Клинические рекомендации: Розацеа
Розацеа – хронический воспалительный дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папулопустулезных элементов, фим и поражения глаз.
Дата добавления на сайт: 17 марта 2024
Скачать работу 'Розацеа':
Клинические рекомендации
Розацеа
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: L71.8/L71.9
Возрастная группа: дети/взрослые
Год утверждения: 20__
Разработчик клинической рекомендации:
Российское общество дерматовенерологов и косметологов
Оглавление TOC \o "1-3" Оглавление PAGEREF _Toc430013014 \h 12
Список сокращений PAGEREF _Toc430013015 \h 14
Термины и определения PAGEREF _Toc430013016 \h 15
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc430013017 \h 16
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc430013018 \h 16
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc430013019 \h 16
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc430013020 \h 17
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем PAGEREF _Toc430013021 \h 17
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc430013022 \h 17
1.6 Клиническая картина заболевания или (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc430013023 \h 17
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики PAGEREF _Toc430013024 \h 18
2.1 Жалобы и анамнез PAGEREF _Toc430013025 \h 18
2.2 Физикальное обследование PAGEREF _Toc430013026 \h 19
2.3 Лабораторные диагностические исследования PAGEREF _Toc430013027 \h 21
2.4 Инструментальные диагностические исследования PAGEREF _Toc430013028 \h 21
2.5 Иные диагностические исследования PAGEREF _Toc430013029 \h 21
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения PAGEREF _Toc430013030 \h 21
3.1 Консервативное лечение PAGEREF _Toc430013031 \h 21
3.2 Хирургическое лечение PAGEREF _Toc430013032 \h 25
3.3 Иное лечение PAGEREF _Toc430013033 \h 25
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации PAGEREF _Toc430013034 \h 26
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики PAGEREF _Toc430013036 \h 26
6. Организация медицинской помощи PAGEREF _Toc430013037 \h 27
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) PAGEREF _Toc430013039 \h 27
Критерии оценки качества медицинской помощи PAGEREF _Toc430013040 \h 27
Список литературы PAGEREF _Toc430013041 \h 30
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций PAGEREF _Toc430013042 \h 30
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций PAGEREF _Toc430013043 \h 31
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата PAGEREF _Toc430013044 \h 33
Приложение В. Информация для пациента PAGEREF _Toc430013045 \h 37
Приложение В. Информация для пациента PAGEREF _Toc430013046 \h 37
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях PAGEREF _Toc430013047 \h 38
Таблица 1. PAGEREF _Toc430013048 \h 38
Таблица 2. PAGEREF _Toc430013049 \h 38
Таблица 3. PAGEREF _Toc430013050 \h 38
Таблица 4. PAGEREF _Toc430013051 \h 39
Список сокращенийМКБ – Международная классификация болезней
Термины и определенияРозацеа – хронический воспалительный дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папулопустулезных элементов, фим и поражения глаз.
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Розацеа – хронический воспалительный дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папулопустулезных элементов, фим и поражения глаз [1].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Розацеа представляет собой ангионевроз, локализующийся преимущественно в зоне иннервации тройничного нерва и обусловленный различными причинами, которые можно объединить в следующие группы: сосудистые нарушения; изменения в соединительной ткани дермы; микроорганизмы; дисфункция пищеварительного тракта; иммунные нарушения; изменения сально-волосяного аппарата; оксидативный стресс; климатические факторы; психовегетативные расстройства.
В развитии розацеа определенную роль играют такие факторы, как конституциональная ангиопатия; эмоциональные стрессы; нарушения гормонального равновесия; воздействие химических агентов. К триггерным факторам относят инсоляцию, стрессы, влияние метеорологических и производственных условий, связанных с длительным воздействием высоких и, реже, низких температур (работа на открытом воздухе, в т.н. горячих цехах, профессиональное занятие зимними видами спорта), а также диету с употреблением большого количества горячей пищи и напитков, экстрактивных, тонизирующих веществ и специй, злоупотребление алкоголем [1, 6-10].
В последние годы большое внимание уделяется роли кателицидинов в развитии розацеа. Кателицидины – семейство многофункциональных белков, которые обеспечивают защиту первой линии в коже против инфекционных агентов, влияя на местные воспалительные реакции и ангиогенез путем непосредственного воздействия на эндотелиоциты и иммунитет. У больных розацеа в коже лица в 10 раз повышен уровень кателицидинов и в 10 000 раз в роговом слое повышен уровень протеаз, которые активируют кателицидины [1-4].
Lacey и соавт. (2007) была выделена бактерия (Bacillus oleronius) из клеща рода Demodex, которая, воздействуя на пептиды, стимулирует воспалительные реакции у больных папулопустулезной розацеа [11]. В патогенезе пустулезной и глазной розацеа имеет этиологическое значение эпидермальный стафилококк, что, возможно, связано с реализацией его патогенных свойств из-за повышения температуры лица вследствие расширения сосудов [12, 13]. Обсуждается также взаимосвязь розацеа с Helicobacter pylori [14-19].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Заболевание чаще развивается у лиц женского пола в возрасте 30-50 лет, имеющих определенную генетическую предрасположенность к транзиторному покраснению кожи лица, реже – шеи и, так называемой, зоны «декольте». Считают, что дерматозу чаще подвержены лица 1 и 2 фототипов, однако заболевание может встречаться при любом фототипе кожи. В странах Европы распространенность розацеа составляет от 1,5% до 10%, в России – 5% [1-4].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемL71.1 – Ринофима;
L71.8 – Другой вид розацеа;
L71.9 – Розацеа неуточненного вида.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Выделяют 4 основных подтипа (субтипа) розацеа (соответствующих эритематозной, папулопустулезной, гипертрофической стадиям и офтальморозацеа в прежних классификациях) и один вариант – гранулематозную розацеа.
Подтипы розацеа [1, 3, 4]:
подтип I – эритемато-телеангиэктатический;
подтип II – папуло-пустулезный;
подтип III – фиматозный;
подтип IV – глазной.
1.6 Клиническая картина заболевания или (группы заболеваний или состояний)Течение заболевания хроническое, с выраженной стадийностью клинических проявлений. Высыпания, как правило, локализуются на коже лица и располагаются преимущественно центральной его части [6-8].
Эритематозно-телеангиэктатический подтип розацеа характеризуется возникновением сначала транзиторной, а затем – стойкой эритемы. Характерно усиление транзиторной эритемы приливами. Цвет эритемы может варьировать от ярко-розового до синюшно-красного, в зависимости от продолжительности болезни. На фоне эритемы постепенно формируются телеангиэктазии в области щек и крыльев носа и отечность кожи. Большая часть пациентов предъявляет жалобы на ощущения жжения и покалывания в области эритемы. Характерна повышенная чувствительность кожи к наружным препаратам и ультрафиолетовому облучению.
Папуло-пустулезный подтип также характеризуется эритемой и телеангиэктазиями, которые выражены меньше, чем при I подтипе. Приливы не характерны. Обнаруживают полушаровидные ярко-красного цвета милиарные папулы, а также акнеиформные папуло-пустулы, склонные к слиянию в бляшки. Высыпания безболезненные при пальпации, они характеризуются яркой красной окраской и перифолликулярным расположением. Шелушение обычно отсутствует. Возможно формирование стойкого отека в участках распространенной эритемы, что чаще встречается у мужчин.
Фиматозный, или гипертрофический тип характеризуется значительным утолщением ткани и неравномерной бугристостью поверхности кожи носа (ринофима), реже – подбородка (гнатофима), лба (метафима), ушных раковин (отофима) или век (блефарофима).
Глазной подтип, или офтальморозацеа. Выявляют телеангиэктазии в области конъюнктивы и ресничного края века. Клиническую картину часто сопровождают рецидивирующие халязион и мейбомиит. Офтальморозацеа может иногда осложняться кератитом, склеритом и иритом. Глазные симптомы сопровождают кожные проявления, но в ряде случаев могут опережать кожную симптоматику. Пациенты предъявляют жалобы на жжение, зуд, светобоязнь, ощущение инородного тела, а также покраснение глаз.
Гранулематозная розацеа. Характеризуется плотными, желтоватыми, коричневатыми или красноватыми папулами, размером 2-4 мм в диаметре, которые после разрешения могут оставлять рубчики. Эритема при этом варианте выражена существенно меньше, чем при классической розацеа. Преимущественная локализация – щеки и периорифициальная область. При диаскопии папулы приобретают желтоватый цвет (положительный симптом «яблочного желе»).
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики2.1 Жалобы и анамнезЭритемато-телеангиэктатический подтип:
высыпания на коже лица, реже шеи и груди;
ощущение жжения и покалывания в области эритемы;
усиление проявлений заболевания при воздействии низких и высоких температур, алкоголя, острой пищи и психоэмоционального напряжения;
повышенная чувствительность кожи к наружным лекарственным препаратам, средствам для ухода за кожей, солнцезащитным средствам и ультрафиолетовому облучению;
сухость, чувство стягивания кожи.
Фиматозный, или гипертрофический, подтип: появление неровной поверхности кожи носа, реже – лба, подбородка, ушных раковин, век.Окулярный подтип, или офтальморозацеа:
жжение глаз;
зуд глаз;
светочувствительность, вплоть до светобоязни;
ощущение инородного тела в глазах;
покраснение глаз;
ощущение пелены перед глазами;
флуктуирующее зрение.
Гранулематозная розацеа:
покраснение кожи лица;
стойкие папулезные высыпания;
сухость, чувство стягивания кожи.
2.2 Физикальное обследованиеЭритемато-телеангиэктатический подтип.
Возникновение транзиторной, усиливающейся приливами, а затем превращающейся в стойкую, эритемой, локализующуюся преимущественно на щеках и боковых поверхностях носа (центрофациальная эритема).
Цвет эритемы варьирует от ярко-розового до синюшно-красного в зависимости от продолжительности болезни.
Телеангиэктазии различного диаметра на фоне эритемы и отечность кожи.
Папулопустулезный подтип.
Эритема, локализующаяся преимущественно на щеках и боковых поверхностях носа (центрофациальная эритема) различной степени выраженности
Цвет эритемы варьирует от ярко-розового до синюшно-красного в зависимости от продолжительности болезни.
Телеангиэктазии различного диаметра на фоне эритемы.
Перифолликулярные папулы ярко-красной окраски на фоне эритема.
Отдельные папулы могут быть увенчаны небольшой округлой пустулой.
Редко: папулы сливаются в бляшки.
Возможен стойкий отек по месту распространенной эритемы (чаще встречается у мужчин).
Фиматозный, или гипертрофический, подтип.
Расширенные устья сально-волосяного аппарата;
Утолщение ткани и неравномерная бугристость (от умеренной до значительной) поверхности кожи носа (ринофима), лба (метафима), подбородка (гнатофима), ушных раковин (отофима), реже – век (блефарофима).
Телеангиэктазии разного диаметра на фоне очагов поражения.
Эритема лица различной степени выраженности.
Окулярный подтип, или офтальморозацеа.
Сухость глаз
Конъюнктивальная и перикорнеальная инъекции.
Конъюнктивальные телеангиэктазии.
Телеангиэктазии по ресничному краю века.
Эритема, отек век.
Беловатый налет в углах глаз.
Рецидивирующий гордеолум, халязион.
Рецидивирующий мейбомиит.
Осложнения (редко): кератит, склерит, ирит, идидоциклит.
Гранулематозная розацеа.
Эритема лица, выраженная существенно меньше, чем при классической розацеа или совсем незначительная.
Плотные, желтые, коричневатые или красные папулы, которые по разрешении могут оставлять рубцы, локализующиеся преимущественно в области щек и периорифициально.
Размеры папул варьируют, однако у одного больного они одинаковы.
При диаскопии: папулы, располагающиеся на фоне эритемы, имеют желтоватое окрашивание.
Для практической работы также важно определять тяжесть течения каждого из подтипов (см. Приложение Г1-ГN) [5].
Диагностическими критериями розацеа являются стойкая эритема в центральной части лица, существующая в течение 3 месяцев, без поражения периокулярных участков, и фимы. Такие симптомы вляются дополнительными признаками, не обязательными для постановки диагноза. Их подразделяют на большие (нестойкая эритема лица, воспалительные папулы/пустулы, телеангиэктазии) и малые (жжение, покалывание, отек, сухость кожи) критерии [1, 20].
Признаки клинической прогрессии розацеа (Berth-Jones J., 2004):
ранние: учащение эпизодов внезапного покраснения лица, появление умеренных телеангиэктазий, транзиторная отечность лица;
«развернутые»: папулы, пустулы, стойкая отечность лица, множественные телеангиэктазии;
поздние: уплотнение, ринофима [5].
2.3 Лабораторные диагностические исследованияДля диагностики розацеа дополнительные лабораторные исследования не показаны. Не рекомендуется применять микроскопию с целью обнаружения Demodex spp. и микроорганизамов и посев содержимого пустул для диагностики розацеа [6].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств 4)
2.4 Инструментальные диагностические исследованияНе применяются
2.5 Иные диагностические исследованияРекомендуется консультация врача-офтальмолога целью уточнения объема и характера дополнительного обследования при офтальморозацеа и при осложненной офтальморозацеа с целью лечения [6,59].
Рекомендуется консультация врача-гастроэнтеролога с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования [6,16,17].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 4)
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения3.1 Консервативное лечениеПри ведении пациентов с розацеа конечной целью терапии является максимально полная ремиссия дерматоза. Достижение этой цели позволяет добиться большей удовлетворенности пациентов лечением и увеличить безрецидивный период [21].
Рекомендуется для лечения эритемато-телеангиэктатического, папуло-пустулезного, глазного подтипов и гранулематозной розацеа антибактериальные препараты системного применения:
доксициклин** (препарат выбора) 100-200 мг в сутки перорально в течение 14-21 дней, поддерживающая доза - 100 мг в сутки в течение до 12 недель [22-26]
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: В настоящее время назначение системного метронидазола считают нецелесообразным, в связи с его сомнительной эффективностью и безопасностью [27].
Рекомендуется для лечения эритемато-телеангиэктатического, папуло-пустулезного, глазного подтипов и гранулематозной розацеа системные ретиноиды (при тяжелой, резистентной к лечению розацеа):
изотретиноин 0,1-0,3 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки после еды в течение 4-6 месяцев [28-31].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: Перед назначением препарата и на протяжении всего курса лечения обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, общий холестерин, глюкоза, креатинин, щелочная фосфатаза).
Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами. Имеющиеся данные по безопасности изотретиноина позволили сформулировать следующие основные положения: Курс лечения изотретиноином обычно хорошо переносится и безопасен; побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата; побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы являются редкими; иногда наблюдается небольшие отклонения при лабораторных исследованиях, не требующие отмены препарата. Показатели функции печени и липидного обмена необходимо анализировать через 2-4 недели; контрацептивный период после лечения составляет 5 недель [32].
Рекомендуется при эритемато-телеангиэктаической розацеа лицам в возрасте старше 40 лет, с частыми обострениями заболевания или у которых базовый кровоток в области розацеа и непораженной кожи лица изначально выше нормальных показателей
белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин по 1 таблетке перорально 2 раза в сутки в течение 4 недель [33].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендуется при эритемато-телеангиэктатической розацеа лицам моложе 40 лет
ксантинола никотинат 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 4 недель [33].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 3)
Наружное лечение является предпочтительным для всех типов розацеа, за исключением гипертрофического, при котором наиболее эффективными оказываются хирургическое лечение и системные синтетические ретиноиды.
Рекомендуется наружная терапия пацинетам с розацеа:
ивермектин, крем 1% наносят на кожу лица 1 раз в сутки (на ночь) ежедневно на протяжении всего курса лечения папуло-пстулезного подтипа розацеа – до 4-х месяцев. При необходимости курс лечения можно повторить [34-37].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: Применение ивермектина 1 раз в сутки в крупномасштабных международных клинических исследованиях продолжалось 52 недели и показало существенное увеличение безрецидивного периода у пациентов с умеренным и тяжелым течением папулопустулезной розацеа [34-37].
или
бримонидина тартрат, гель 0,5%, небольшое (размером со спичечную головку) количество геля тонким слоем наносят на кожу каждой из 5 зон лица (лоб, подбородок,...