Статья: Пузырные дерматозы
Пемфигус (акантолитическая или истинная пузырчатка) является одним из самых тяжелых заболеваний, причем его этиология до настоящего времени остается нераскрытой.
Дата добавления на сайт: 10 апреля 2024
Скачать работу 'Пузырные дерматозы':
Пузырные дерматозыПемфигус (акантолитическая или истинная пузырчатка) является одним из самых тяжелых заболеваний, причем его этиология до настоящего времени остается нераскрытой. На долю пузырчатки приходится от 0,7 до 1% всех кожных заболеваний. Пузырчатка встречается в любом возрасте, но наибольшая частота заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет, а наиболее тяжелое течение отмечается в возрасте от 30 до 45 лет. В последние десятилетия участились случаи пузырчатки и возросла заболеваемость среди женщин. На основании имеющихся научных данных пузырчатку считают аутоиммунным заболеванием. Одним из механизмов, объясняющих развитие заболевания, представляется изменение иммунной системы организма под воздействием экзогенных факторов при наличии генетических особенностей иммунной системы. Первые непосредственные доказательства аутоиммунной природы пузырчатки были получены в начале 60-х годов, когда с помощью прямой и непрямой иммунофлюоресценции было показано присутствие циркулирующих антител к антигенам эпидермиса в сыворотке крови больных, а также наличие аутоантител группы IgG в связанном виде на клеточной поверхности кератиноцитов по всей толщине эпидермиса. Морфологической основой пузырчатки является акантолиз, индуцируемый связыванием аутоантител с клеточными поверхностями кератиноцитов. Это приводит к освобождению протеолитического фермента, который и является непосредственным агентом, вызывающим акантолиз, который связан с растворением межклеточной цементирующей субстанции эпителия, что приводит к расширению межклеточных пространств и отделению одной половины десмосом от другой.
Клинически акантолиз можно выявить путем легкого трения пальцем здоровой на вид кожи. Вблизи пузырей, а иногда и в отдалении от них при этом происходит отслойка поверхностных слоев эпителия с образованием эрозии (симптом Никольского). При потягивании за обрывки покрышки пузыря обнаруживается отслойка эпителия далеко за пределы видимой эрозии («краевой» симптом Никольского). С акантолизом связаны также увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцём (симптом Асбо-Хансена), приобретение пузырём формы груши под тяжестью экссудата, периферический рост эрозий.
Указанные симптомы могут быть обусловлены не только акантолизом, но и перифокальной отслойкой всего эпителия --- эпидермолизом. Наиболее убедительным приемом, позволяющим установить акантолиз и тем самым подтвердить диагноз пузырчатки, является гистологическое исследование поверхностного слоя клеток (метод Тцанка). В мазках-отпечатках, получаемых со дна эрозий после вскрытия свежих пузырей, у больных пузырчаткой обнаруживают патологические шиловидные клетки, отличающиеся от нормальных меньшими размерами, крупным ядром, занимающим почти всю клетку, неоднородным окрашиванием цитоплазмы (интенсивно синий цвет по периферии, светло-голубой вокруг ядра) и некоторыми другими признаками. Эти клетки получили название акантоллитических.
Д ля пузырчатки характерно их скопление в виде пластов.
Диагностика истинной пузырчатки основывается на совокупности результатов клинического, цитологического, гистологического и иммунологического обследования.
Нахождение акантолитических клеток (клеток Тцанка) в мазках-отпечатках с эрозий и пузырей после окраски по методу Романовского - Гимзы (тест Тцанка) является дополнительным тестом, но ни в коем случае не заменяет гистологического исследования. Необходимым условием квалифицированной постановки диагноза истинной пузырчатки является проведение иммунофлюоресцентного исследования. Посредством непрямой иммунофлюоресценции выявляют антитела против компонентов эпидермиса при обработке люминесцирующей анти-IgG-сывороткой человека. Посредством прямой иммунофлюоресценции в срезах кожи выявляют антитела типа IgG, локализующиеся в межклеточных промежутках шиповидного слоя эпидермиса. Благодаря последним достижениям в области изучения антигенов, ассоциированных с истинной пузырчаткой, в настоящее время стало возможным выполнять иммунохимические анализы, позволяющие четко дифференцировать пузырные дерматозы, а также различные формы истинной пузырчатки. За рубежом разработан и внедрен в клиническую практику иммуноблоттинговый ананализ антител к антигенами, ассоциированным с вульгарной и листовидной пузырчаткой. В отечественной дерматологии ввиду отсутствия коммерческих тест-систем диагностики истинной пузырчатки проведены исследования, позволяющие создать диагностические иммуноферментные методы анализа антител к антигенам эпидермиса и пузырной жидкости больных истинной пузырчаткой. Что особенно существенно, данный метод диагностики и лабораторного мониторинга в процессе лечения позволяет оценивать эффективность проводимой терапии, а также определять целесообразность продолжения поддерживающей медикаментозной терапии в стадии клинической ремиссии. Истинную пузырчатку клинически подразделают на несколько форм: вульгарную, вегетирующую, себорейную и листовидную. Наиболее часто в дерматологической практике встречается вульгарная пузырчатка.
Вульгарная пузырчатка (pemphigus vulgaris). Встречается более часто из других разновидностей пузырчатки. Начинается, как правило, с поражения слизистых оболочек полости рта и зева, которое может существовать изолированно на протяжении нескольких месяцев. пузыри быстро вскрываются превращаются в болезненные ярко-красные или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймленные обрывками эпителия покрышки пузыря. Часто первичные проявления вульгарной пузырчатки на слизистых оболочках выглядят в виде толстых белых или сального цвета пленок, представляющих собой покрышки абортивных пузырей. Высыпание пузырей на коже происходит исподволь, сначала они появляются в небольшом числе, преимущественно на коже груди испины, затем количество их увеличивается. Пузыри располагаются на внешне неизмененной коже, наполнены прозрачным серозным содержимым, имеют различную величину; просуществовав несколко дней, они подсыхают с образованием корок или вскрываются, обнажая эрозии ярко-красного цвета обильноотделяющие густой клейкий экссудат. В начальном периоде болезни эрозии сравнительно быстро эпителизируются, оставляя после себя различной интенсивности пигментацию. Иногда содержимое пузырей становится мутноватым и даже гнойным. Вокруг таких пузырей образуется воспалительная каемка.
Общее состояние больных вначале нарушено мало. Обычно жалобы их сводятся к чувству болезненности, особенно на слизистых оболочках, затрудняющему прием пищи. Постепенно общее состояние начинает ухудшаться. Появляется слабость, отмечается субфебрильная температура, которая при осложнении заболевания пиогенной инфекцией может периодически повышаться до высоких цифр.
Эрозии как на слизистых оболочках, так и на коже эпителизируются медленно, поверхность их имеет не ярко-розовый, а бледный розовато-желтоватый цвет. При отсутствии надлежащего лечения нарастающая кахексия приводит к смерти.
Характерным и важным как в диагностическом, так и в прогностическом отношении является нарушение водного и особенно солевого обмена. Суточное выделение с мочой хлорида натрия резко снижено. Задержка хлорида натрия наблюдается нередко в самых ранних периодах болезни, даже при изолированном поражении слизистых оболочек.
Вегетирующая пузырчатка (pemphigus vegetans). В начальном периоде сходна с вульгарной. Заболевание часто начинается с поражения слизистой оболочки полости рта, но уже с самого начала пузыри имеют тенденцию локализоваться вокруг естественных отверстий и в кожных складках (подмышечные, пахово-бедренные складки, под молочными железами), а также вокруг пупка. В дальнейшем после вскрытия пузырей на поверхности эрозии развиваются папилломатозные разрастания они нередко образуют обширные вегетирующие поверхности. Просуществовав некоторое время, вегетации ссыхаются, уплотняются, а эрозии эпителизируются, оставляя на коже выраженную пигментацию. Субъективно ощущаются боль, жжение и зуд. Заболевание протекает или подостро, злокачественно, или хронически; заканчивается летально.
Листовидная пузырчатка (pemphigus foliaceus). Для нее характерно поверхностных плоских вялых пузырей с тонкой покрышкой, быстро разрывающейся и обнажающей эрозии или ссыхающейся с образованием тонких пластинчатых чешуйко-корок, наслаивающихся на поверхности кожи. Симптом Никольского да на ещё непораженных участках кожи выражен резко. Очень быстро патологический процесс распространяется на весь кожный покров и принимает характер эксфолиативной эритродермии. Слизистые оболочки; как правило не поражаются. Нередко наблюдается выпадение волос и ногтей.
Заболевание может длиться 2, 3, 5- лет и более. Общее состояние больных на протяжении многих месяцев от начала заболевания может оставаться удовлетворительным. Лишь постепенно больные начинают слабеть, масса тела их уменьшается и они умирают от медленно развивающейся кахексии или от присоединившейся инфекции.
Так же как и при вульгарной пузырчатке, наблюдается нарушение ч водного и солевого обмена, однако в менее выраженной степени.
Себорейная, или эритематозная, пузырчатка (pemphigus seborrhoicus, s. erythematosus, синдром Сенира— Ашера). Начинается с образования на коже лица, чаще всего на носу и щеках (в виде бабочки, напоминая дискоидную красную волчанку), реже на волосистой части головы, очага поражения, покрытого мягкими, легко удаляемыми желтоватого цвета чешуйками или коричневатыми корками, на нижней поверхности которых обнаруживаются мягкие белые шипики после удаления корок открывается влажная эрозированная поверхность. В дальнейшем на коже спины и груди, в меньшей степени на коже конечностей, начинают появляться различной величины пузыри, быстро подсыхающие с o6рaзованием буроватого цвета пластинчатых корок. Образование пузырей может происходить незаметно, и создается впечатление, что корки выявляются как бы первично, напоминая себорейную экзему или импетиго. После их удаления обнаруживаются эрозии. Симптом Никольского положительный, однако выявляется только в области поражения или в виде краевого либо очагового. Очаговый симптом Никольского характеризуется сползанием под давлением пальца со здоровой на вид кожи верхних слоев эпидермиса в виде круглой или овальной пленки размером с копеечную монету. Иногда высыпание пузырей с последующим образованием эрозий отмечается на слизистой оболочке полости рта . Заболевание протекает длительно и в большинстве случаев сравнительно доброкачественно. У ряда больных отмечается переход в листовидную пузырчатку.
Лечение пузырчатки
В настоящее время в клинической практике для лечения больных акантолитической пузырчаткой применяют препараты, оказывающие преимущественно глюкокортикоидное действие: преднизолон, а также триамциналон (кенакорт, полькортолон), дексаметазон, бетаметазон. Больным пузырчаткой назначают высокие ударные дозы глюкокортикоидов от 60 - 100 до 150 - 300 мг/сут преднизолонового эквивалента.
С целью профилактики синдрома отмены прекращать прием гормонов или снижать их суточную дозу рекомендуют весьма осторожно и постепенно. Так, при лечении пузырчатки по мере наступления явного улучшения суточную дозу гормона постепенно снижают, примерно 1 раз в 4 - 5 дней на 2,5 - 5 мг преднизолона до тех пор, пока не будет достигнута минимальная поддерживающая эффективная доза кортикостероида, введение которой обеспечивает ремиссию заболевания.
В дальнейшем поддерживающую дозу кортикостероидов советуют вводить попеременно. Однако периодически (каждые 4 - 6 мес) ее следует уменьшать на 2,5 мг эквивалента преднизолона. Таким образом, снижая поддерживающую дозу, можно уменьшить количество вводимого гормона в 3 - 4 раза по сравнению с первоначальной поддерживающей дозой, а иногда даже полностью прекратить лечение кортикостероидами. Сандиммун для лечения больных истинной пузырчаткой применяют в комплексе с кортикостероидными препаратами, причем суточная доза кортикостероидов при этом уменьшается в 3 - 4 раза и соответствует 25 - 50 мг преднизолонового эквивалента.
Суточная доза сандиммуна в комплексной терапии больных истинной пузырчаткой в стадии обострения не должна превышать 5 мг на 1кг массы тела больного и в среднем составляет 3 - 5 мг/кг в день. При этом учитывают клиническую картину, тяжесть и распространенность заболевания, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний. Для дополнительного лечения пузырчатки успешно применяют методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез).
В последние годы получает распространение новый вид иммунотерапии, который называется фотохимиотерапией. Сущность метода заключается в в ультрафиолетовом облучении клеток крови.
ПЕМФИГОИД
Пемфигоид (pemphigoid) нередко называют буллезным пемфигоидом, парапемфигусом, неакантолитической пузырчаткой. Ранее это заболевание описывалось как доброкачественный хронический пемфигус, старческий пемфигус, юношеский пемфигус, старческий герпети-формный дерматит.
Пемфигоидом чаще страдают пожилые люди и дети. Заболевание начинается с появления крупных напряженных пузырей, иногда с примесью крови в содержимом, на нормальной коже или на фоне эритем и отличается хроническим доброкачественным течением. У некоторых больных первичным проявлением пемфигоида служат элементы, типичные для многоформной экссудативной эритемы. В одних случаях они располагаются на ограниченном участке тела (например, в окружности пупка), в других оказываются распространенными, однако их локализация не укладывается в рамки классической многоформной экссудативной эритемы Гебры.
После вскрытия пузырей образуются эрозии. В отличие от вульгарной пузырчатки для них характерны отсутствие периферического роста и выраженная тенденция к заживлению. По мере развития болезни количество пузырей увеличивается, становится заметным их преобладание на сги6ах и в складках тела. У трети больных в процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта, а у 10% больных процесс начинается с ее поражения. Симптом Никольского отрицательный однако при потягивании за обрывки покрышки пузыря выявляется симптом перифокальной субэпителиальной отслойки. Отслойку эпителия можно наблюдать также при надавливании на пузырь. Последний при этом сплющивается и расширяется (симптом Асбо-Хансена)
Этиология и патогенез. Этиология пемфигоида неизвестна. В ряде случаев он развивается как парабластоматозный дерматоз, сопровождая злокачественные опухоли, лейкозы, лимфогранулематоз пемфигоида играют роль аутоиммунные процессы. Развитие обусловлено, по-видимому, образованием антител против базальной мембраны, которые обнаруживаются в сыворотке крови, пузырной жидкости и в виде иммунного комплекса антиген — антитело на самой базальной мембране. Однако корреляции титра антител с активностью заболевания не отмечается.
Диагноз. Основанием для постановки диагноза пемфигоида служат клинические, цитологические и гистологические данные. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика пемфигоида, буллезного (пемфигоидного) варианта герпетиформного дерматоза и пузырчатки.
Если пемфигоид начинается с высыпания пузырей на слизистой оболочке полости рта, чрезвычайно важное значение приобретает ранняя дифференциальная диагностика пемфигоида от начальных проявлений вульгарной или вегетирующей пузырчатки. Пемфигоидные пузыри обычно напряженные, реже плоские, напоминают элементы многоформной экссудативной эритемы. При определении симптома Асбо-Хансена надавливание на пузырь приводит к значительному увеличению его по площади (в 2-4 раза). В ряде случаев пузырь на десне удается перекатить пальцем от одного края челюсти к другому. Образующиеся эрозии часто кровоточат, акантолитические клетки отсутствуют.
Важным дифференциально-диагностическим признаком является степень перифокальной отслойки эпителия. У больных вульгарной пузырчаткой при потягивании за обрывки эпителия он отслаивается вокруг эрозии лишь на 1-3 мм, а затем рвется. У больных пемфигоидом периферическую отслойку эпителия вокруг эрозии удается получить на расстоянии 1—2 см и даже более. Следует обращать внимание на различия в первичной локализации сыпи: у больных пузырчаткой процесс начинается преимущественно в области зева, а у больных пемфигоидом — на слизистой оболочке щек и десен.
В мазках-отпечатках, полученных со дна эрозий, при пемфигоиде обнаруживается большое количество эозинофилов; акантолитических клеток нет.
Наиболее убедительным диагностическим приемом, позволяющим дифференцировать пузырчатку от пемфигоида, служит гистологическое исследование пузыря. При пемфигоиде полость располагается под эпителием, при пузырчатке — интраэпителиально.
В случае развития сыпи, напоминающей многоформную экссудатив-ную эритему, исключить последнюю позволяют такие признаки, как необычная локализация очагов поражения, постепенное начало заболевания, отсутствие общих явлений, хроническое течение процесса. В дифференциальной диагностике имеют также значение иммунофлюоресцентные методы исследования. При непрямой реакции иммунофлюоресценции удается выявить циркулирующие антитела (IgG) против базальной мембраны примерно у 2\3 больных пемфигоидом. Они определяются не только в сыворотке крови, но и в пузырной жидкости. В период ремиссии антитела отсутствуют. Прямая реакция иммунофлюоресценции имеет значительно большую диагностическую ценность, поскольку позволяет выявить линейное отложение иммуно-глобулинов вдоль зоны базальной мембраны у всех больных пемфигоидом. Как в пораженной, так и в здоровой коже обнаруживают главным образом IgG.
Лечение. Пемфигоид может быть проявлением паранеопластического процесса. Поэтому, прежде чем приступить к лечению, необходимо тщательно обследовать больного для исключения таких заболеваний, как злокачественные опухоли, лейкозы, лимфогранулематоз. В случае их отсутствия назначают глкжокортикостероиды (50—100 мг, иногда 200 мг преднизолона). Рекомендуются также цитостатики: метотрексат, азатиоприн, циклофосфан, которые применяют в комбинации со стероидами или самостоятельно. При пемфигоиде в отличие от пузырчатки поддерживающая кортикостероидная терапия не является необходимой. Наружное лечение аналогично таковому при пузырчатке.
Рубцующий пемфигоид (pemphigoid cicatricans) (пемфигоид слизистых оболочек, хронический слизисто-кожный пемфигоидный дерматит, слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит). Устаревшее название — доброкачественная пузырчатка слизистых оболочек.
ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТОЗГерпетифоомный дерматоз (dermatosis herpetiformis) (син.: болезнь Дюринга) — хроническое рецидивирующее заболевание, которое может начаться в любом возрасте; и в первые месяцы жизни и в глубокой старости. Раз начавшись, оно длится годами (20—30 лет), прерываясь периодами полного выздоровления продолжительностью от нескольких недель и месяцев до нескольких лет. После 10-летнего течения процесс постепенно стихает. Болеют преимущественно мужчины. У детей рецидивы чаще наблюдаются летом: в период полового...
Похожие материалы:
Задачи: Тема: Пузырные дерматозыТестовые задания: ТЕМА: ПУЗЫРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ответы на вопросы: ПУЗЫРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Задачи: Зудящие дерматозы