История болезни: Врождённая полная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка твёрдого и мягкого нёба. Рубцы и рубцовая деформация верхней губы, верхнего свода преддверия полости рта
Текст работы
Московский государственный медико-стоматологический университетКафедра: Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирурги
История болезни
________________
| Преподаватель – доцент Фролова А. И. Асс Копарзова О.А. Куратор: студент V курса, 7 группы, стоматологического факультета |
Москва 2005 г.
ФИО
Дата рождения 23. 01. 1999 г.
Госпитализирована ( планово) 08 ноября 2005г.
Выписана 14 декабря 2005г.
Аллергия : пищевая непереносимость цитрусовых
Группа крови II (A)
Резус фактор (Rh) положительный
Адрес
Диагноз направившего учреждения:
Врождённая правосторонняя неполная расщелина верхней губы, твёрдого и мягкого нёба. Рубцы и рубцовая деформация верхней губы, верхнего свода преддверия полости рта. Деформация прикуса.
Диагноз при поступлении:
Врождённая правосторонняя неполная расщелина верхней губы, твёрдого и мягкого нёба. Рубцы и рубцовая деформация верхней губы, верхнего свода преддверия полости рта.
Диагноз клинический:
Врождённая полная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка твёрдого и мягкого нёба. Рубцы и рубцовая деформация верхней губы, верхнего свода преддверия полости рта после хейлопластики. Деформация прикуса.
Получено согласие родителей (опекуна) на операцию.
Жалобы при поступлении.
Со слов опекуна: жалобы на Дефект речи ребёнка, на попадание пищи и жидкости в полость носа во время еды.
Жалобы на косметический дефект в области верхней губы справа – на её укорочение, деформацию.
Анамнез жизни.
Родилась 23. 01. 1999 и выросла в городе Узловая, Тульской области. Родители страдают алкоголизмом. По словам опекуна, беременность Татьяны Владимировны протекала без особенностей, за одним но – супруги Кушляндские в этот период злоупотребляли спиртными напитками. Роды прошли нормально. Приказом областного суда родители были лишены родительских прав по причине несоответствующего обращения с ребёнком, несоответствия условий проживания социальным нормам. В настоящее время __________ проживает у своего опекуна - ______________. Жилищные условия удовлетворительные, питается нормально, получает адекватный уход.
Анамнез заболевания.
Заболевание - полная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка твёрдого и мягкого нёба – носит врождённый характер, В марте 2000 года впервые оперировалась на кафедре Детский хирургической стоматологии и челюстно-лицевой травматологии. Была проведена операция – верхняя хейлопластика линейным метолом. Операция прошла успешно.
Однако после рубцевания с течением времени симметрия верхней губы нарушилась.
Целью текущей госпитализации являются оперативное устранение полной правосторонней расщелины верхней губы, альвеолярного отростка твёрдого и мягкого нёба.
Status praesens.
Общий осмотр
Субъективно: самочувствие удовлетворительное.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное, патологических масок нет. Телосложение правильное. Осанка – пациентка сутулится. Температура тела 36.6 С
Кожные покровы и слизистые оболочки.
Субъективно: зуд, боль, парестезии, анестезии – отсутствуют.
Объективно: кожа в цвете не изменена, окраска равномерная, телесного цвета, влажность-нормальная, патологических высыпаний не выявлено, слизистая оболочка ротовой полости умеренно увлажнена, бледно-розовая, язык обложен белым налетом. Эластичность кожи снижена, потливость умеренная. Волосяной покров развит умеренно, рост волос не изменен.
Степень развития подкожной клетчатки: незначительная
Лимфатическая система.
Жалоб не предъявляет.При осмотре лимфоузлы не видны.
Пальпаторно определяются единичные подчелюстные лимфоузлы, передние шейные, одинаково выраженные с обеих сторон, мягко-эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с прилежащими тканями, округлые размером менее 1х1 см Другие группы лимфоузлов не определяются.
Мышечная система.
Субъективно: болей при движении или в покое нет.
Болезненность, параличи, парезы при пальпации мышц отсутствуют, уплотнений не выявлено. Гиперкинетических расстройств нет.
Костная система.
Субъективно: жалобы отсутствуют.Объективно: при исследовании костей черепа, позвоночника, таза, конечностей деформаций не обнаружено. Костный скелет пропорциональный, симметричный. Грудная клетка - цилиндрической формы. При ощупывании и поколачивании костей болей нет.
Суставы.
Субъективно: болей нет.Объективно: Конфигурация суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных) не изменена.
Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей, болезненности нет Изменения околосуставных тканей не отмечается.
Система органов дыхания.
Субъективно: Кашель отсутствует, мокрота не отходит. Кровохарканья нет. Болей в грудной клетке, связанных с дыханием, кашлем - нет.
Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. Носовых кровотечений, болей у корня носа, потери обоняния нет. Болей в области придаточных пазух нет. Боли в горле при глотании отсутствуют.Гортань без болей при глотании и разговоре. Голос нормальной громкости.
Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки цилиндрическая, деформаций нет. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания.
Число дыхательных движений в минуту – 20.
При пальпации грудная клетка эластичная. Болезненности не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится во всех отделах грудной клетки, немного усилено.
При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками грудной клетки звук ясный лёгочный. Изменений перкуторного звука не выявлено.
Исследование сердечно – сосудистой системы.
Субъективно: на момент осмотра боли и другие неприятные ощущения в области сердца и за грудиной отсутствуют. Перебоев в деятельности сердца нет.
Система пищеварения.
Субъективно: Аппетит не нарушен, искажений вкусовых ощущений нет. Слюноотделение- умеренное. Жажды нет. Глотание, жевание- безболезненны, не затруднены. Изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты не. Боли отсутствуют. Вздутия живота нет, тяжести, переливания, урчания нет. Стул - ежедневный, один раз в день. Действие кишечника самостоятельное, чувства неполного опорожнения нет.
Исследование органов пищеварения.
Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка губ бледно-розового цвета, есть деформация верхней губы, её рубцовые изменения. Сухости нет. Язык: увлажнён, обложенный, с белым налетом. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твёрдого и мягкого нёба бледно-розового цвета. Имеется полная правосторонняя расщелина альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба. Пигментаций, трещин, изъязвлений, афт , пятен Бельского- Филатова нет, кровоизлияний не выявлено.
Зубы – зубы нуждаются в санации.
| С С С С С | |
| 55 54 53 52 51 | 21 62 63 64 65 |
| 85 84 83 82 41 | 31 72 73 74 75 |
| П | С |
Дёсны: бледно-розового цвета, немного разрыхлены, гнойных выделений, кровоточивости, пигментации не обнаружено.
Зев: окраска слизистой розовая, отека нет, миндалины без налёта, сужен
Миндалины: не увеличены, гнойных пробок, налётанет, бледно-розового цвета
Гепато-биллиарная система.
Жалоб на зуд кожных покровов в области печени, ощущения тяжести в правом подреберье нет.
Пальпация:
Печень пальпируется на 1 см. ниже края правой реберной дуги (по правой среднеключичной линии). Край печени ровный, мягкий, с гладкой поверхностью, слегка заострен.
Желчный пузырь не пальпируется
Поджелудочная железа не пальпируется.
Мочеполовая система.
Субъективно : болей в области поясницы, болей в области мочевого пузыря, дизуритических расстройств нет.
В области почек: гиперемии и припухлости нет.
Система крови.
Геморрагических высыпаний на коже нет. Увеличения периферических лимфоузлов не отмечается. Селезёнка не пальпируется.
Эндокринная система.
Жалобы отсутствуют..
В области щитовидной железы изменений не отмечено.
Щитовидная железа не пальпируется. Экзофтальма нет.
Нервно-психическая сфера.
Больная контактна, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Поведение адекватное. Нарушений чувствительности не отмечается. Сон не нарушен.
Status localis.
Рубцовая деформация верхней губы. Ранее проведена хейдопластика,рубец линейный. Кончик носа незначительно уплощён, правое крыло носа уплощено, несколько растянуто. Открывание рта свободное, безболезненное, суставные шумы в области головки нижней челюсти отсутствуют, пальпация безболезненна. В полости рта – слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Имеется полная правосторонняя расщелина альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба. Ширина расщелины на границе твёрдого и мягкого нёба равна 1 см. Мягкое нёбо укорочено. Фрагменты мягкого нёба подвижны. Речь с выраженным носовым оттенком. Глоточное кольцо расширено.
| С С С С С | |
| 55 54 53 52 51 | 21 62 63 64 65 |
| 85 84 83 82 41 | 31 72 73 74 75 |
| П | С |
Врождённая полная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка твёрдого и мягкого нёба. Рубцы и рубцовая деформация верхней губы, верхнего свода преддверия полости рта после хейлопластики. Деформация прикуса.
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен на основании:
1 Наличие расщелины твёрдого и мягкого нёба с рождения
2 Укорочение мягкого нёба
3 Расширение среднего отдела глотки
4 Расщелина доходит до уровня резцовой кости
5 Наличие неполной расщелины верхней губы справа.
План лечения
1 Санация полости рта
2 Клинико-лабораторные обследования
3 Операция радикальной уранопластики
4Операция коррекции верхней губы
5 Медикаментозное лечение
6 Занятия с логопедом
7 Консультация ортодонта
8 Диспансерное наблюдение
Клинико-лабораторное обследование.
| Клинический анализ крови 08.11.2005 Hb. | 119 г/л |
| Эритроциты | 4.38Х1012 /л |
| Цветовой показатель | 0,92 |
| СОЭ | 17 мм/ч |
| Лейкоциты | 7.3 Х109 /л |
| ПЯЛ | 2% |
| СЯЛ | 63% |
| Лимфоциты | 27% |
| Моноциты | 5% |
| эозинофилы | 3% |
| Количество | 170 мл |
| Цвет | Желто-соломенный |
| Прозрачность | Полная |
| Относительная плотность | 1012 |
| Реакция | 5 |
| Белок | Не обнаружен % |
| Глк | Не обнаружен % |
| Кетоновые тела | Не обнаружен % |
| Р-я н кровь | Не обнаружен % |
| Биллирубин | Не обнаружен % |
| Уробиллиноиды | Не обнаружен % |
| Желчные кислоты | Не обнаружен % |
| Лейкоциты | 2-3 в поле зрения |
| Слизь | немного |
| Hb. | 127 г/л |
| Эритроциты | 4.31Х1012 /л |
| Цветовой показатель | 0,9 |
| СОЭ | 15 мм/ч |
| Лейкоциты | 7.0 Х109 /л |
| ПЯЛ | 1% |
| СЯЛ | 74% |
| Лимфоциты | 20% |
| Моноциты | 4% |
| эозинофилы | 2% |
| Количество | 150 мл |
| Цвет | соломенный |
| Прозрачность | Полная |
| Относительная плотность | 1015 |
| Реакция | 5 |
| Белок | Не обнаружен % |
| Глк | Не обнаружен % |
| Кетоновые тела | Не обнаружен % |
| Р-я н кровь | Не обнаружен % |
| Биллирубин | Не обнаружен % |
| Уробиллиноиды | Не обнаружен % |
| Желчные кислоты | Не обнаружен % |
| Лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| Слизь | немного |
| Hb. | 120 г/л |
| Эритроциты | 4.35Х1012 /л |
| Цветовой показатель | 0,9 |
| СОЭ | 15 мм/ч |
| Лейкоциты | 7.2 Х109 /л |
| ПЯЛ | 1% |
| СЯЛ | 70% |
| Лимфоциты | 19% |
| Моноциты | 5% |
| эозинофилы | 2% |
| Количество | 170 мл |
| Цвет | соломенный |
| Прозрачность | Полная |
| Относительная плотность | 1012 |
| Реакция | 5 |
| Белок | Не обнаружен % |
| Глк | Не обнаружен % |
| Кетоновые тела | Не обнаружен % |
| Р-я н кровь | Не обнаружен % |
| Биллирубин | Не обнаружен % |
| Уробиллиноиды | Не обнаружен % |
| Желчные кислоты | Не обнаружен % |
| Лейкоциты | 1 в поле зрения |
| Слизь | Не обнаружен |
Ритм синусовый, полувертикальное положение электрической оси сердца.
Рентгенография органов грудной клетки 26.09.2005
Очаговых изменений, теней не выявлено. Границы сердца близки к обычной конфигурации. Синусы свободны.
Предоперационный эпикриз. 14.11.2005
Ребёнок – Кушлянская Татьяна 23.11.1999 находится в отделении с диагнозом врождённая полная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка твёрдого и мягкого нёба. Рубцы и рубцовая деформация верхней губы, верхнего свода преддверия полости рта. Деформация прикуса. Ребёнок обследован.
Анализ крови 08.11.2005 в норме
Анализ мочи 09.11.2005 в норме
Анализ крови на Hbs отрицательный
HCV отрицательный
Rw отрицательный
ВИЧ отрицательный
Группа крови A II, Rh +
Планируется операция – радикальная уранопластика.
15.11.2005 Обезболивание – комбинированный наркоз. Премедикация в/м в палате. Вводный наркоз масочный, фторотан + закись азота + кислород. Внутривенно Листенон 3.0 мл.
Интубация трахеи через рот трубкой № 5.5, гладкой. Тампонада ротоглотки. Поддержание наркоза - эндотрахеально фторотан + закись азота + кислород. Внутривенно Фентанил 1.0 + 1.0 = 2.0 мл. NaCl 0.09% 400 мл. внутривенно капельно. Течение наркоза гладкое, без осложнений. Экстубация после восстановления сознания и рефлексов ротоглотки.
Операция Радикальная уранопластика. 15.11.2005
Выполнены типичные разрезы на нёбе, отслоены слизисто-надкостничные лоскуты. Мобилизованы сосудисто-нервные пучки, резерцированны задне-медиальные участки колец больших нёбных отверстий. Надломлены крючки крыловидных отростков основной кости, рассечена слизистая оболочка носа. Лоскуты смещены изнутри книзу, ушиты послойно нейлоном.
Передний отдел закрыт апроксимальным деэпителизированным лоскутом по Загарёву. Поставлены иодоформные турунды в окологлоточные пространства и под защитную пластинку.
Назначения:
Антибиотикотерапия: Цефамезим 500т.х 2р/д в/м в течении недели
Десенсибилизирующие Тавегил 0.7 х 2р/д в/м с 15.11 по 22.11
Капли в нос Нафтизин в течение четырёх дней по 4 капли 4 раза в день
Круговые горчичники 2 раза
Супрастин 0.6 х 2 р. в/м
Режим молчания 10 дней
Анализ крови
Анализ мочи
Стол ч1
Дневник послеоперационный
15.11.05 Состояние средней тяжести. Жалобы на небольшое кровотечение из послеоперационной области (5-10 мл). Пьёт охотно, аппетит сохранён. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные АД 95/45, Пульс 87 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения.
Dicinon 1.0 ml в/м х 2 раза
Sol NaCl 0.09% 400 ml в/в капельно
16.11.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в области послеоперационного рубца, боли при глотании. Местно: умеренный отёк мягкого нёба, шва. Гнойное отделяемое отсутствует. Туалет полости рта р-ром Перманганата калия 5%.
24.11.05 Жалобы отсутствуют. Общее состояние удовлетворительное. Швы состоятельны, заживление первичным натяжением. Смена тампонов под пластинкой. Произведён туалет полости рта р-ром Перманганата калия 5%.
Предоперационный эпикриз. 06.12.2005
Ребёнок – Кушлянская Татьяна 23.11.1999 находится в отделении с диагнозом врождённая полная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка твёрдого и мягкого нёба. Рубцы и рубцовая деформация верхней губы, верхнего свода преддверия полости рта. Деформация прикуса. 15.11.2005 Проведена операция – радикальная уранопластика под наркозом. В связи с рубцовой деформацией верхней губы ребёнок направляется на операцию – коррекция верхней губы.
Анализ крови 05.12.2005 в норме
Анализ мочи 04.12.2005 в норме
Анализ крови на Hbs отрицательный
HCV отрицательный
Rw отрицательный
ВИЧ отрицательный
Группа крови A II, Rh +
06.12.2005 Обезболивание. Внутримышечно: реланиум 1.0 мл, калипсол 1.0 мл. Седация и анальгезия хорошие, дыхание, гемодинамика в норме. Через час седация закончилась, ребёнок проснулся.
Операция коррекция верхней губы. 06.12.2005
Намечены анатомические ориентиры, инфильтрационная анестезия Ultracain DS 3.0 ml иссечены рубцы верхней губы, выпрепарованы круговые мышцы рта. Произведён разрез по переходной складке, сформировано преддверие полости рта. Круговая мышца ушита. Треугольный лоскут по Теннисону перемещён и вшит в горизонтальный разрез на медиальном фрагменте. Викрил на слизистую, Пролен – на кожу, наложение асептической повязки.
Назначения:
1 Стол Ч1
2 Анализ крови
3 Анализ мочи
4 Супрастин 0.6 х 2 р. в/м
5 Холод местно
Послеоперационный дневник.
06.12.2005
Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. По органам без изменений. Пульс 98 в минуту, А/Д 90/50 , t 36.9 C
09.12.2005
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Местно: послеоперационная область чистая, швы состоятельны. Обработка послеоперационной области – туширование раствором перманганата калия 5% в области швов. Аппликация солкосерила.
13.12.2005
Швы сняты, аппликация солкосерилом. Местно- заживление первичным натяжением.
Выписной эпикриз
_____________ была на госпитализации в клинике с 08.11.2005 по 14.12.2005 с диагнозом врождённая полная правосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка твёрдого и мягкого нёба. Рубцы и рубцовая деформация верхней губы, верхнего свода преддверия полости рта после хейлопластики. Деформация прикуса. Были проведены две операции: операция радикальной уранопластики 15.11.2005 – заживление первичным натяжением, швы сняты на 20й день, изготовлена пластинка на верхнюю челюсть, наслоен Stens. Операция коррекции верхней губы 06.12.2005 заживление первичным натяжением, швы сняты на 7-ой день. Контактов с инфекционными больными не имела. Анализы мочи13.12.2005 и крови 13.12.2005 при выписке в норме. Выписана в удовлетворительном состоянии.
Рекомендации.
1 Носить защитную пластинку в течение месяца
2 Тщательный туалет полости рта и пластинки
3 Щадящий режим
4 Консультация ортодонта
5 Занятия с логопедом
6 Диспансерное наблюдение
Явка на осмотр через месяц.
Похожие материалы не найдены
Комментарии
Добавить комментарий