Клинические рекомендации: Почесуха 2
ПУВА-терапия (синоним фотохимиотерапия) – сочетанное применение фотосенсибилизаторов из группы псораленов и длинноволнового ультрафиолетового излучения (УФА) 320–400 нм.
Дата добавления на сайт: 17 марта 2024
Скачать работу 'Почесуха 2':
Клинические рекомендации
Почесуха
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
L28
Возрастная группа: Дети/взрослые
Год утверждения: 20_
Разработчик клинической рекомендации:
Российское общество дерматовенерологов и косметологов
Оглавление TOC \o "1-3" \h \z \u Оглавление PAGEREF _Toc19179859 \h 2Список сокращений PAGEREF _Toc19179860 \h 4Термины и определения PAGEREF _Toc19179861 \h 51. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc19179862 \h 61.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc19179863 \h 61.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc19179864 \h 61.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc19179865 \h 71.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем PAGEREF _Toc19179866 \h 71.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc19179867 \h 81.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc19179868 \h 82. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики PAGEREF _Toc19179869 \h 102.1 Жалобы и анамнез PAGEREF _Toc19179870 \h 102.2 Физикальное обследование PAGEREF _Toc19179871 \h 102.3 Лабораторные диагностические исследования PAGEREF _Toc19179872 \h 102.4 Инструментальные диагностические исследования PAGEREF _Toc19179873 \h 142.5 Иные диагностические исследования PAGEREF _Toc19179874 \h 143. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения PAGEREF _Toc19179875 \h 153.1 Консервативное лечение PAGEREF _Toc19179876 \h 153.2 Иное лечение PAGEREF _Toc19179877 \h 264. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации PAGEREF _Toc19179878 \h 275. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики PAGEREF _Toc19179879 \h 276. Организация медицинской помощи PAGEREF _Toc19179880 \h 277. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) PAGEREF _Toc19179881 \h 27Критерии оценки качества медицинской помощи PAGEREF _Toc19179882 \h 27Список литературы PAGEREF _Toc19179883 \h 29Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций PAGEREF _Toc19179884 \h 32Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций PAGEREF _Toc19179885 \h 33Приложение Б. Алгоритмы действий врача PAGEREF _Toc19179886 \h 35Приложение В. Информация для пациента PAGEREF _Toc19179887 \h 36
Список сокращенийВИЧ – вирус иммунодефицита человека
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
Термины и определенияПУВА-терапия (синоним фотохимиотерапия) – сочетанное применение фотосенсибилизаторов из группы псораленов и длинноволнового ультрафиолетового излучения (УФА) 320–400 нм
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Почесуха – хроническое рецидивирующее полиэтиологическое заболевание кожи, первичными морфологическими элементами которого являются папуло-везикулы, папулы, узлы и бляшки, появление которых обусловлено и сопровождается выраженным зудом.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)В развитии заболевания в детском возрасте провоцирующими факторами выступает сенсибилизация к пищевым, лекарственным, бытовым аллергенам, к укусам насекомых (москиты, клещи, клопы, блохи), а также нарушения пищеварения (в том числе врожденные ферментопатии), глистные и паразитарные инвазии, аутоинтоксикации, профилактические прививки, очаги инфекции.
У взрослых основное значение придается воздействию эндогенных аллергенов, возникающих вследствие хронических желудочно-кишечных (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит, холецистит, цирроз печени), эндокринных нарушений (сахарный диабет, тиреотоксикоз, дисменорреи, кисты яичников), а также различным интоксикациям, алиментарным, вегетососудистым нарушениям, гельминтозам, заболеваниям нервной системы и аутоиммунным процессам. Пруриго взрослых может быть проявлением неспецифической реакции, развившейся на фоне болезней крови (лимфогранулематоз, лимфолейкозы), паранеопластических процессов, системных заболеваний, беременности, фотосенсибилизации, нервно-психических стрессов, укусов насекомых.
Развитие хронической почесухи связывают с формированием сенситизации нервных волокон кожи на фоне хронического зуда и развития порочного круга зуд-расчесывание-зуд. При этом вследствие сенситизации нервных волокон расчесывание не уменьшает зуд, а наоборот, усиливает его. Причиной появления зуда могут быть различные заболевания кожи, внутренних органов, инфекционные или паразитарные, неврологические или психиатрические заболевания, их комбинации или неизвестные пока факторы.
Возникновение и персистенция высыпаний хронической почесухи обусловлено взаимодействием нервных волокон и их окончаний, различных клеток (эозинофилы, тучные клетки, кератиноциты, клетки Меркеля, дендритные и эндотелиальные клетки и др.), осуществляемой с помощью провоспалительных и пруритогенных медиаторов, среди которых важную роль играют нейропептиды (субстанция Р, пептид, связанный с геном кальцитонина), цитокины (интерлейкин-31), протеазы, простагландины. Поскольку это заболевание часто является рефрактерным по отношению к антигистаминным препаратам, гистаминергические механизмы в развитии почесухи не имеют первостепенного значения [1–4].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Почесуха – редкое заболевание, в связи с этим данные о заболеваемости ею и ее распространенности отсутствуют. В Российской Федерации статистический учет больных почесухой не ведется. В США при анализе отчетности госпиталей отмечено, что число больных почесухой составило 3,7 на 100000 госпитализированных [5].
Почесуха детская – это одна из наиболее частых болезней, встречающихся в детском возрасте, может сочетаться с атопическим дерматитом.
Почесуха взрослых чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста, средний возраст больных составляет 61,4 лет [6].
Почесуха узловатая – относительно редкое заболевание, встречающееся преимущественно у женщин старше 40 лет.
Почесуха может сопровождаться другими заболеваниями кожи, болезнями внутренних органов, эндокринной и нервной системы, новообразованиями а также психическим расстройствами [6–9]. У 46% больных хронической почесухой выявлена атопическая предрасположенность или атопический дерматит [6].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемL28. Простой хронический лишай и почесуха
L28.0 Простой хронический лишай
Ограниченный нейродерматит
Лишай без дополнительных уточнений
L28.1 Почесуха узловатая
L28.2 Другая почесуха
Почесуха: без дополнительных уточнений, Гебры, mitis
Крапивница папулезная
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)1) Почесуха детская (строфулюс, детская папулезная крапивница);
2) Почесуха взрослых (почесуха простая Гебры);
3) Почесуха узловатая (почесуха узловатая Гайда, крапивница папулезная стойкая, нейродермит узловатый).
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Детская почесуха (строфулюс, детская папулезная крапивница) начинает развиваться в течение первого года жизни ребенка, но наиболее выраженные проявления заболевания наблюдаются в возрасте от 2 до 8 лет. Первичными морфологическими элементами на коже являются волдыри размером от 2 до 10 мм, в центральной части которых располагается узелок, увенчанный везикулой (серопапула). На фоне интенсивного зуда сначала появляются уртикарные высыпания, в центре которых на отечном эритематозном фоне формируются плотные серопапулы величиной с просяное зерно с мелким пузырьком на верхушке. Волдырь исчезает через 6–12 часов. Вследствие экскориаций папулы инфильтрируются, а на месте везикул образуются геморрагические корочки. Встречаются и самостоятельные серопапулы, окруженные небольшим венчиком гиперемии, но не имеющие волдырей в основании, а также уртикарные элементы без папул и везикул. Высыпания и зуд возникают приступообразно и локализуются симметрично на коже разгибательных поверхностей конечностей, туловища, ягодиц, ладоней и подошв, реже – на коже лица и волосистой части головы. Во время приступа высыпаний отмечаются интенсивный зуд, особенно вечером и ночью, что приводит к нарушениям сна, раздражительности. Иногда отмечается кратковременное повышение температуры тела до 37,5–38ºС, изменения клинического анализа крови (эозинофилия, анемия, может быть лимфоцитоз, повышенная СОЭ), полиаденопатия.
Почесуха взрослых (почесуха простая Гебры) может проявляться в двух формах: острой и хронической.
Острая форма почесухи взрослых характеризуется тем, что высыпаниям предшествуют незначительные нарушения общего состояния в течение 1–2 дней. Острая форма заболевания может продолжаться от 2 недель до 4 месяцев. Заболевание характеризуется появлением на коже разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, реже – туловища, диссеминированных полушаровидных папул плотной консистенции, величиной с чечевицу, не склонных к слиянию, красновато-бурого цвета, которые вследствие отека могут приобретать уртикарный характер (отечные папулы) на фоне интенсивного зуда. В результате экскориаций поверхность их покрывается геморрагическими корочками, при отторжении которых остается временная пигментация или белесоватые рубчики.
Хроническая форма заболевания отличается длительным рецидивирующим течением. Зуд предшествует появлению высыпаний. Высыпания, как правило, симметричные и располагаются преимущественно на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, где они преобладают на голенях и предплечьях. Высыпания также могут располагаться на туловище, но центральная часть спины обычно поражается в меньшей степени, так как до этой части тела труднее дотянуться и поэтому ее меньше расчесывают. Лицо, ладони и подошвы поражаются редко.
Пруригинозные высыпания представляют собой покрытые чешуйками или корками папулы, узлы или бляшки, часто имеющие беловатый или розоватый центр и гиперпигментированные края. Все эти высыпания могут быть одновременно у одного пациента, или возможно преобладание одного из элементов сыпи. Преобладание узлов характеризует узловатую почесуху Гайда. Кожа между элементами сыпи имеет нормальный вид или может быть лихенифицирована. Характерным признаком болезни являются следы расчесов – экскориации и рубцы.
У лиц с повышенной чувствительностью к ультрафиолетовым лучам обострения нередко имеют сезонный характер (весенняя или летняя формы почесухи) и характеризуется локализацией высыпаний на открытых участках кожи.
Узловатая почесуха (крапивница папулезная стойкая, узловатая почесуха Гайда, нейродермит узловатый) характеризуется приступообразным зудом, усиливающимся после возникновения высыпаний, что объясняется гиперплазией нервных волокон в пораженных участках кожи. Проявляется мономорфными высыпаниями, представленными изолированными крупными (величиной от 0,5 до 1 см и более в диаметре) полушаровидными или округлыми плотными папулами и узлами, резко выступающими над уровнем кожи. Элементы вначале имеют цвет нормальной кожи, затем становятся красновато-коричневыми. Поверхность элементов гладкая, далее на поверхности могут появляться чешуйки или гиперкератотические и веррукозные очаги. В результате интенсивного приступообразного зуда на них появляются экскориации, покрытые геморрагическими корочками. Разрешение патологических элементов нередко происходит через изъязвление и рубцевание. Высыпания локализуются симметрично на коже разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, реже – на сгибательных поверхностях, спине.
Заболевание сопровождается интенсивным, биопсирующим, приступообразным зудом, усиливающимся после возникновения высыпаний, что объясняется гиперплазией нервных волокон в пораженных участках кожи.
В связи с длительно существующим интенсивным зудом для больных почесухой характерны эмоциональные расстройства. У них часто отмечаются тревожность, депрессия, изменения настроения, обсессивно-компульсивное поведение. Часто больные отмечают бессонницу [1, 2].
Хроническая почесуха, в том числе узловатая почесуха Гайда, длится годами и сопровождается короткими ремиссиями.
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностикиДиагноз почесухи базируется на основании анализа жалоб, данных анамнеза, оценке клинической картины заболевания и при необходимости диагностики заболевания, которым обусловлено появление хронического зуда и развитие почесухи, или дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи – результатах лабораторных исследований.
2.1 Жалобы и анамнезЖалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина»
2.2 Физикальное обследованиеДанные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина».
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Лабораторное обследование больных почесухой нацелено на выявление заболевания, которое вызвало появление хронического зуда, что повлекло за собой развитие почесухи, на выявление противопоказаний к назначению системной лекарственной терапии или фототерапии, а также на дифференциальную диагностику с другими заболеваниями кожи, которые могут иметь похожие клинические проявления.
Рекомендовано общий (клинический) анализ крови развернутый для выявления заболеваний, которые вызвали появление хронического зуда и обусловленной им почесухи, а также пациентам, которым планируется системная терапия или фототерапия, для исключения противопоказаний к ее назначению и контроля нежелательных эффектов [2, 10–13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Изменения показателей общего (клинического) анализа крови возможны при назначении метотрексата или циклоспорина
Рекомендуется анализ крови биохимический общетерапевтический для выявления заболеваний, которые вызвали появление хронического зуда и обусловленной им почесухи, а также больным, которым планируется системная терапия или фототерапия, для исключения противопоказаний к ее назначению и контроля нежелательных эффектов [2, 10–13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Изменения показателей аналиаз крови биохимического общетерапевтического возможны при назначении метотрексата или циклоспорина
Рекомендуется общий (клинический) анализ мочи для выявления заболеваний, которые вызвали появление хронического зуда и обусловленной им почесухи, а также больным, которым планируется системная терапия или фототерапия, для исключения противопоказаний к ее назначению и контроля нежелательных эффектов [2, 10–13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Изменения показателей общего (клинического) анализа мочи возможны при назначении метотрексата или циклоспорина
Рекомендуется Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов для выявления заболеваний, которые вызвали появление хронического зуда и обусловленной им почесухи [14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Развитие почесухи может быть ассоциировано с токсокарозом и стронгилоидозом [14].
Рекомендуется микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов для выявления заболеваний, которые вызвали появление хронического зуда и обусловленной им почесухи [14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Развитие почесухи может быть ассоциировано с гельминтозами [14].
Рекомендуется серологическая диагностика паразитарных заболеваний – выявление антител к антигенам лямблий, аскарид, описторхисов и др. для выявления заболеваний, которые вызвали появление хронического зуда и обусловленной им почесухи [14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Развитие почесухи может быть ассоциировано с паразитарными заболеваниями [14].
Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови для выявления заболеваний, которые вызвали появление хронического зуда и обусловленной им почесухи [2, 6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Развитие почесухи может быть ассоциировано с ВИЧ-инфекцией [6].
Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови для выявления заболеваний, которые вызвали появление хронического зуда и обусловленной им почесухи [2, 6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Развитие почесухи может быть ассоциировано с ВИЧ-инфекцией [6].
Рекомендуется определение антител классов к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови для выявления заболеваний, которые вызвали появление хронического зуда и обусловленной им почесухи [2, 6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Развитие почесухи может быть ассоциировано с вирусными гепатитами [6].
Рекомендуется определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови для выявления заболеваний, которые вызвали появление хронического зуда и обусловленной им почесухи [2, 6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Развитие почесухи может быть ассоциировано с вирусными гепатитами [6].
Рекомендуется микроскопическое исследование соскоба с кожи на клещей в случае необходимости дифференциальной диагностики с чесоткой.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Зудящие высыпания могут быть обусловлены инвазией чесоточного клеща Sarcoptes scabiei.
Рекомендуется исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови для идентификации этиологических факторов почесухи, особенно значимых в детском возрасте.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Фактором, провоцирующими развитие почесухи в детском возрасте, является сенсибилизация к пищевым, лекарственным, бытовым аллергенам.
Рекомендуется...