Клинические рекомендации: Токсидермия
Токсидермия – это (син.: токсикодермия, токсико-аллергический дерматит) – острое воспалительное заболевание кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием гематогенного распространения аллергена, поступившего в организм пероральным, ингаляторным, внутривенным, подкожным, внутримышечным, интравагинальным путями.
Дата добавления на сайт: 17 марта 2024
Скачать работу 'Токсидермия':
-822960-49149000-35560-111379000
Клинические рекомендации
Токсидермия
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
L27
Возрастная группа: дети/взрослые
Год утверждения: Разработчик клинической рекомендации:
Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»
Оглавление TOC \o "1-3" \h \z \u Оглавление2Список сокращений4
Термины и определения5
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc19179972 \h 61.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) PAGEREF _Toc19179973 \h 61.2 Этиология и патогенеззаболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)6
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)7
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем8
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)8
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)9
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики11
2.1 Жалобы и анамнез11
2.2Физикальное обследование………………………………………………………………………12
2.3 Лабораторные диагностические исследования12
2.4 Инструментальные диагностические исследования13
2.5 Иные диагностические исследования13
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения PAGEREF _Toc19179985 \h 143.1 Консервативное лечение14
3.2 Иное лечение14
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации,в том числе основанных на использовании природных лечебных фактров PAGEREF _Toc19179988 \h 185. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики PAGEREF _Toc19179989 \h 196. Организация медицинской помощи19
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)19
Критерии оценки качества медицинской помощи19
Список литературы20
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций21
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций22
Приложение Б. Алгоритмы действий врача24
Приложение В. Информация для пациента26
TOC \o "1-3" \h \z \u
Список сокращенийМНО - международное нормализованное отношение
МКБ – Международная классификация болезней
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
IgE – иммуноглобулин класса Е
Термины и определенияТоксидермия – это (син.: токсикодермия, токсико-аллергический дерматит) – острое воспалительное заболевание кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием гематогенного распространения аллергена, поступившего в организм пероральным, ингаляторным, внутривенным, подкожным, внутримышечным, интравагинальным путями.
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Токсидермия (син.: токсикодермия, токсико-аллергический дерматит) – это острое воспалительное заболевание кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием гематогенного распространения аллергена, поступившего в организм пероральным, ингаляторным, внутривенным, подкожным, внутримышечным, интравагинальным путями.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Развитие патологической реакции возможно на любой лекарственный препарат, включая антигистаминные и глюкокортикостероидные средства. Однако в большинстве случаев развитие токсидермий ассоциировано с поступлением в организм антибактериальных препаратов пенициллиновой и цефалоспориновой групп, а также сульфаниламидов, противоэпилептических средств и аллопуринола [1, 2]. Развитие таких высыпаний ассоциируется с преобладанием CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов, гиперчувствительностью замедленного типа [3]. Время появления реакции на фармакологическое средство составляет от 1 до 21 дня и зависит от предшествующих контактов с этим препаратом (или с препаратами со сходной химической структурой при перекрестной аллергии). Ранняя реакция возникает через 1-3 суток от начала лечения, поздняя – чаще на 9-10-е сутки у несенсибилизированных пациентов. Реакция на пенициллин иногда наблюдается через 2 недели и более после прекращения его введения.
Алиментарные (пищевые) токсидермии могут быть обусловлены как аллергическими (достаточно часто выявляются у детей и редко – у взрослых), так и неаллергическими механизмами, и, по данным современных исследований, они составляют 12% от всех видов заболевания [1]. Развитие алиментарных токсидермий, обусловленных неаллергическими механизмами, связано с приемом продуктов с высоким содержанием гистамина и гистаминоподобных веществ (томаты, баклажаны, авокадо, сыры, рыба свежая и замороженная, салями, сосиски, красное вино, консервированная пища, пиво, квашеная капуста, бананы) или продуктов, способствующих высвобождению гистамина (алкоголь, какао, шоколад, белок яйца, хлебные злаки (особенно пшеница), ананас, свиная печень, креветки, клубника).
Уртикарные высыпания и отек Квинке обычно связаны с IgE-ассоциированными аллергическими реакциями немедленного типа и могут быть ассоциированы с приемом лекарственных средств, чаще всего – бета-лактамных антибактериальных препаратов.
Фиксированные высыпания, как правило, обусловлены гиперчувствительностью замедленного типа. Развитие высыпаний происходит через несколько часов после поступления в организм аллергена. В качестве причины таких высыпаний чаще всего выступают тетрациклины, нестероидные противовоспалительные, сульфаниламидные и противоэпилептические средства (карбамазепин) [4].
Пустулезные высыпания в настоящее время наблюдаются редко, так как ассоциируются с поступлением в организм редко используемых в настоящее время производных галогенов.
Буллезные высыпания, включая медикаментозную пузырчатку, также встречаются не часто, но являются тяжелыми вариантами токсидермий. Развитие их связано с активизацией ферментов и цитокинов и образованием аутоантител, способствующих акантолизу или эпидермолизу. Среди причин таких реакций следует, прежде всего, указать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, фуросемид, пенициллин и сульфасалазин.
Полиморфная экссудативная эритема медикаментозного происхождения наиболее часто ассоциирована с приемом сульфаниламидов.
Наиболее частой причиной пятнистых эритематозных и геморрагических высыпаний являются антибактериальные препараты пенициллиновой и цефалоспориновой групп. Геморрагические высыпания также возникают после приема антипирина, салицилатов, белладонны, хинина, эрготамина и некоторых других препаратов [5].
Кроме того, причиной пурпурозных высыпаний способны стать введение антитоксических сывороток, укус ядовитых змей.
Профессиональные токсидермии возникают при действии производственных химических веществ, особенно тех, в структуре которых имеется бензольное кольцо с хлором или аминогруппой (имеют высокую антигенную активность). Путь поступления веществ в организм чаще ингаляторный.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Поражение кожи, вызываемое гематогенно попавшими в нее аллергенами или токсинами встречается часто. Вследствие гематогенного попадания в кожу этиологического фактора, высыпания могут локализоваться на любом участке кожи и слизистых оболочек. Лекарственная токсидермия в виде различных высыпаний и зуда возникает у 2% госпитализированных больных. В целом частота лекарственной токсидермии при медикаментозном лечении составляет 3:1000. Папулезная токсидермия это самый частый вид лекарственной токсидермии. У детей встречается реже. Токсикодермия чаще возникает у лиц женского пола. У людей, чья работа связана с контактом с вредными химическими факторами (фармацевтические и медицинские работники), имеется большая вероятность развития токсикодермии. Употребление большего количества лекарственных средств повышает риск возникновения токсикодермии [6].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемДерматит, вызванный веществами, принятыми внутрь (L27):
L27.0 – Генерализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами;
L27.1 – Локализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами;
L21.2 – Дерматит, вызванный съеденной пищей;
L27.8 – Дерматит, вызванный другими веществами, принятыми внутрь;
L27.9 – Дерматит, вызванный неуточненными веществами, принятыми внутрь.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)По этиологическому принципу выделяют медикаментозные, алиментарные (пищевые) и профессиональные токсидермии.
Также при описании токсидермий используют морфологические признаки (пятнистая, папулезная, пятнисто-папулезная, везикулезная, буллезная, узловатая, пигментная, пурпурозная, буллезно-геморрагическия токсидермия) или сравнение с клиническими проявлениями других дерматозов (по типу аллергического васкулита, по типу многоформной экссудативной эритемы).
По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую токсидермию. Оценка степени тяжести токсикодермии проводится на основании распространенности и характера поражения кожи и слизистых, данных физикального обследования, жалоб пациента и данных лабораторного исследования:
1. Легкая степень токсикодермии: ограниченное поражение кожи (до 10% кожной поверхности) при отсутствии полостных и геморрагических высыпных элементов, отсутствие поражения слизистых оболочек, незначительные изменения лабораторных показателей, отсутствие нарушений общего состояния.
2. Среднетяжелая степень токсикодермии: распространенное, но не универсальное поражение кожи, отсутствие буллезных и геморрагических элементов, интенсивный кожный зуд, быстрое развитие кожного поражения, в клиническом анализе крови – эозинофилия, умеренное повышение СОЭ.
3. Тяжелая степень токсикодермии: распространенное поражение кожи (субтотальное или тотальное), поражение слизистых оболочек, наличие буллезных и/или геморрагических элементов сыпи, болезненность при пальпации как пораженных, так и непораженных участков кожи, нарушение общего состояния (признаки интоксикации, повышение температуры тела и т.д.), существенные отклонения в клиническом анализе крови и результатах биохимического исследования крови.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Клинические проявления лекарственной аллергии очень разнообразны и представлены почти всеми первичными морфологическими элементами: пятнистыми, папулезными, уртикарными, везикулезными, буллезными, пустулезными, узловатыми. Высыпания чаще мономорфные, реже – полиморфные: пятнисто-папулезные, пятнисто-везикулезные, везикуло-буллезные и др. [7].
Пятнистая токсидермия в виде эритематозных, пигментных или геморрагических (пурпурозных) элементов встречается чаще других и обычно локализуется на туловище, лице, конечностях. В крупных кожных складках (паховых, подмышечных, под молочными железами) сыпь нередко сливается. Распространенность высыпаний варьирует от единичных элементов до эритродермии. Поверхность элементов гладкая, позднее может отмечаться шелушение. Иногда центр растущего пятна становится бледнее периферии, тогда элементы приобретают вид колец. Одновременно можно наблюдать инъекцию склер, слезотечение, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и повышение температуры тела до умеренных показателей. Высыпания появляются через различное время после приема лекарства, иногда очень короткое, если к данному фармакологическому средству ранее развилась гиперчувствительность. Элементы появляются сразу или постепенно, толчками, достигая максимального развития в течение 2–3 дней, и через несколько дней исчезают, не оставляя следов. При поражении ладоней и подошв наступает полное отторжение рогового слоя.
Пятнистые эритематозные и геморрагические элементы, сходные с таковыми при скарлатине, встречаются реже. Процесс длится достаточно долго и заканчивается пластинчатым шелушением.
Пигментная токсидермия начинается с появления слабо выраженных эритематозных пятен преимущественно на коже лица, шеи, разгибательных поверхностей верхних конечностей. Затем на фоне эритемы появляются отрубевидное шелушение, сетчатая пигментация и фолликулярный кератоз. Пятна приобретают более насыщенный цвет, клинически напоминая картину меланоза Риля.
Фиксированная эритема проявляется одним или несколькими крупными ярко-красными пятнами, достигающими в диаметре 10 см. В процессе инволюции цвет становится синюшно-багровым, возможно формирование бляшки и пузыря, после стихания воспалительных явлений остается гиперпигментация, коричневое пятно с аспидным или фиолетовым оттенком. В таком виде пятно или пятна сохраняются долго, постепенно бледнея, но после приема лекарственного препарата, вызвавшего аллергическую реакцию, элементы рецидивируют на прежнем месте. Типичная локализация – половые органы, слизистая оболочка рта.
Папулезные высыпания, как проявление токсидермии, регистрируются нечасто.
Более редкими являются буллезная, везикулезная, пустулезная и узловатая токсидермии.
Буллезная токсидермия характеризуется появлением крупных пузырей, локализующихся преимущественно в складках кожи и на шее. Образующиеся после вскрытия пузырей вегетирующие эрозии клинически сходны с элементами при вегетирующей пузырчатке.
Везикулезная токсидермия может характеризоваться поражением только ладоней и подошв, имитируя дисгидроз, но высыпания также способны занимать значительные пространства кожного покрова, вплоть до эритродермии с обильным мокнутием и последующим крупнопластинчатым шелушением.
Пустулезная токсидермия обычно наблюдается при использовании галогенных препаратов (йод, бром, фтор, хлор). Так как важным путем выделения галогенов из организма являются сальные железы, то и локализация высыпаний имеет тропизм к участкам кожного покрова, богатым этими железами: лицо, грудь, межлопаточная область. Йодистые угри – мелкие и обильные, бромистые – крупнее.
Уртикарная токсидермия проявляется быстро возникающими и быстро исчезающими волдырями, может сопровождаться отеком Квинке – отеком кожи, подкожной клетчатки, значительным увеличением губ, языка. При угрозе развития анафилактического шока наблюдаются бронхоспазм, тошнота, рвота, понос, артралгии.
Токсидермия по типу многоформной экссудативной эритемы, в том числе буллезной, может быть клиническим проявлением непереносимости различных лекарственных средств, в том числе антигистаминных. Такие проявления наблюдаются при отравлении угарным газом и бензином, при алиментарных расстройствах. Самыми тяжелыми осложнениями токсидермии по типу многоформной экссудативной эритемы являются синдром Стивенса-Джонсона и синдромом Лайелла.
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностикиДиагноз устанавливается на основании данных анамнеза и характерной клинической картины.
2.1 Жалобы и анамнезТоксидермия, проявляющаяся пятнистыми или папулезными высыпаниями, обычно сопровождается зудом. При уртикарной токсидермии больные ощущают зуд или жжение ладоней и подошв, онемение языка, давящую боль за грудиной, сердцебиение, слабость.
Тщательно собранный анамнез имеет особое значение в диагностике лекарственной токсидермии, при этом выясняется: наличие сходных симптомов в анамнезе; наличие профессиональных факторов риска развития заболевания; прием лекарственных препаратов и др. Многие больные не считают медикаментами средства, которые они давно принимают (капли в нос или в глаза, контрацептивные препараты). В перечень лекарств больные также обычно не включают препараты, прием которых закончился 1–2 недели тому назад. Необходимо иметь в виду и возможность перекрестной аллергической реакции: некоторые диуретические средства (фуросемид, тиазид) – с сульфаниламидами; пенициллин – с полусинтетическими антибиотиками, отличающимися от исходного препарата боковыми цепями.
Подтверждением диагноза лекарственной токсидермии служит и ее ослабление или исчезновение после прекращения приема подозреваемого лекарства. Этот признак также имеет относительную ценность, так как кожные высыпания могут долго сохраняться и после отмены препарата.
2.2 Физикальное обследованиеОбъективные клинические проявления токсидермии, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».
2.3 Лабораторные диагностические исследованияРекомендовано для определения степени тяжести токсикодермии проведение общего (клинического) анализа крови [1,8,9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –4).
Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического [1,8,9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Рекомендовано для идентификации сенсибилизатора, вызвавшего аллергические реакции замедленного типа, скарификационные тесты [1,8,9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Достоверность скарификационных тестов низка из-за того, что причиной развившейся гиперчувствительности нередко бывает не сам препарат, а его метаболиты.
Рекомендовано для идентификации причины развития токсикодермии:
реакция дегрануляции базофилов;
реакция гемагглютинации (агглютинация сывороткой больного эритроцитов, нагруженных аллергеном);
обнаружение преципитинов;
реакция торможения миграции лейкоцитов;
реакция бласттрансформации лимфоцитов.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Лабораторные тесты могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Лабораторная диагностика осложняется еще и тем, что антиген-специфические IgE можно определять только к небольшому числу лекарственных препаратов: например, после курса лечения пенициллином часто выявляют гемагглютинирующие антитела без признаков гемолитического процесса....