже стопы и голени. Резко выражена отечность, гиперемия с синюшным оттенком. Отслойка эпидермиса, обширные эрозии, мокнутье, местное повышение температуры.
На тыле стопы и мед. поверхности левого голеностопного сустава свищевые ходы с серозным отделяемым. На шее, сгибательной поверхности локтевых сгибов, в низу живота, бедра – эритематозно-инфильтративные очаги, папулезные высыпания.
На момент курации: цвет кожи на не пораженных участках тела нормальный (телесный); кожа эластична, тургор сохранен, умеренной влажности. На пораженном участке цвет кожи эритематозный, наблюдается небольшая гиперемия, эластичность снижена, кожа низкой влажности.
Характер сыпи полиморфный: эрозии (розового цвета, около 0,5-1 см в диаметре, границы четкие, с пупкообразным вдавлением, округлое); чешуйки (грязно-желтого цвета, отрубевидные и пластинчатые, плоские).
Взаимоотношение сыпи сгруппированное.
Придатки кожи: волосы, ногти, потовые и сальные железы не поражены.
Предварительный диагноз.
Выставлен на основании жалоб больной, анамнеза, клинических проявлений поставили диагноз острая микробная паратравматическая экзема левой стопы и голени.
План обследования больного.
Обязательные лабораторные исследования:
ОАК, ОАМ, Анализ крови на сахар
Данные лабораторного исследования.
Кровь на сахар – 6,4мг/л
ОАК:
Показатель Норма Полученные результаты
Эритроциты 4,5-5,5*1012/л 4,05*1012/л
Гемоглобин 132-164г/л 144г/л
Цветной показатель 0,85-1,05 1,0
Базофилы 0-1% 1%
Лейкоциты 3,8-9,8*109/л 10,2 *109/л
Эозинофилы 0,5-5% 3%
Н. палочкоядерные 1-6% 2%
Н. сегментоядерные 47-72% 65%
Лимфоциты 18-37% 28%
Моноциты 3-11% 4%
СОЭ 1-10мм/ч 11мм/ч
Тромбоциты 180-320*109/л 253*109/л

-342900-228600
Показатель Норма Полученные результаты
Эритроциты 4,5-5,5*1012/л 4,05*1012/л
Гемоглобин 132-164г/л 144г/л
Цветной показатель 0,85-1,05 1,0
Базофилы 0-1% 1%
Лейкоциты 3,8-9,8*109/л 10,2 *109/л
Эозинофилы 0,5-5% 3%
Н. палочкоядерные 1-6% 2%
Н. сегментоядерные 47-72% 65%
Лимфоциты 18-37% 28%
Моноциты 3-11% 4%
СОЭ 1-10мм/ч 11мм/ч
Тромбоциты 180-320*109/л 253*109/л
ОАМ:

Показатель Норма Полученные результаты
Относительная плотность 1,008-1,026 1,021
рН 4,5-8,0 4,7
Эритроциты 0-2 0-1
Лейкоциты 0-6 1-3
Цвет мочи Соломенно-желтая Светло-желтый
Общий белок 65-85 г/л 0г/л
Цилиндры - -
Эпителий плоский - 1
Слизь - 1
Дифференциальный диагноз.

Признак Истинная экзема Микробная экзема У больной
Причина возникновения Не инфекционный аллерген Инфекционный аллерген Инфекционный аллерген
Локализация высыпаний На любом участке кожного покрова, редко спина, грудь Преобладание на конечностях (голени, тыл кистей) Кожа стопы, голени, шеи, сгиб. пов-ти локт. сгибов, в низу живота, бедра
Симметричность высыпаний симметричны Не симметричные Где инфекция
Прослойки здоровой кожи в очаге есть нет нет
Границы очагов нечеткие четкие четкие
Преобладание элементов сыпи везикула пустула пустула

00
Показатель Норма Полученные результаты
Эритроциты 4,5-5,5*1012/л 4,05*1012/л
Гемоглобин 132-164г/л 144г/л
Цветной показатель 0,85-1,05 1,0
Базофилы 0-1% 1%
Лейкоциты 3,8-9,8*109/л 10,2 *109/л
Эозинофилы 0,5-5% 3%
Н. палочкоядерные 1-6% 2%
Н. сегментоядерные 47-72% 65%
Лимфоциты 18-37% 28%
Моноциты 3-11% 4%
СОЭ 1-10мм/ч 11мм/ч
Тромбоциты 180-320*109/л 253*109/л
ОАМ:

Показатель Норма Полученные результаты
Относительная плотность 1,008-1,026 1,021
рН 4,5-8,0 4,7
Эритроциты 0-2 0-1
Лейкоциты 0-6 1-3
Цвет мочи Соломенно-желтая Светло-желтый
Общий белок 65-85 г/л 0г/л
Цилиндры - -
Эпителий плоский - 1
Слизь - 1
Дифференциальный диагноз.

Признак Истинная экзема Микробная экзема У больной
Причина возникновения Не инфекционный аллерген Инфекционный аллерген Инфекционный аллерген
Локализация высыпаний На любом участке кожного покрова, редко спина, грудь Преобладание на конечностях (голени, тыл кистей) Кожа стопы, голени, шеи, сгиб. пов-ти локт. сгибов, в низу живота, бедра
Симметричность высыпаний симметричны Не симметричные Где инфекция
Прослойки здоровой кожи в очаге есть нет нет
Границы очагов нечеткие четкие четкие
Преобладание элементов сыпи везикула пустула пустула

-342900-228600
Клинический...

Учебные метериалы

Прочие разделы