История болезни: Панкреатогенный сахарный диабет, стадия субкомпенсации скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Эндокринология >> Панкреатогенный сахарный диабет, стадия субкомпенсации

История болезни: Панкреатогенный сахарный диабет, стадия субкомпенсации

Клинический диагноз:
Панкреатогенный сахарный диабет, стадия субкомпенсации.

Дата добавления на сайт: 10 июля 2024

Скачать работу 'Панкреатогенный сахарный диабет, стадия субкомпенсации':

Ф.И.О
Дата рождения 19.10.1969.
Дата поступления 07,04,2017
Домашний адрес:
Профессия: сторож
Кем направлен: поликлиника по месту жительства
Диагноз направившего учреждения: панкреатогенный сахарный диабет, стадия субкомпенсации.
Жалобы больного при поступлении в стационар
Поступил с жалобами на жажду, cухость во рту. Учащённое, обильное мочеиспускание. Общую слабость, cнижение чувствительности в ногах, чувство ползания мурашек в ногах, зябкость ног. Cнижение зрения (размытость зрения).
Жалобы больного на момент курацииЧувство онемения в нижних конечностях.
Анамнез настоящего заболевания
Страдает панкреатогенным сахарным диабетом 7 лет, получает инсулинотерапию(протамин ЧС 10+12 ЕД, моноинсулин ЧР 10+10+10 ЕД). Заболевание было выявлено случайно: пациент обратился в поликлинику по поводу длительно незаживающей резаной раны на плече( самостоятельно обрабатывал рану раствором антисептика, накладывал повязку, но рана не заживала в течении 2-х месяцев, после чего обратился к врачу) было проведено обследование и выявлена гипергликемия. Ранее пациенту была произведена операция по поводу хронического панкреатита.
Дневник диабетика не ведёт; Течение заболевания с частыми декомпенсациями. Цель госпитализации- компенсация сахарного диабета, подбор адекватной дозы инсулина, обучение в школе диабета.
Анамнез жизни
Родился в 1969 году в срок, вторым ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает, как удовлетворительные. В школу пошел в 6 лет. Учился хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставал. В детстве часто болел простудными заболеваниями. В армии не служил. Не курит, спиртным не злоупотребляет. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергоанамнез не отягощен. Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина у себя и ближайших родственников отрицает. Гемотрансфузий, травм не было. Из перенесённых заболеваний простудные, хронический панкреатит. В 2007 году была проведена операция по поводу хронического панкреатита.
Данные общего осмотра
(фенотип, физическое и половое развитие, пальпация щитовидной железы, молочных желез, лимфатических узлов, состояние кожного покрова) фенотип-нормостенический: рост -172 см, вес-78 кг, физическое и половое развитие без патологических особенностей, щитовидная железа не увеличена, грудные железы в норме, лимфатические узлы не увеличены. Кожа бледного цвета, на ощупь обычная, тургор удовлетворительный, шелушений нет, обычной влажности. Температура кожи нижних конечностей нормальная.
Органы дыхания: Дыхание носом свободное, ритм правильный. Дыхательных движений 18 в минуту. Тип дыхания брюшной. Форма грудной клетки нормостеническая. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково. Перкуторный звук на симметричных участках одинаков, ясный легочной. Нижние границы легких в норме.
Сердечно-сосудистая система: Сосуды височной, лучевой, бедренной артерии не извитые, жестковатые. Пульсация на обеих ногах симметрично ослаблена. Пульсации в области сердца, на шее, подключичной ямке, по краям грудины, в эпигастральной области нет. Пульс - 76уд/мин, ритмичный хорошего наполнения, напряжения, одинаков на обеих руках. Артериальное давление 160/110. На ногах варикозного расширения вен, нет пальпацмя области проекции безболезненна. Область сердца без видимых изменений. Границы сердца не расширены. При аускультации акцент второго тона над аортой.
Органы пищеварения: в норме
Нервно-психический статус: Характер спокойный, уравновешенный. Сон не нарушен. Память не нарушена. На дистальных участках нижних и верхних конечностей больной отмечает ослабление чувствительности кожи: гипестезию, парестезию. По ночам, периодически, возникают судороги мышц голени. Органы чувств: зрение ухудшено, слух, вкус и обоняние не нарушены.
Костно-суставная система: без особенностей
Мочеполовая система: Поясничная область без особенностей. Почки и мочевой пузырь пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение учащено, безболезненно, затруднений при мочеиспускании больной не испытывает Ночью иногда просыпается помочится. Цвет мочи – соломенно-желтый.
Данные лабораторных исследований:
1.Анализ крови клинический от 07,04,2017
Гемоглобин - 130 г/л
Эритроциты - 3.8*1012/л
Цветовой показатель - 0,9
СОЭ - 5 мм/ч
Лейкоциты 5,2*10^9/л
Нейтрофилы палочкоядерные 2 %
Нейтрофилы сегментоядерные 75 %
Эозинофилы 1 %
Лимфоциты 18 %
Моноциты 4 %
2.Анализ мочи клинический от 07.04.2017
Цвет мочи – соломенно-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес – 1025
Реакция – слабо-кислая
Белок - нет
Глюкоза – 4%
Лейкоциты 1-2 в п/зр.
Эритроциты 0-1 в п/зр.
Эпителий – единичный плоский
Соли – нет
3.Биохимический анализ крови 07.04.2017
Общий белок - 68г/л
Альбумины – 52%
Глобулины – 48%
Мочевина 3,6 ммоль/л
Креатинин крови 0.05 ммоль/л
Холестерин 7,1 ммоль/л
ЛПОНП 0,38 ммоль/л
СРБ – отриц.
Серомукоиды - 0,28 ммоль/л
4.RW №143 от 07.04.2017. – отриц.
5.Анализ кала на яйца глист.
Рез.: яйца глист не обнаружены.
6. Гликемичечкий профиль 07.04.2017
ВремяСахар в ммоль/л
8:0015.2
12:00 11.2
21:006.4
08.04.17
ВремяСахар в ммоль/л
8:00 5.0
12:00 6.3
21:00 6.4
09.04.17
ВремяСахар в ммоль/л
8:00 6.0
12:00 5.6
21:00 6.1
10.04.17
ВремяСахар в ммоль/л
8:00 7.6
12:00 4.2
21:00 6.3
8.Анализ мочи на глюкозу от 07.04.2017
Глюкоза в моче – 1,02г/л.
Данные инструментальных и дополнительных методов исследований (ЭКГ,УЗИ,КТ,РВГ и др
Реовазография.
ЛеваяПраваяНорма
PI голени1,21,40,8 – 1,2
PI стопы1,01,51,0
ЭКГ
Заключение: Ритм синусовый правильный. Нормальное положение электрической оси сердца. Патологии не обнаружено.
Рентгенография ОГК. № 54
Патологии ОГК не обнаружено.
Анализ крови на электролиты.
Калий – 6,1 ммоль/л
Натрий - 160 ммоль/л
Кальций – 2,3 ммоль/л
Хлориды – 107 ммоль/л
Консультации специалистов (невролог, офтальмолог, сосудистый хирург)
Консультация окулиста.
Vis OD – 0,8
OS – 0,8
Объективно: начальные помутнения в хрусталике.
Глазное дно: ГД бледно-розовое, контуры чёткие, вены расширены, полнокровны.
Заключение: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз.
Заключение невропатолога: начальные проявления диабетической полинейропатии.
Заключение хирурга: Генерализованная диабетическая ангиопатия. Хронический панкреатит вне обострения.
Обоснование диагноза
Диагноз панкреатогенный сахарный диабет установлен 7 лет назад, в возрасте 36 лет. Сахарный диабет панкреатогенный, так как в анамнезе у пациента хронический панкреатит. В 2007году было проведено хирургическое лечение по поводу хронического панкреатита.
Стадия декомпенсации т.к пациент предъявляет жалобы на жажду, cухость во рту. Учащённое, обильное мочеиспускание. Глюкоза крови 15.2 ммоль/л на момент поступления.
Диабетическая полинейропатия на основании жалоб на cнижение чувствительности в ногах, чувство ползания мурашек в ногах.
Диабетическая ангиопатия на основании жалоб на чувство холода в ногах. На основании объективных данных: пульсация на обеих ногах симметрично ослаблена.
Данных дополнительных методов исследования: реовазографияЛеваяПраваяНорма
PI голени1,21,40,8 – 1,2
PI стопы1,01,51,0
Диабетическая ретинопатия на основании жалоб на снижение зрения( размытость зрения) и заключении окулиста.
Лечение
Режим стационарный
Стол Б-Д:
Cуточный калораж.
ИМТ (кг / м2) = 78/2,9=26,8 кг / м2
Рассчитываем базальный энергетический баланс для пациента: 78*17=1326 ккал
Суточный калораж (у пациента легкий характер работы): 1326/3+1326=1768 ккал
60% суточного калоража составляют углеводы- 1060 ккал
Количество углеводов в г- 1060/4=265г.
265/12= 22 ХЕ
Инсулинотерапия
Показания: компенсация СД.
Суточная доза инсулина данного пациента: 39 Ед инсулина (78 кг х0,5 ЕД/кг/сут). Интенсифицированная инсулинотерапия:
.Insulini Humulini R 39 Ед.
S: за 15 мин. до еды; завтрак- 19 Ед, обед- 13 Ед, ужин- 7 Ед п/кожно.
Базис-болюсная инсулинотерапия:
Insulini Humulini NPH Ед.13
S: вечером в 23.00 1 раз в сутки п/кожно.
Insulini Humulini R 26Ед.
S: за 15 мин. до еды; завтрак- 15Ед, обед- 7Ед, ужин- 4Ед п/к
Гибкая инсулинотерапия:
Продукт Грамм ХЕ Ins AspartiЗавтрак: Крупа гречневая 150 5 10
Сардельки 150 2 Обед: Карт.пюре340 4 8
Котлета 130 1 Горошек 300 1 Компот 400 3 Полдник: Печенье 15 1 2
Молоко 250 1 Ужин: Сырники 300 2
6
Кисель 300 2 Перед завтраком: 10 ЕД ins Asparti п/к.
Перед обедом:8 ЕД ins Asparti п/к.
Перед полдником: 2 ЕД ins Asparti п/к.
Перед ужином: 6 ЕД ins Asparti п/к.
В 23.00: 13 ЕД ins Lantusi п /к.
9. Польфиллин 400 мг по 1 таблетке 1 раз в день 10 дней.
10. Глазные капли: Офтан иду® по 1-2 капли в оба глаза 3 раза в день 10 дней.
11. Витамины группы В по 1 мл в/м через день в течении 10 дней.
Результаты лечения: достигнута стадия компенсации.
Выписной эпикриз
Рекомендации больному
Ф.И.О больного: Собетевский Сергей Данилович, 19,10,1969г.р. поступил в стационар:07.04.2017.
Диагноз основной: панкреатогенный сахарный диабет, стадия декомпенсации.
Осложнения основного: Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия. Диабетическая ангиопатия.
Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит вне обострения.
Данные обследования:
1.Анализ крови клинический от 07,04,2017
Гемоглобин - 130 г/л
Эритроциты - 3.8*1012/л
Цветовой показатель - 0,9
СОЭ - 5 мм/ч
Лейкоциты 5,2*10^9/л
Нейтрофилы палочкоядерные 2 %
Нейтрофилы сегментоядерные 75 %
Эозинофилы 1 %
Лимфоциты 18 %
Моноциты 4 %
2.Анализ мочи клинический от 07.04.2017
Цвет мочи – соломенно-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес – 1025
Реакция – слабо-кислая
Белок - нет
Глюкоза – 4%
Лейкоциты 1-2 в п/зр.
Эритроциты 0-1 в п/зр.
Эпителий – единичный плоский
Соли – нет
3.Биохимический анализ крови 07.04.2017
Общий белок - 68г/л
Альбумины – 52%
Глобулины – 48%
Мочевина 3,6 ммоль/л
Креатинин крови 0.05 ммоль/л
Холестерин 7,1 ммоль/л
ЛПОНП 0,38 ммоль/л
СРБ – отриц.
Серомукоиды - 0,28 ммоль/л
4.RW №143 от 07.04.2017. – отриц.
5.Анализ кала на яйца глист.
Рез.: яйца глист не обнаружены.
6. Гликемичечкий профиль 07.04.2017
ВремяСахар в ммоль/л
8:0015.2
12:00 11.2
21:006.4
08.04.17
ВремяСахар в ммоль/л
8:00 5.0
12:00 6.3
21:00 6.4
09.04.17
ВремяСахар в ммоль/л
8:00 6.0
12:00 5.6
21:00 6.1
10.04.17
ВремяСахар в ммоль/л
8:00 7.6
12:00 4.2
21:00 6.3
8.Анализ мочи на глюкозу от 07.04.2017
Глюкоза в моче – 1,02г/л.
Данные инструментальных и дополнительных методов исследований (ЭКГ,УЗИ,КТ,РВГ и др
Реовазография.
ЛеваяПраваяНорма
PI голени1,21,40,8 – 1,2
PI стопы1,01,51,0
ЭКГ
Заключение: Ритм синусовый правильный. Нормальное положение электрической оси сердца. Патологии не обнаружено.
Рентгенография ОГК. № 54
Патологии ОГК не обнаружено.
Анализ крови на электролиты.
Калий – 6,1 ммоль/л
Натрий - 160 ммоль/л
Кальций – 2,3 ммоль/л
Хлориды – 107 ммоль/л
Консультации специалистов (невролог, офтальмолог, сосудистый хирург)
Консультация окулиста.
Vis OD – 0,8
OS – 0,8
Объективно: начальные помутнения в хрусталике.
Глазное дно: ГД бледно-розовое, контуры чёткие, вены расширены, полнокровны.
Заключение: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз.
Заключение невропатолога: начальные проявления диабетической полинейропатии.
Заключение хирурга: Генерализованная диабетическая ангиопатия. Хронический панкреатит вне обострения.
Проведено лечение- диетотерапия, инсулинотерапия.
Прогноз
Прогноз для выздоровления - неблагоприятный, для жизни благоприятный, при соблюдении рекомендаций и проведения назначенного лечения. Трудовой прогноз- благоприятный.
Рекомендации больному
1.Суточный калораж- 1768 ккал/сутки.
2. Схема инсулинотерапии: введения аналогов инсулина ультракороткого действия из расчета по хлебным единицам и инсулина ультрадлинного действия:
Ins. “Aspart” п/к по ХЕ (ориентировочно 26 ЕД).
В 23.00: 13 ЕД ins” Lantus” п /к.
3.Частота самоконтроля гликемии:
перед завтраком
1перед обедом
перед ужином
в 23.00
4.Рекомендуемый уровень гликированного гемоглобина и артериального давления: целевой HbA1c не более 7 %;
целевое АД не более 130/80 мм. рт. ст.
5. Рекомендуемая физическая нагрузка.
Рекомендуются умеренная физическая нагрузка: прогулка пешком на свежем воздухе 1,5-2 часа каждый день, плавание 1-2 раза в неделю, сократить пребывание в положении сидя у компьютера и телевизора до 30 мин в день; ежедневная утренняя гимнастика.
6. Для лечения сопутствующей патологии :
Курсом по 10 дней частотой 1 раз в 6 месяцев:
Vit B1по 1,0 в /м ( через день);
Vit B6 по 1,0 в /м( через день);
Pentoxyfillini 5,0 на 200,0 0,9% NaCl в/в капельно 1 раз в сутки.
Литература
* Практикум по эндокринологии. Янголенко В.В., Витебск, 2007 год.
* Учебное пособие по эндокринологии. Янголенко В.В., Витебск, 2003 год.
* Лекции ВГМУ.
* Интернет-источники.

Учебные метериалы

Прочие разделы