Клинические рекомендации: Псориаз скачать бесплатно

Главная страница >> Клинические рекомендации >> Дерматовенерология >> Псориаз

Клинические рекомендации: Псориаз

Псориаз – хроническое иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией кератиноцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, с частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата.

Дата добавления на сайт: 17 марта 2024

Скачать работу 'Псориаз':

УТВЕРЖДЕНО
Общероссийская общественная
организация «Российское общество
дерматовенерологов и косметологов»
Приказ № 1/2020-КР от 15.01.2020
_______________________Кубанов А.А
Клинические рекомендации
Псориаз
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: L40
возрастная группа: Взрослые и дети
Год утверждения: 2020
Разработчик клинической рекомендации
Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»
«Одобрено на заседании научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №10/2-3-4-) от 20.12.2019»

Оглавление TOC \o "1-3" \h \z \u Оглавление PAGEREF _Toc41988272 \h 2Список сокращений PAGEREF _Toc41988273 \h 5Термины и определения PAGEREF _Toc41988274 \h 61. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc41988275 \h 71.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc41988276 \h 71.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc41988277 \h 71.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc41988278 \h 81.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем PAGEREF _Toc41988279 \h 81.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc41988280 \h 81.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc41988281 \h 82. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики PAGEREF _Toc41988282 \h 122.1 Жалобы и анамнез PAGEREF _Toc41988283 \h 122.2 Физикальное обследование PAGEREF _Toc41988284 \h 122.3 Лабораторные диагностические исследования PAGEREF _Toc41988285 \h 122.4 Инструментальные диагностические исследования PAGEREF _Toc41988286 \h 132.5 Иные диагностические исследования PAGEREF _Toc41988287 \h 133. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения PAGEREF _Toc41988288 \h 143.1 Консервативное лечение PAGEREF _Toc41988289 \h 143.2 Хирургическое лечение PAGEREF _Toc41988290 \h 373.3 Иное лечение PAGEREF _Toc41988291 \h 374. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации PAGEREF _Toc41988292 \h 375. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики PAGEREF _Toc41988293 \h 386. Организация оказания медицинской помощи PAGEREF _Toc41988294 \h 387. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) PAGEREF _Toc41988295 \h 39Критерии оценки качества медицинской помощи PAGEREF _Toc41988296 \h 39Список литературы PAGEREF _Toc41988298 \h 41Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций PAGEREF _Toc41988299 \h 55Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций PAGEREF _Toc41988300 \h 57Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата PAGEREF _Toc41988301 \h 59Таблица 1. Контроль лабораторных показателей во время лечения метотрексатом PAGEREF _Toc41988302 \h 59Таблица 2. Контроль лабораторных показателей во время лечения ацитретином PAGEREF _Toc41988303 \h 59Таблица 3. Профилактика побочных реакций ацитретина PAGEREF _Toc41988304 \h 60Таблица 4. Контроль лабораторных показателей во время лечения циклоспорином PAGEREF _Toc41988305 \h 60Таблица 5. Схема начального титрования дозы апремиласта PAGEREF _Toc41988306 \h 61Таблица 6. Типы кожи по классификации Т.Б. Фитцпатрика PAGEREF _Toc41988307 \h 61Таблица 7. Контроль лабораторных показателей во время лечения инфликсимабом PAGEREF _Toc41988308 \h 62Приложение Б. Алгоритмы действий врача PAGEREF _Toc41988309 \h 63Приложение В. Информация для пациента PAGEREF _Toc41988310 \h 63Приложение Г1. Индекс оценки тяжести и распространенности псориаза PAGEREF _Toc41988311 \h 65

Список сокращенийИЛ – интерлейкин
ПУВА-терапия – облучение ультрафиолетовым излучением длиной волны 320-400 нм с применением фотосенсибилизирующих препаратов сочетанное применение фотосенсибилизаторов группы фурокумаринов и длинноволнового ультрафиолетового излучения 320–400 нм
УФА – длиноволновое ультрафиолетовое излучение 350–400 нм
УФБ – средневолновое ультрафиолетовое излучение 280–320 нм (селективная фототерапия)
УФБ-311 терапия – узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм (либо узкополосная (311 нм) средневолновая терапия)
ФНО – фактор некроза опухоли
цАМФ – циклический аденозинмонофосфат
ПАСИ (PASI) – индекс оценки тяжести и распространенности псориаза.

Термины и определенияПсориаз – хроническое иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией кератиноцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, с частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата.
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Псориаз – хроническое заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией кератиноцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, с частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)В развитии псориаза значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды. Описан ряд генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. В частности, у пациентов с псориазом чаще выявляют антигены HLACw6 и HLADR7.
К числу провоцирующих факторов относят психоэмоциональное перенапряжение, хронические инфекции (чаще стрептококковые), злоупотребление алкоголем, прием лекарственных средств (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы, интерферон и его индукторы и др.).
При псориазе патологический процесс запускается через презентацию антигена дендритными антигенпродуцирующими клетками и последующую стимуляцию выброса Т-клетками интерлейкина-(ИЛ)-12 и ИЛ-23, в результате чего происходит пролиферация и дифференцировка T-лимфоцитов на Th-1 и Th-17. Данные субпопуляции Т-лимфоцитов экспрессируют гены, ответственные за синтез и последующий выброс в ткани большого числа разнообразных медиаторов воспаления. В частности, Th-1 преимущественно стимулирует иммунные реакции путем избыточного выброса ИЛ-2, IFN-γ, ФНО-α. В свою очередь, Th-17 отвечает в организме как за защиту от разнообразных патогенных агентов (данное действие реализуется через выработку ИЛ-21 и ИЛ-22), так и за тканевое воспаление (cоответственно – через ИЛ-17A). В результате стимуляции процессов тканевого воспаления происходит ИЛ-17A-индуцированная активация и гиперпролиферация кератиноцитов. Последние, действуя по принципу обратной связи, сами способствуют дальнейшему образованию в коже провоспалительных цитокинов и хемокинов, что приводит к акантозу и нарушению дифференцировки кератиноцитов эпидермиса.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и по литературным данным встречается у 1–2% населения стран. По данным официальной государственной статистики в Российской Федерации распространенность псориаза в 2018 году составляет 242,4 заболевания на 100 тысяч населения; заболеваемость – 66,5 на 100 тысяч населения.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемL40.0 – Псориаз обыкновенный
L40.1 – Генерализованный пустулезный псориаз
L40.2 – Акродерматит стойкий [Аллопо]
Генерализованный пустулезный псориаз
L40.3 – Пустулез ладонный и подошвенный
L40.4 – Псориаз каплевидный
L40.5+ – Псориаз артропатический (M07.0-M07.3*, M09.0*)
L40.8 – Другой псориаз
L40.9 – Псориаз неуточненный
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)В настоящее время принято выделять несклько клинических форм псориаза – обыкновенный (вульгарный, бляшечный), себорейный, каплевидный, пустулезный (генерализованный Цумбуша; ладоней и подошв Барбера; акродерматит стойкий гнойный Аллопо), инверсный, псориатическая эритродермия, псориатический артрит (псориаз артропатический).
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Псориаз в прогрессирующей стадии характеризуется ростом элементов кожной сыпи по периферии, слиянием папул в бляшки, появлением свежих элементов на месте травм (феномен Кебнера). Эффлоресценции ярко-розового цвета, покрыты серебристо-белыми чешуйками, по периферии – венчик эритемы («роста»), свободный от шелушения. Псориатические феномены положительные.
Псориаз в стационарной стадии отличается отсутствием свежих элементов сыпи, бляшки имеют застойно-красный цвет, умеренно инфильтрированы и слабо шелушатся, чешуйки покрывают высыпания полностью. Псориатическая триада сомнительная. Зуд практически не беспокоит.
Псориаз в стадии регресса характеризуется отсутствием шелушения, значительным уменьшением инфильтрации, разрешением бляшек в центре, формированием по периферии псевдоатрофического ободка Воронова. Субъективных ощущений нет.
Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный) характеризуется появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонных к слиянию и образованию бляшек различных очертаний и величины, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Бляшки располагаются преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца, однако могут локализоваться на любых других участках кожного покрова.
Экссудативный псориаз проявляется у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной железы отмечается повышенная экссудация в очагах поражения, при этом появляются серовато-желтые чешуе-корки, плотно прилегающие к поверхности бляшек, из-за чего псориатическая триада выявляется с трудом.
Cеборейный псориаз характеризуется локализацией высыпаний только на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и межлопаточная область). При себорейном псориазе чешуйки обычно имеют желтоватый оттенок, при этом на голове шелушение может быть очень выраженным, а высыпания могут переходить с волосистой части головы на кожу лба, образуя так называемую «псориатическую корону».
Каплевидный псориаз является острой формой заболевания, характеризуется появлением на коже многочисленных каплевидных папул ярко-красного цвета с небольшим шелушением и инфильтрацией. Часто возникает в детском или подростковом возрасте и развивается после перенесенных инфекционных заболеваний стрептококковой этиологии. Каплевидный псориаз может трансформироваться в вульгарный псориаз.
Пустулезный псориаз возникает на фоне инфекций, стрессовых ситуаций, гормональных нарушений, в том числе вызванных пероральными контрацептивами, быстрой отменой кортикостероидов или других иммуносупрессивных препаратов, нерациональной наружной терапии. Пустулезный псориаз проявляется в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, чаще располагающихся в области ладоней и подошв, представленных поверхностными пустулезными элементами.
Генерализованный псориаз Цумбуша характеризуется приступообразным появлением на фоне яркой эритемы мелких поверхностных стерильных пустул, сопровождающихся жжением и болезненностью, расположенных как в зоне типичных псориатических бляшек, так и на ранее неизмененной коже. Эритематозные очаги с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, так что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Слившиеся пустулы отслаивают эпидермис, образуя «гнойные озера». Генерализованный псориаз Цумбуша протекает тяжело, с лихорадкой и недомоганием, пациенты жалуются на чувство жжения, покалывания в очагах поражения. Часто отмечаются дистрофические изменения ногтей, поражение суставов, иногда почек. В крови определяются лейкоцитоз, повышенная СОЭ. После прекращения появления пустул состояние пациентов улучшается, температура снижается, однако новый приступ развивается, как правило, внезапно.
Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера встречается чаще, чем генерализованный псориаз Цумбуша. Высыпания располагаются преимущественно в области тенара и гипотенара, а также свода стоп. Характерна резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек, на фоне которых имеются множественные пустулезные высыпания. Пустулы могут образовываться как в области бляшек, так и на других участках кожного покрова.
Акродерматит стойкий гнойный Аллопо проявляется эритематозно-сквамозными и везикуло-пустулезными высыпаниями на дистальных фалангах пальцев. На пораженных участках пальцев отмечаются яркая эритема, отек, множественные пустулы, сливающиеся в «гнойные озера». Дистальные фаланги утолщены, ногтевые пластинки дистрофически изменены.
Псориатическая эритродермия чаще возникает в результате обострения уже существующего вульгарного псориаза под влиянием раздражающих факторов или нерационального лечения (прием ванн в прогрессирующей стадии, избыточная инсоляция или передозировка ультрафиолетовых лучей, использование высоких концентраций разрешающих мазей при обострении). Также эритродермия может развиться первично у здорового человека при слиянии высыпаний быстро прогрессирующего псориаза. Процесс распространяется на все кожные покровы, занимая более 90% кожных покровов. Кожа становится ярко красной, отечной, инфильтрированной, местами лихенифицированной, горячей на ощупь, покрывается большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, легко отпадающих при снятии одежды. Пациентов беспокоит зуд, иногда сильный, жжение и чувство стягивания кожи, болезненность. Нарушается общее состояние пациента: появляется слабость, недомогание, потеря аппетита, температура тела повышается до 38–39°С, увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь паховые и бедренные), снижается потоотделение. При длительном существовании подобного состояния могут выпадать волосы и поражаться ногти.
Инверсный псориаз проявляется типичными для обыкновенного псориаза высыпаниями, его особенностью является преимущественная локализация на сгибательных поверхностях конечностей.
Псориатический артрит (псориаз артропатический) может развиваться одновременно с псориатическими высыпаниями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений поражения кожи и суставов. Суставной процесс сопровождается покраснением кожи над пораженными суставами, отечностью, болезненностью, ограничением их подвижности, наличием утренней скованности. Могут наблюдаться деформации суставов, анкилозы, энтезиты (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилиты, спондилит. Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания.
При псориазе очень часто поражаются ногти, при этом наиболее распространенными являются изменения поверхности ногтя в виде точечных углублений, напоминающих поверхность наперстка (симптом «наперстка»). Довольно часто под ногтевой пластинкой вблизи околоногтевых валиков или лунки можно увидеть небольшие, несколько миллиметров в диаметре, красноватые и желтовато-буроватые пятна (симптом «масляного пятна»). Иногда встречается подногтевой гиперкератоз с развитием онихогрифоза. Поражение ногтевых пластинок могут предшествовать дебюту псориатического артрита.
У пациентов с псориазом отмечается повышенный риск развития коморбидных заболеваний: ишемической болезни сердца, болезни Крона, сахарного диабета 2-го типа, депрессии. Также среди пациентов с псориазом умеренного и тяжелого течения наблюдается повышенная распространенность метаболического синдрома, который сочетает висцеральное ожирение, инсулинорезистентость, дислипидемию и артериальную гипертонию. Специалистам следует учитывать возможное наличие коморбидностей при ведении пациентов с псориазом.
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностикиКритерии установления диагноза/состояния: диагноз псориаза устанавливается на основании клинических проявлений заболевания.
2.1 Жалобы и анамнезПациенты жалуются на наличие высыпаний, чувство стягивания кожи. Пациенты с псориазом может беспокоить зуд различной степени интенсивности.
При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие псориаза у родственников.
2.2 Физикальное обследованиеДля постановки диагноза основным является проведение визуального осмотра кожных покровов пациента.
Высыпания характеризуются наличием псориатической триады, которая представляет собой последовательно возникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены: стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина); терминальной пленки (появление после полного удаления чешуек влажной, тонкой, блестящей, просвечивающей поверхности элементов); точечного кровотечения (появление после осторожного соскабливания терминальной пленки точечных, не сливающихся между собой капелек крови) [1, 2].
При прогрессировании псориаза можно наблюдать феномен Кебнера или изоморфная реакция – появление новых высыпаний в местах травматизации кожи, например, трения или давления.
2.3 Лабораторные диагностические исследованияРекомендуется для оценки общего состояния пациента и выявления противопоказаний к системной терапии:
общий (клинический) анализ крови развернутый (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, тромбокрит, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов) [3–6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется для оценки общего состояния пациента и выявления противопоказаний к системной терапии:
анализ крови биохимический общетерапевтический: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, билирубин общий, холестерин общий, триглицериды, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза [3–6]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Учебные метериалы

Прочие разделы

Клинические рекомендации: Псориаз

Скачать работу 'Псориаз':

Похожие материалы: