Клинические рекомендации: Парапсориаз

Парапсориаз – гетерогенная группа воспалительных дерматозов различного генеза, клинические проявления которых в виде пятен и/или папул и бляшек, покрытых мелкопластинчатыми чешуйками, напоминают псориатические высыпания.

Дата добавления на сайт: 18 марта 2024

Скачать работу 'Парапсориаз':

Клинические рекомендации
Парапсориаз
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
L41
Возрастная группа: Взрослые и дети
Год утверждения: Разработчик клинической рекомендации:
Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»

Оглавление TOC \o "1-3" \h \z \u Оглавление PAGEREF _Toc31983576 \h 2Список сокращений PAGEREF _Toc31983577 \h 4Термины и определения PAGEREF _Toc31983578 \h 51. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc31983579 \h 61.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc31983580 \h 61.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc31983581 \h 61.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc31983582 \h 71.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем PAGEREF _Toc31983583 \h 71.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc31983584 \h 71.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc31983585 \h 82. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики PAGEREF _Toc31983586 \h 112.1 Жалобы и анамнез PAGEREF _Toc31983587 \h 112.2 Физикальное обследование PAGEREF _Toc31983588 \h 112.3 Лабораторные диагностические исследования PAGEREF _Toc31983589 \h 112.4 Инструментальные диагностические исследования PAGEREF _Toc31983590 \h 142.5 Иные диагностические исследования PAGEREF _Toc31983591 \h 143. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения PAGEREF _Toc31983592 \h 143.1 Консервативное лечение PAGEREF _Toc31983593 \h 143.2 Иное лечение PAGEREF _Toc31983594 \h 234. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации PAGEREF _Toc31983595 \h 235. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики PAGEREF _Toc31983596 \h 236. Организация медицинской помощи PAGEREF _Toc31983597 \h 247. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) PAGEREF _Toc31983598 \h 24Критерии оценки качества медицинской помощи PAGEREF _Toc31983599 \h 24Список литературы PAGEREF _Toc31983600 \h 26Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций PAGEREF _Toc31983601 \h 29Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций PAGEREF _Toc31983602 \h 30Приложение Б. Алгоритмы действий врача PAGEREF _Toc31983603 \h 32Приложение В. Информация для пациента PAGEREF _Toc31983604 \h 33

Список сокращенийПУВА-терапия – облучение ультрафиолетовым излучением длиной волны 320-400 нм с применением фотосенсибилизирующих препаратов сочетанное применение фотосенсибилизаторов группы фурокумаринов и длинноволоного ультрафиолетового излучения 320–400 нм
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УФА – длиновольновое ультрафиолетовое излучение 350–400 нм
УФБ-311 – узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм
Термины и определенияПарапсориаз – гетерогенная группа воспалительных дерматозов различного генеза, клинические проявления которых в виде пятен и/или папул и бляшек, покрытых мелкопластинчатыми чешуйками, напоминают псориатические высыпания.
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Парапсориаз – гетерогенная группа воспалительных дерматозов различного генеза, клинические проявления которых в виде пятен и/или папул и бляшек, покрытых мелкопластинчатыми чешуйками, напоминают псориатические высыпания.
Различия в клинической картине, патогенезе, патоморфологии, лечении и прогнозе – причина отсутствия в настоящее время общепринятого определения и классификации парапсориаза.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Этиология и патогенез парапсориазов на современном этапе до конца не изучены. При мелкобляшечном парапсориазе значимую роль играет хроническое Т-клеточно-опосредованное воспаление в коже. L. Brocq рассматривал описанное им заболевание как «реакцию кожи на разнообразные случайные причины». Анализ генов β- и γ- цепи Т-клеточного рецептора лимфоцитов позволяет выделить несколько доминирующих клонов Т-клеток (поликлональность), что свидетельствует в пользу развития реактивного иммунного ответа на какой-то антиген, исключая злокачественную пролиферацию (когда преобладает моноклональность). Крупнобляшечный парапсориаз многими авторами рассматривается как ранняя форма грибовидного микоза, при этом частота дальнейшей злокачественной трансформации значительно варьирует от 0 до 40% (в среднем около 10%). При исследовании тех же генов β- и γ- цепи Т-клеточного рецептора лимфоцитов в области высыпаний доминирующий клон Т-клеток составляет более 50% лимфоцитарного инфильтрата. Кроме этого отмечают и инфекционный генез: в 87% случаев в пораженной коже идентифицируют вирус герпеса 8 типа. При лихеноидном парапсориазе значительную роль играет формирование реакции гиперчувствительности на различные инфекционные агенты. Обнаруживается ассоциация дерматоза со следующими инфекциями: Toxoplasma gondii, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека, парвовирус, Staphylococcus aureus, бета-гемолитические стрептококки группы А. Описаны наблюдения, когда пациенты с лихеноидным парапсориазом имели различные дисфункции эндокринной системы и интеркуррентные заболевания, в частности, аутоиммунный гепатит, холецистопатии, хронический тонзиллит, тромбоцитопеническую пурпуру. В коже развивается Т-клеточное опосредованное иммунное воспаление, при остром течении отмечаются проявления васкулита кожи (в стенках сосудов обнаруживаются фрагменты IgM, фиксированные циркулирующие иммунные комплексы, С3-фракция комплемента, фибрин). При остром лихеноидном вариолиформном питириазе в коже на лимфоцитах в области высыпаний обнаружена экспрессия маркера CD30+, при хроническом течении наблюдается частичная потеря маркера CD7, что характерно для лимфом кожи [1–3].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Заболевание чаще возникает у мужчин среднего и пожилого возраста (40–60 лет). Женщины болеют редко. Соотношение мужчин и женщин 8:1. Заболеваемость крупнобляшечным псориазом одинакова у представителей различных рас и географических регионов, мужчины также болеют чаще. Лихеноидный питириаз одинаково часто встречается у представителей всех рас, этнических групп и географических регионов. Заболеваемость также выше у мужчин, чем у женщин (1,5–3:1). Лихеноидный питириаз развивается преимущественно у людей в возрасте 15–30 лет, редко у детей и пожилых лиц. Частота выявления хронических форм заболевания в 3 раза выше, чем острых. У одного пациента могут отмечаться клинические проявления острого и хронического лихеноидного питириаза. Язвенно-некротический вариант с лихорадкой часто встречается у детей и подростков [1].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемL 41.0 Питириаз лихеноидный и оспоподобный острый
Болезнь Мухи-Хабермана
L 41.1 Питириаз лихеноидный хронический
L 41.3 Мелкобляшечный парапсориаз
L 41.4 Крупнобляшечный парапсориазL 41.5 Сетевидный парапсориаз
L 41.8 Другой парапсориазL 41.9 Парапсориаз неуточненный
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)В настоящее время принято выделять несколько клинических форм парапсориаза: мелкобляшечный парапсориаз, крупнобляшечный парапсориаз, питириаз лихеноидный и оспоподобный острый (болезнь Мухи-Хабермана), хронический лихеноидный питириаз (болезнь Юлиусберга).
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Мелкобляшечный парапсориаз. Первоначальной локализацией высыпаний часто являются внутренняя поверхность предплечий, плеч и бедер, реже первые высыпания отмечаются на боковых поверхностях туловища. Обычно появляются единичные пятна или бляшки, которые могут существовать долгое время, являясь ограниченной формой заболевания. В некоторых наблюдениях происходит медленное и часто незаметное для больного распространение высыпаний. При распространенных формах сыпь локализуется на передней и задней поверхностях конечностей, передне-боковых поверхностях туловища, реже в эпигастральной области и в области поясницы. Высыпания всегда симметричны. Кожа волосистой части головы, лица, ладоней и подошв в процесс не вовлекается. Пятна или бляшки могут быть округлыми, овальными, удлиненно-овальными и полосовидными, но особенно характерны для этой формы заболевания полосовидные пятна (в виде пальцев) с заостренными концами. Такие пятна, располагаясь симметрично на конечностях, своей длинной осью параллельны длине конечности, а на туловище – параллельны ребрам. Практически никогда не встречаются высыпания с неправильными и причудливыми очертаниями. Размеры пятен и бляшек могут варьировать, но чаще округлые элементы обычно не превышают 1–2 см в диаметре, удлиненно-овальные 4–5 см при ширине 1,5–2 см и полосовидные – 5–7 см в длину и 2–3 см в ширину. Наиболее характерным является желтовато-розовый и желтовато-коричневатый цвет при более спокойном течении заболевания и розовый или ярко-розовый – в период обострения. Поверхность высыпаний может быть гладкой, а может сопровождаться скудным мелкопластинчатым шелушением, при этом шелушение настолько невыраженное, что поверхность пятен в таких наблюдениях скорее производит впечатление шероховатой, чем шелушашейся. Сформировавшись в типичных местах и достигнув определенной величины, элементы сыпи существуют месяцы и годы, причем клинические проявления несколько усиливаются зимой, а летом частично разрешаются, маскируясь загаром. Несмотря на длительное, иногда многолетнее существование, пятна и бляшки остаются ограниченными, без тенденции к периферическому росту и слиянию. Не отмечается также и нарастания инфильтрата в бляшках. Возможны спонтанные ремиссии, иногда – полное разрешение высыпаний, при этом на месте исчезнувших элементов кожа остается нормальной, без развития атрофии или явлений пойкилодермии. Субъективные ощущения отсутствуют, крайне редко больных может беспокоить кратковременный легкий зуд.
Крупнобляшечный парапсориаз. Вначале высыпания могут появиться на тех же местах, что и при мелкобляшечном парапсориазе, т.е. на внутренних поверхностях верхних конечностей и бедер. Однако нередко первоначальной локализацией бывает туловище, особенно область живота и боковые поверхности. Появляются высыпания в виде крупных пятен, но чаще незначительно инфильтрированных бляшек размером от 3–4 см в диаметре и более. Бляшки имеют красновато-коричневатую или насыщенно розовую окраску, иногда с желтоватым оттенком, нечеткие границы, округлые и неправильные очертания и незначительное мелкопластинчатое шелушение на поверхности. В таком виде бляшки могут существовать достаточно долгое время на протяжении многих месяцев, но постепенно процесс начинает распространяться, занимая новые участки кожного покрова (спина, ягодицы, бедра, нижняя часть живота и голени, у женщин – в области молочных желез). Процесс прогрессирования высыпаний может длиться несколько лет. Кроме появления новых высыпаний, уже имеющиеся бляшки также медленно могут увеличиваться в размерах до 15 см и более в диаметре, они становятся более инфильтрированными и приобретают застойные оттенки. На некоторых бляшках появляется атрофия эпидермиса и сморщивание по типу папиросной бумаги. Однако слияние элементов не очень характерно для этого заболевания и возникает лишь при раздражении элементов трением грубой одеждой или в результате нерациональной наружной терапии, при этом также может наблюдаться усиление яркости окраски и инфильтрации элементов. Для пойкилодермического варианта характерно поражение крупных складок (паховых, аксиллярных) и наличие триады симптомов: атрофия кожи, участки гипер- и гипопигментации («пестрая кожа»), формирование телеангиэктазий. Улучшений состояния кожного процесса в летнее время не отмечается, но в течении болезни могут наблюдаться периоды стихания воспалительных явлений и некоторого обострения. Субъективные ощущения отсутствуют, редко больных беспокоит легкий зуд [4].
Хронический лихеноидный питириаз. Заболевание характеризуется медленным началом (недели, месяцы), длительным течением (несколько лет) и чередованием периодов обострений и ремиссий. Субъективные ощущения обычно отсутствуют, иногда пациентов беспокоит незначительный зуд. Первичным морфологическим элементом сыпи является плоская округлая папула, размерами 4–10 мм, имеющая вначале розовый или красный цвет, затем желтовато-коричневый; инфильтрат в основании папулы незначительный, высыпания не сливаются и не группируются. При поскабливании поверхности папул могут определяться симптомы скрытого шелушения и точечного кровоизлияния. Через 1–2 недели на поверхности папул появляется похожая на слюду чешуйка (симптом коллоидной пленки), которая со временем отторгается по периферии, оставаясь прикрепленной к коже только в центре (симптом «облатки»). Высыпания локализуются в области груди, живота, спины, проксимальных отделов конечностей, очень характерно поражение внутренней поверхности плеч. Элементы не наблюдаются в области лица, волосистой части головы, ладоней и подошв. Через несколько недель папулы самостоятельно разрешаются с формированием вторичных гиперпигментацией [5, 6].
Питириаз лихеноидный и оспоподобный острый (болезнь Мухи-Хабермана). Заболевание развивается остро (в течение нескольких дней или 1–2 недель). Появлению сыпи иногда предшествует продромальный период в виде повышения температуры до 37–38º и общей слабости. Характерен истинный полиморфизм сыпи – одновременно появляются папулы, пустулы, папуло-везикулы, геморрагические пятна. Полостные элементы довольно быстро трансформируются в буровато-черные некротические корочки. После отторжения корок и рассасывания узелков на их месте остаются пигментации и оспенноподобные («штампованные») рубчики. Для острой формы питириаза патогномоничны папулы с геморрагической корочкой в центре, после разрешения которых остаются небольшие рубчики, а также вариолиформные элементы – пустулизированные везикулы с пупкообразным вдавлением в центре. Высыпания распространенные, занимают значительные участки кожного покрова на туловище и конечностях, в том числе на лице, кистях, стопах, иногда - волосистой части головы. Редко поражаются слизистые оболочки рта и половых органов, где появляются беловатые, резко очерченные папулы. Заболевание протекает циклически. Появление свежих высыпаний может сопровождаться жжением и болью. Высыпания спонтанно регрессируют в период от нескольких недель (4–6) до 6 месяцев либо полностью без последующих рецидивов, либо заболевание переходит в хроническую форму лихеноидного парапсориаза [7, 8]. По данным некоторых авторов возможна трансформация в лимфому кожи [9–12]. Выделяют фебрильный язвенно-некротический вариант, который характеризуется острым, иногда молниеносным, началом, развитием фебрильной температуры (38–39˚С), ознобами, общей слабостью и недомоганием, возможны боли в животе, головная боль, лимфоаденопатия. На коже появляются единичные или множественные папулы, размерами 5–15 мм в диаметре, в их центре быстро развивается некроз с последующим формированием болезненных язв. Грануляция язв приводит к формированию «штампованных» рубцов. В процессе болезни могут присоединяться интериты и интерстициальная пневмония. Может наступить летальный исход от тромбоза сосудов, приводящего к гангренизации внутренних органов [1, 13].
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностикиКритерии установления диагноза/состояния: диагноз парапсориаза устанавливается на основании клинических проявлений заболевания.
При необходимости дифференциальной диагностики между парапсориазом и лимфомой кожи, а также другими дерматозами, требуется патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи.
2.1 Жалобы и анамнезЖалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина».
2.2 Физикальное обследованиеДанные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина».
2.3 Лабораторные диагностические исследованияРекомендовано для оценки общего состояния пациента и для контроля нежелательных явлений системной терапии пациентов:
общий (клинический) анализ крови развернутый [1, 13–16]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В анализах крови при остром лихеноидном вариолиформном питириазе может наблюдаться лейкоцитоз и повышение СОЭ. При фебрильном язвенно-некротическом варианте острого лихеноидного вариолиформного питириаза с первых дней болезни наблюдаются высокая СОЭ, лейкоцитоз, гипохромная анемия. Кроме того, необходим контроль показателей общего (клинического) анализа крови во время системной терапии метотрексатом, циклоспорином, преднизолоном для выявления возможных нежелательных явлений терапии.
Рекомендовано для оценки общего состояния пациента и для контроля нежелательных явлений системной терапии пациентов:
анализ крови биохимический общетерапевтический [1, 13–16]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При фебрильном язвенно-некротическом варианте острого лихеноидного вариолиформного питириаза часто обнаруживаются положительный С-реактивный белок, повышение уровня печеночных ферментов, гипопротеинемия. Кроме того, необходим контроль показателей анализа крови биохимического общетерапевтического при назначении и во время системной терапии ацитретином, метотрексатом, циклоспорином, преднизолоном для выявления возможных нежелательных явлений.
Рекомендовано для контроля нежелательных явлений системной терапии пациентов:
общий (клинический) анализ мочи [13, 14, 16]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Необходим контроль показателей общего (клинического) анализа мочи при назначении и во время терапии метотрексатом для выявления возможных нежелательных явлений.
Рекомендовано перед назначением ацитретина и в процессе терапии этими лекарственными препаратами женщинам детородного возраста для выявления беременности:
исследование мочи на хорионический гонадотропин [14, 15]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Терапия ацитретином противопоказана во время беременности из-за выраженного тератогенного действия препарата, в связи с чем необходимо выявление беременности перед назначением ацитретина и...