История болезни: Сахарный диабет 1 тип, лабильное течение, декомпенсация. Автономная полинейропатия - нечувствительность к гипогликемии

Диагноз: Сахарный диабет 1 тип, лабильное течение, декомпенсация. Автономная полинейропатия - нечувствительность к гипогликемии.
Диабетическая полинейропатия, вегетосенсорная форма.
ХЦВЗ. ДЭ1 ст (гипертоническая, диабетическая микроангиопатия) , спондилогенная ) церебростеническнй синдром, ХЦВН в ВББ , цефалгия , вестибулопатия на фоне ост – за ш/о п-ка Ухудшение. Средний риск развития СДС.
Постннъекционные инсулиновые липодистрофии живота.

Дата добавления на сайт: 18 июля 2024

Скачать работу 'Сахарный диабет 1 тип, лабильное течение, декомпенсация. Автономная полинейропатия - нечувствительность к гипогликемии':

Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Алтайский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и медицинского развития РФ
Кафедра госпитальной и поликлинической терапии с курсами профболезней и эндокринологии
Зав. Кафедрой д.м.н., профессор В.Г. ЛычевПреподаватель: к.м.н., ассистент Стефановская О.В.
Куратор: Черенева А.А., 523 гр.
Журнал больного сахарным диабетом
Больной: Ш.А.В.
Возраст: 52
Диагноз: Сахарный диабет 1 тип, лабильное течение, декомпенсация.Автономная полинейропатия - нечувствительность к гипогликемии.
Диабетическая полинейропатия, вегетосенсорная форма.
ХЦВЗ. ДЭ1 ст (гипертоническая, диабетическая микроангиопатия) , спондилогенная ) церебростеническнй синдром, ХЦВН в ВББ , цефалгия , вестибулопатия на фоне ост – за ш/о п-ка Ухудшение. Средний риск развития СДС.
Постннъекционные инсулиновые липодистрофии живота.
Барнаул, 2014
ЖАЛОБЫ
- на момент поступления: сухость во рту, жажда, не чувствует гипогликемии, периодически жжение в стопах,периодические судороги в мышцах ног, рук, повышение АД 160/90 мм рт ст (головные боли при повышении АД), ухудшение памяти, слабость, похудел за 1 год на 2.5 кг.
- на момент курации: на общую слабость (менее выраженную, чем при поступлении).
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ:
Болен сахарным диабетом с 2001 года, заболел в возрасте 39 лет, продолжительность болезни-12 лет. Причина возникновение болезни - связывает со стрессом. Появилась жажда, сухость во рту. При обследовании сахар крови 19 ммоль/л. При выявлении сахарного диабета получал Рапид и Базал. Была попытка переведения на ПССП - без эффекта. Первые годы ведение как СД 2 тип. После функциональной пробы на С-пептид(2010 год, С-пептид 0,100 натощак, после стимуляции 0,120 мг/мл) - выставлен СД I 1 типа. До 2011 года получал Хумулин Р 8+10+8 ЕД, НПХ 12+12 ЕД, испытывал гипогликемии, при прохождении стац. лечения в э/о 2011 году доза инсулина была снижена, гипогликемии при вьшиске не бьшо, однако, в домашних условиях самостоятельно добавил дозу, вновь появились гипогликемии. Последняя госпитализация в э/о 07.2013г. Переведен на Хумалог Последний год количество гипогликемий значительно уменьшились.
В настоящее время принимает: Хумалог 8-8-8 ЕД, Хумулин Н 6-6 ЕД
Боли, онемение в ногах отмечает около 8 лет, так же в последние годы отмечает снижение
зрения. Около 2 лет - не чувствует предвестников гипосостояний.
Колебания гликемии в течение последнего года от 12 до 28.0 ммоль/л. Ком не бьшо.
Наличие гипогликемий без потери сознания чаще после 17ч 2-3 раза в неделю.
Частота появления ацетона в моче не знает.
Прохождение обучения в школе диабетиков давно (точно не помнит).
Проведение самоконтроля. Глюкометр «Сателлит полюс», контролирует сахар крови по самочувствию.
Непролиферативная ангиоретинопатия выставлена в 2011 году. Осложнения со стороны нервной системы: около 5 лет (диаб. полинейропатия).
Диетический режим соблюдает не всегда. 17 ХЕ\сут.
Частота госпитализаций: 1-2 раза в год.
Последняя госпитализация: июль 2013 года в ККБ в'э/о.
Цель настоящей госпитализации: коррекция углеводного обмена.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ:
Родился в Алтайском крае. Семейное положение женат, 1 ребенок.
■ Перенесенные заболевания:
• Гипертоническая болезнь около 25 лет, принимает Энап 5x2 раза, индап 2,5 мг.
• Хронич. гастрит. ЯБ ДПК в анамнезе (около 20 лет назад).
■ Операции не бьшо.
Наличие у родственников сахарного диабета - матери.
Наличие у родственников патологии щитовидной железы, сахарного диабета, ИБС, гипертензии, ожирения отрицает.
■Курение 20 сигарет в день. Злоупотребление алкоголем «по праздникам»
Туберкулеза у самого пациента или его родственников не было.
Вирусным гепатитом не болел.
Аллергические реакции на новокаин - крапивница.
Гемотрансфузии не проводились.
Флюорография - май 2014г - по месту жительства - без патологии.
Больничный лист нужен с 27.05.2014г I
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное. Питание удовлетворительное.
Вес 59 кг Рост 158 см. ОТ 83 кг. ОБ 91 см. ИМТ 24 кг/м2
Кожные покровы: обычной окраски, обычной влажности.
Костно-мышечная система: развита удовлетворительно.
Липодистрофии: области живота.
Щитовидная железа: не увеличена, консистенция:мягко-эластическая, подвижная. Болезненности нет. Узлы не пальпируются.
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Органы дыхания: ЧДД - 16 в мин., над легкими ясный перкуторный звук. В легких дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система: границы сердца не изменены. Тоны приглушены. Шумы не выслушиваются.
Ритм правильный. ЧСС - 84 в мин., АД - 160/100 мм.рт.ст.
Живот активно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена, безболезненна при пальпации.
Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицателен. Отеки отсутствуют. Мочеиспускание не нарушено. Стул 1 раз в день, оформлен.
STATUS LOCALIS. Цвет конечностей: обычный На ощупь прохладные. Наличие деформаций нет. Отеков нет.
Состояние ногтей без патологии. Гиперкератозы умеренные на пятках.
Атрофия, гипертрофия мышц - нет. Пульсация на нижних конечностях снижена. Наличие язвы - нет Чувствительность: СправаСлева
Тактильная 0 0
Болевая 0 0
Температурная 2 2
Вибрационная 1 1
Сумма баллов 3.
ОБСЛЕДОВАНИЕ в ККП от 20.05.2014г
Общий анализ крови (18 параметров) - лейкоциты - 8,5; гемоглобин - 149 г/л; эритроциты - 4,35; тромбоциты - 259. СОЭ - 9 мм/ч Морфология лейкоцитов крови э - 1; п - 5; с :70; л- 20; м - 4.
Глюкоза - 12,4 момль/л Свободный Т4 (авт.)- 14,12 пмоль/л
ТТГ (авт.) - 1,05 мкМЕ/мл Антитела к ТПО (авт.) - 0,65 ме/мл
Липидограмма ЛПВП - 2,00 ммоль/д; ЛПНП - 3,27 ммоль/л; ЛПОНП - 1,00 ммоль/л; индекс атерогенности - 2,14 ммоль/л Холестерин общий- 6,27 ммоль/л Триглицериды (ТГ) - 2, И
ммоль/л.
Кальций - 2,09 ммоль/л Калий 18Е - 4,4 ммоль/л Натрий 18Е -138 ммоль/л
УЗИ щитовидной железы с ЦДК 16:30 21.05.2014г : общий объем 19,4 смЗ. Без видимых структурных изменений.
Гемоглобин гликозилированный 10,3%
Исследование мочи методом сухой химии - у.в. 1018; ацетон, белок - отр.; лейкоциты - ед в п.з.; эпителий плоский - 1 - 2 в п.з.
Общий белок - 67,6 г/л АсАТ - 25,4 Е/л Ал АТ - 24,6 Е/л, Билирубин общий -12,6 - 3,0 •
9,6 мкмоль/л , Креатинин - 91,2 мкмоль/л, Мочевина - 7,88 ммоль/л Проба Нечипоренко - лейкоциты - 500 Микроальбумин мочи - 0,004 г/л
Полная ЭКГ покоя 13:5022.05.2014 - ритм синусовый, 65 в минуту, ЭОС нормальная^^
Единичная ЖЭС. Признаки ГЛЖ. ЭОС желудочков должная
УЗД сосудов конечностей со спектральным анализом в постоянно-волновом режиме
327к15:0021.05.2014- без патологии
Консультация невролога: ХЦВЗ. ДЭ1 ст (гипертоническая, диабетическая микроангиопатия), спондилогенная ) церебростенический синдром, ХЦВН в ВББ , цефалгия . вестибулопатия на фоне ост – за ш/о п-ка. Ухудшение. Диабетическая полинейропатия вегетосенсорная форма.
Консультация окулиста: VIS - 08/1,0, ДЗН розовые. Сосуды нормального калибра. Артерии склерозированы.
Консультация терапевта: Гипертоническая болезнь 1 ст риск 4. Единичная желудочковая экстрасистолия. Гипергемоглобинемия. Гиперхолестеринемия. Хронический гастрит. Язва ДПК (в анамнезе).
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Осмотр окулиста – глазное дно без патологических изменений.
Осмотр невролога – диабетическая полинейропатия верхних и нижних конечностей.
Дуплекс артерий нижних конечностей – ЛПИ с обеих сторон в пределах нормы, кровоток в берцовых артериях с обеих сторон магистрального типа.
Общий анализ мочи – цвет соломенно-желтый, удельный вес 1008 г/л, реакция щелочная, белок отрицательный, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эпителий почечный плоский 1-4 в поле зрения.
Анализ мочи по Нечипоренко – лейкоциты 750.
Биохимическое исследование крови – мочевина 3,86 ммоль/л, креатинин 55,8 мкмоль/л, K 3,6 ммоль/л, Na 149 ммоль/л.
Гликемический профиль
05.06.2014
8-00 13-00 16-00 18-00 21-00
8,7 7,7 7,2 9,9 10,1
06.06.2014
8-00 13-00 16-00 18-00 21-00
11,5 10,9 --- 7,2 6,5
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Учитывая жалобы больного (сухость во рту, жажда, не чувствует гипогликемии, периодическое жжение в стопах, периодические судороги в мышцах ног, рук, повышение АД 160/90(головные боли при повышении АД), ухудшение памяти, слабость, похудел за 1 год, данные анамнеза (болен 10 лет, принимает инсулинотерапию), объективного обследования( ИМТ 24 кг/м2, липодистрофии) наиболее вероятен
ДИАГНОЗ:
Сахарный диабет 1 тип, лабильное течение, декомпенсация.
Автономная полинейропатия - нечувствительность к гипогликемии.
Диабетическая полинейропатия, вегетосенсорная форма.
ХЦВЗ. ДЭ1 ст (гипертоническая, диабетическая микроангиопатия) , спондилогенная ) церебростеническнй синдром, ХЦВН в ВББ , цефалгия , вестибулопатия на фоне ост – за ш/о п-ка Ухудшение. Средний риск развития СДС.
Постннъекционные инсулиновые липодистрофии живота
Гипертоническая болезнь 1 стадии, риск 4. Единичная желудочковая экстрасистолия. гиперхолестеринемия.
Хронический поверхностный гастрит, ремиссия. Язвенная болезнь ДПК (в анамнезе).
ЛЕЧЕНИЕ
Расчет диеты
Расчет суточного калоража: ИМТ равен 24, что является нормой, следовательно расчет будет вестись исходя из количества 20 ккал/кг в сутки
20 ккал/кг в сутки * 59 кг = 1180 ккал/сутПоправка на физическую активность (физическая активность средняя, и коэффицент поправки на физическую нагрузку равен 2/3): 1180 * 2/3 = 786 ккал/сутИтого суточный калораж с поправкой на физическую активность равен:
1180 + 786 = 1966 ккал/сутПотребность в углеводных килокалориях: 1966 ккал/сут / 2 = 983 ккал/сутПотребность в углеводах (г): 983 ккал/сут / 4 ккал/г = 246 г/сутПересчет углеводов на ХЕ: 246 гр/сут / 12 гр/ХЕ = 20,5 ХЕ/сутРаспределение ХЕ в течение дня:
Завтрак: 4 ХЕ (20%)
Второй завтрак: 2 ХЕ (10%)
Обед: 6 ХЕ (30%)
Полдник: 2 ХЕ (10%)
Ужин: 4 ХЕ (20%)
Второй ужин: 2 ХЕ (10%)
МЕНЮ
Прием пищи ХЕ
Продукты питания
Завтрак 4 2 кусочка хлеба + 4 ложки каши
Второй завтрак 2 Стакан молока + 3 баранки
Обед 6 Вермишель 6 ложек + 2 кусочка хлеба + котлета
Полдник 2 Банан
Ужин 4 Картофель тушеный 6 ложек + кусок хлеба
Второй ужин 2 Кефир 1 стакан + булка 0,5 штуки
Потребность в жировых килокалориях (30% суточного калоража):
1966 ккал/сут * 0,3 = 590 ккал/сутПотребность в жирах: 590 ккал/сут / 9 ккал/г = 65 г/сутПотребность в ЖЕ: 65 г/сут / 5 г/ЖЕ = 13 ЖЕ
Распределение ЖЕ в течение дня:
Завтрак: 5 ХЕ
Обед: 4 ХЕ
Ужин: 4 ХЕ
МЕНЮ
Прием пищи ЖЕ Продукты питания
Завтрак 5 2 сосиски
Обед 4 2 яйца
Ужин 4 1 яйцо + 2 куриных порции
РАСЧЕТ ДОЗЫ ИНСУЛИНА
Учитывая стаж более 1 года и отсутствие кетоацидоза, а так же относительно низкую массу тела (59 кг), расчет дозы инсулина производим, исходя из количества 0,6 ЕД/кг.
0,6 ЕД/кг в сутки * 59 кг = 35,4 ЕД; с округлением 35 ЕД в сутки.
Расчет короткого инсулина из расчета потребности на 1 ХЕ:
Утро (08-00, Актрапид): 2 ЕД/ХЕ в сутки * 6 ХЕ = 12 ЕД в сутки
Обед: (13-00, Актрапид): 1,5 ЕД/ХЕ в сутки * 8 ХЕ = 12 ЕД в сутки
Вечер: (18-00, Актрапид): 1 ЕД/ХЕ в сутки * 6 ХЕ = 6 ЕД в сутки
Итого: 12 ЕД в сутки + 12 ЕД в сутки + 6 ЕД в сутки = 30 ЕД в сутки
Расчет базального инсулина:
35 ЕД в сутки – 30 ЕД в сутки = 5 ЕД в сутки
Протафан (2 раза в сутки): 5 ЕД в сутки / 2 = 2,5 ЕД на прием,
с округлением 3 ЕД на прием.

Похожие материалы:

История болезни: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая микроангиопатия: полинейропатия, энцефалопатия, гепатопатия. Аутоиммунный тироидит, гипотироз легкой степени

История болезни: Инсулинозависимый сахарный диабет I типа. Тяжелая форма. Лабильное течение

История болезни: Сахарный диабет, 2 тип декомпенсация в рамках метаболического синдрома

История болезни: Декомпенсированный сахарный диабет I типа, тяжелая стадия, лабильное течение. Синдром Мориака

История болезни: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение