История болезни: Psoriasis vulgaris (прогрессирующая стадия) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Дерматовенерология >> Psoriasis vulgaris (прогрессирующая стадия)

История болезни: Psoriasis vulgaris (прогрессирующая стадия)

Диагноз заболевания кожи: Psoriasis vulgaris (прогрессирующая стадия).

Дата добавления на сайт: 06 апреля 2024

Скачать работу 'Psoriasis vulgaris (прогрессирующая стадия)':

Паспортная часть:
Ф.И.О.: _____________
Возраст:26 лет
Место жительства: г. Москва
Профессия: оператор бумаго - резательного станка.
Дата курации: 22.09.04.
Диагноз заболевания кожи: psoriasis vulgaris (прогрессирующая стадия).
Сопутствующие заболевания и их осложнения: нет.
Жалобы на день курации:
- высыпания в области лица, волосистой части головы, спины, груди, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей,
- умеренный зуд.
Анамнез жизни:
- наследственность: отец страдает псориазом,
- рос и развивался нормально,
- трудовая жизнь началась с 21 года,
- условия труда и быта: проживает в 3-х-комнатной квартире с удобствами вместе с мамой, папой, бабушкой и дедушкой,
- семейный анамнез: не женат, детей нет,
- перенесенные заболевания: в детстве часто болел простудными заболеваниями, перенес детские инфекции (какие – не помнит), операции: грыжесечение в 1994 и 2004 гг. (пупочная грыжа), травм не было.
- вредные привычки: курит с 11 лет сигареты «Петр I легкие» по одной пачке в день, не злоупотребляет спиртными напитками.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Анамнез заболевания кожи:
Считает себя больным с 1990 года, когда летом впервые отметил высыпания на коже лица и волосистой части головы, сопровождающиеся зудом. Начало заболевания пациент связывал с употреблением фруктов. Самостоятельно лечился мазями «Фторокорт» и «Флуцинар» с эффектом. В сентябре 2002 года появились высыпания на лице, волосистой части головы, груди и спине, для лечения которых использовал те же самые мази, которые на этот раз не дали положительного эффекта, в связи с чем пациент был вынужден обратиться в КВД. Были назначены инъекции, витамины и мазь (название не помнит) с положительным эффектом. Последнее обострение началось в феврале 2004 года, когда после оперативного вмешательства по поводу пупочной грыжи появились высыпания по всему телу, сопровождающиеся умеренным зудом. Лечился самостоятельно той мазью, которая была ему назначена в КВД, без эффекта. 21.09.04 был госпитализирован в клинику кожных и венерических болезней для подбора адекватной терапии.
Схема динамики кожного процесса:
Общий статус:
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное.
Тип телосложения – гиперстеник, рост 180 см, вес 90 кг.
Кожа вне очагов поражения розовая, эластичная, тургор хороший, кожный рисунок не усилен, пото- и салоотделение в норме, дермографизм красный, чувствительность не нарушена, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Суставы обычной конфигурации, припухлости, деформаций, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается; при исследовании костей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании нет.
Сердце: при аускультации - тоны ритмичные, АД – 130/80 мм. рт. ст., пульс – 68 ударов в минуту.
Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, дыхание в гортани не затруднено.
Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки движутся синхронно. Тип дыхания преимущественно брюшной.
Легкие: при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и крепитации нет.
Зубная формула без изменений, миндалины не увеличены. Язык влажный, не обложен, пищеварение не нарушено.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, неучащенное, никтурии нет. Болей в пояснице нет.
Сон глубокий, ровный.
Нарушений зрительной, слуховой, обонятельной, вкусовой и осязательной чувствительности не выявлено.
Локальный статус:
Поражение кожи хронического воспалительного характера.
Сыпь обильная, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине, груди, лице, волосистой части головы. Свободны от высыпаний ладони и подошвы. Сыпь симметрична, мономорфна, представлена папулами и бляшками, покрытыми чешуйками.
Преобладают папулы величиной с чечевицу, размер бляшек до 7 см. Папулы и бляшки имеют плоскую форму, округлые и неправильные очертания, резко отграничены от окружающей здоровой кожи. Цвет папул и бляшек на лице розоватый, на груди, спине, конечностях - ярко-красный. Поверхность шероховатая, покрыта обильными наслоениями серебристо-белых, рыхлых, легко отпадающих чешуек. Высыпания имеют плотноватую консистенцию. Высыпания располагаются довольно равномерно, склонны к слиянию.
При поскабливании папул и бляшек выявляются феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы Полотебнова (феномен Ауспитца).
Слизистые оболочки и волосы не поражены.
Ногтевые пластинки рук и ног имеют многочисленные точечные углубления, напоминающие поверхность наперстка.
Субъективно: умеренный зуд, не зависящий от времени суток.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:
Эритроциты – 5,11*1012/л
Гемоглобин – 159,4 г/л
Гематокрит – 44,25%
Цветовой показатель – 0,93
Тромбоциты – 162,2*109/л
Лейкоциты – 6,81*109/л
Нейтрофилы – 53,41%
Лимфоциты – 35,31%
Моноциты – 9,4%
Эозинофилы – 1,39%
Базофилы – 0,49%
СОЭ – 4 мм/ч
Общий анализ мочи:
рН – 5
Удельный вес – 1026
Прозрачность: неполная
Белок: следы
Сахар: нет
Желчные пигменты: нет
Уробилин: нет
Эпителиальные клетки: немного
Лейкоциты: 0-1 в поле зрения
Эритроциты: единичные в поле зрения
Цилиндры: нет
Соли: оксалаты - немного
Слизь: немного
Бактерии: в умеренном количестве
Биохимический анализ крови
Глюкоза: 80 мг/дл
Антитела к ВИЧ не выявлены.
Обоснование диагноза:
Диагноз psoriasis vulgaris в прогрессирующей стадии ставится на основании:
1) данных анамнеза жизни (отец страдает псориазом),
2) данных локального статуса:
- локализация сыпи преимущественно на разгибательных поверхностях конечностях,
- симметричность сыпи,
- мономорфность сыпи,
- элементами сыпи являются плоские папулы, склонные к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, поверхность которых покрыта обильными наслоениями рыхлых, серебристо-белых, легко отпадающих чешуек,
- диагностические феномены: псориатическая триада:
- феномен стеаринового пятна,
- феномен терминальной пленки,
- феномен точечного кровотечения,
- ногтевые пластинки рук и ног напоминают поверхность наперстка.
- умеренный зуд, не зависящий от времени суток.
Дифференциальный диагноз:
Диагноз красный плоский лишай отвергается в виду отсутствия:
- на поверхности папул и бляшек сетки Уикхема,
- выраженного зуда.
Диагноз розовый лишай отвергается в виду отсутствия:
- «материнских бляшек» или «материнских пятен»,
- расположения элементов вдоль линий Лангера,
- выраженного зуда.
Лечение и его обоснование:
Соблюдение режима:
- продолжительность сна не менее 9-10 часов в сутки,
- активный двигательный режим,
- профилактика простудных заболеваний, охлаждений,
- проведение закаливающих процедур,
- щадящее мытье без мочалки и мыла (рекомендуется использование хлопчатобумажной марли и геля для душа),
- запрещается использование белья из синтетических, шерстяных и шелковых тканей, которые могут усиливать зуд и воспалительные явления,
Соблюдение диеты:
диета молочно-растительная с ограничением животных жиров, углеводов сахар, картофель, белый хлеб), рекомендуются продукты, богатые витаминами А, В, С, творог, растительное масло.
3) Общая терапия:
- антигистаминные препараты: тавегил (для устранения зуда, покраснения кожи),
- диуретики: триампур (для снятия отечного компонента воспаления),
- витамины группы А, В, С, Д (для оказания общеукрепляющего действия),
4) Физиотерапия:
- УФ-облучение и ПУВА-терапия (для стимуляции восстановительных процессов, бактерицидного действия, рассасывания инфильтрации, обезболивания),
5) Местная терапия:
- кортикостероидные препараты: элоком-крем (для снятия воспаления и зуда)
- нестероидные противовоспалительные препараты: крем Унны, серно-салициловая мазь (для снятия воспаления),
6) Санаторно-курортное лечение (для повышения общего терапевтического эффекта).

Прогноз: для жизни прогноз благоприятный. Для лечения прогноз неблагоприятный.
Профилактика рецидивов:
соблюдение режима и диеты,
диспансерное наблюдение,
санаторно-курортное лечение.

Учебные метериалы

Прочие разделы