История болезни: Первичный приобретенный гипотиреоз, осложненный гипертоническим синдромом скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Эндокринология >> Первичный приобретенный гипотиреоз, осложненный гипертоническим синдромом

История болезни: Первичный приобретенный гипотиреоз, осложненный гипертоническим синдромом

Клинический диагноз:
Первичный приобретенный гипотиреоз, осложненный гипертоническим синдромом.

Дата добавления на сайт: 13 мая 2024

Скачать работу 'Первичный приобретенный гипотиреоз, осложненный гипертоническим синдромом':

Паспортная часть
Ф.И.О. больного: ХХХХХХ
Время поступления:
Возраст: 39 лет.
Профессия и место работы:
Жалобы больного
гипотиреоз анамнез патогенез лечение
Больной жалуется на несильные сжимающие боли за грудиной, с иррадиацией в левую лопатку и левое плечо, продолжительностью 5-7 минут, проходящих самостоятельно, связанные с физической нагрузкой; на общую слабость, сонливость, на трудности в запоминании новой информации. А так же на отеки на лице по утрам.
История развития заболевания anamnesis morbi
Считает себя больным с 2007 года, когда впервые почувствовал боль за грудиной, на фоне общей слабости и сонливости, после чего обратился в медпункт по месту работы, откуда был направлен на обследование в поликлинику, где было выявлено повышение артериального давления. В течение последующих двух лет принимал гипотензивные (ингибитор АПФ - эналоприл) и (кардиомагнил) препараты, но самочувствие качественно не улучшилось. 13 октября 2009 года планово поступил для дополнительного обследования.
Анамнез жизни anamnesis vitae
В юношестве занимался лыжным спортом (кмс по лыжному спорту), во время службы в армии была проведена аппендэктомия. Работает кинологом-охранником в колонии поселении. Работает в ночную смену, поднимаясь на обход по тревоге до 10 раз за ночь. Курит с 18 лет. Алкоголем не злоупотребляет.
Семейный анамнез

Наследственность не отягощена.
Объективные обследования больного
Общие данные
Состояние больного на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Рост 182 см, вес 83 кг, нормостенического типа телосложения, (I степень ожирения: ИМТ=182/3,27 2=25,38 кг/м2), ожирение по мужскому типу.
Кожные покровы сухие, гиперпигментация в области шеи, щек, подмышечных впадин и паховых складок, тургор снижен. Волосы ослабленные. Слизистые оболочки бледные.
Сердечнососудистая система
Пульс симметричный, частотой 85 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. АД 110/80 мм рт. ст.
Пальпация Верхушечный толчок определяется в 5м межреберии по среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный.
Перкуссия:
Границы Относительная тупость
верхняя 3 ребро
правая На 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая по срединно-ключичной линии
Аускультация: Тоны сердца ритмичны, ослаблены, патологических шумов нет.
Система органов пищеварения
Пальпация При осмотре живот в горизонтальном положении не увеличен, правильной формы и конфигурации, объёмных образований, расхождения прямых мышц живота визуально не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, объемных образований нет, грыжевых ворот не определяется.
Перкуссия живота
Перкуссия печени: размеры печени по Курлову – 9\ 8\ 6,5 смПеркуссия селезёнки: размеры селезёнки по Курлову – 14\6 см
Органы внутренней секреции
Щитовидная железа. Нет визуального увеличения, но при пальпации выявлено увеличение. Железа плотноэластической консистенции, подвижная.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб больного на сжимающие боли за грудиной, с иррадиацией в левую лопатку и левое плечо, продолжительностью 5-7 минут, проходящих самостоятельно, связанных с физической нагрузкой, на общую слабость, сонливость, на трудности в запоминании новой информации, а также на отеки на лице по утрам; совместно с фактами из анамнеза жизни: наличие вредной привычки (курение), вредности профессии (частые стрессы, хроническое недосыпание), и данными объективного обследования: I степень ожирения, сухость кожных покровов и их гиперпигментация в области шеи, щек, подмышечных впадин и паховых складок; увеличенная щитовидная железа, расширение левой границы сердца (гипертрофия левого желудочка); можно установить предположительный диагноз гипотиреоз осложненный гипертоническим синдромом.
План клинических исследований
Гормональное исследование крови (ТТГ, Т4)
Запись ЭКГ
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, сахар крови, билирубин: общий, прямой)
ОАК
ОАМ
Результаты клинических исследований
15.10.09. ТТГ 36,1 и 14\ Т1
Заключение: Снижение концентрации фракции Т4, повышение ТТГ, что является признаками гипотиреоза в субкомпенсации.
19.10.09. ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 50 уд. в мин. , утолщение стенки левого желудочка.
23.10.09. Биохимический анализ крови.
Мочевина 3,9 ммоль\л
Креатинин 106
АЛТ 42
АСТ 43
Сахар крови4 ,9
ХЛСТ 5,5
Билирубин общий 8,3
свободный 0
Заключение: Холестерин у верхней границы нормы.
23.10.09. ОАК
Эритроциты – 4,1 *1012/лЭБПСЛМ
Гемоглобин – 134 г/л1010535391
СОЭ – 12 мм/ч
Тромбоциты – 162*109/л
Лейкоциты – 6,0*109/л
Заключение: лейкоцитоз, эозинофильно-базофильная ассоциация, повышенная СОЭ.
23.10.09. ОАМ
Удельный вес1020
Эритроциты 0,1
Лейкоциты1
Белок-
Обоснование клинического диагноза
На основании данных представленных в обосновании предварительного диагноза и результатов дополнительных методов исследования: снижение концентрации фракции Т4, повышение ТТГ, повышение холестерина в биохимическом анализе крови, утолщение стенки левого желудочка по данным ЭКГ; можно поставить диагноз первичный приобретенный гипотиреоз, осложненный гипертоническим синдромом.
Патогенез заболевания
4549140154305Образование аутоантител к иммунным комплексам
00Образование аутоантител к иммунным комплексам
201549087630Выработка Ig, формирование иммунных комплексов с отложением их в клетках щитовидной железы.
00Выработка Ig, формирование иммунных комплексов с отложением их в клетках щитовидной железы.
36823656299200039966903721100016249653721100024384097155Хронический воспалительный процесс, частые ОРВИ, стрессы
00Хронический воспалительный процесс, частые ОРВИ, стрессы

2015490175260Поражение тиреоцитов аутоантителами, гибель тиреоцитов.
00Поражение тиреоцитов аутоантителами, гибель тиреоцитов.

242506521907500
18535653810гипотиреоз
00гипотиреоз

298704057150013582655715002425065571500
320040146050Нервная система
Снижение памяти и интеллекта, сонливость, депрессия.
00Нервная система
Снижение памяти и интеллекта, сонливость, депрессия.
3444240146050Сердечнососудистая система
Гипертензивный синдром, атерогенная дислепидэмия, ИБС, стенокардия.
00Сердечнососудистая система
Гипертензивный синдром, атерогенная дислепидэмия, ИБС, стенокардия.
1853565146050Основной обмен
Снижение основного обмена, гипотермия, прибавка в весе.
00Основной обмен
Снижение основного обмена, гипотермия, прибавка в весе.

Лечение
Rp: Tabulettae Eutyroxi 0,05
Da tales doses N 50
Signa. По 1 таблетке 1 раз в сутки.
Rp: Tabulettae Simvastatini 0,02
Da tales doses N 28
Signa. По 1 таблетке 1 р/д вечером.
Прогноз и рекомендации
Качество жизни пациентов с компенсированным гипотиреозом, как правило, значительно не страдает. У пациента есть необходимость ежедневного приема L – тироксина. Гипертонический синдром на фоне терапии, при достижении эутиреоза, практически не проявляется. Но из-за метаболических нарушений, а именно нарушений обмена холестерина, возможно развитие атеросклероза венечных артерий, и, как следствие развитие ИБС в форме стенокардии. Чтобы предотвратить это, пациенту необходимо соблюдать диету, принимать гиполипидэмические препараты, и придерживаться рекомендаций. Кроме того, необходим контроль ТТГ и йода в организме, и наблюдение у эндокринолога.
Литература
Большая медицинская энциклопедия. 2004 г.
Эндокринология. М. 2007 г.

Учебные метериалы

Прочие разделы