История болезни: Сахарный диабет 1 типа, средняя тяжесть, декомпенсация, кетоацидотическая пре-кома от 19 апреля 2002 года
Окончательный диагноз:
Сахарный диабет 1 типа, средняя тяжесть, декомпенсация, кетоацидотическая пре-кома от 19 апреля 2002 года.
Диабетическая полинейропатия.
Диабетическая энцефалопатия.
Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия.
Диабетическая нефропатия, в стадии протеинурии.
Дата добавления на сайт: 19 марта 2024
Скачать работу 'Сахарный диабет 1 типа, средняя тяжесть, декомпенсация, кетоацидотическая пре-кома от 19 апреля 2002 года':
ФИО: x
Возраст: 35 лет
Место работы: инвалид II группы с 1998 года
Дом адрес: x
Порядок поступления: экстренно
Дата поступления: 19 апреля 2002 г.
Жалобы:
На момент поступления своего состояния не помнит. На момент курации предъявляет жалобы на нарушение памяти и внимания, отмечает покалывание рук, нарушение походки.
Анамнез заболевания: Больной себя считает с августа 1998 года, когда начала худеть. К врачу не обратилась, связывала это с психоэмоциональной перегрузкой (недавно пропал без вести муж). Осенью 1999 года появилась неутолимая жажда (до 6-7 л в день), больная часто и много мочилась, почувствовала необъяснимую слабость, снижение работоспособности. Также больная отмечала наличие повышенного аппетита, потребность в употреблении сладкого. Через три месяца больная обратилась к врачу, где был поставлен диагноз: сахарный диабет 1 типа. При исследовании выявили содержание глюкозы крови 30 ммоль/л, определялся ацетон в моче (+++). Было назначено лечение инсулином (короткого действия 26 ЕД: утром 10, в 13:00 10 ЕД, в 18:00 6 ЕД; длинного действия 28 ЕД: утром 18 ЕД, вечером 10 ЕД). Лечение дало облегчение: жажда, частое мочеиспускание и потребность в сладком компенсировались. В период терапии дважды возникали состояния гипогликемии. В связи с этим в феврале 2000 года дозировка инсулина была изменена (короткого действия 16 ЕД: утром 10 ЕД, в 18:00 6 ЕД; длинного действия 30 ЕД: утром 20 ЕД, в 22:00 10 ЕД). Несмотря на проводимую терапии больная отмечает постепенное снижение памяти и внимания, ощущения покалывания рук и ног. Периодически (1 раз в месяц) возникают состояние гипогликемии, которые больная самостоятельно купирует приемом сладкого. За 2000-2001 года трижды были тяжелые приступы гипогликемии с экстренной госпитализацией. 16 апреля больная почувствовала тошноту, которая продолжалась до 18 апреля, когда присоединилась рвота, не приносящая облегчения. Со слов родственников вела себя неадекватно, была вызвана скорая, и больная была госпитализирована в реанимационное отделение РБ № 1. В сознание больная пришла в реанимации 21 апреля 2002 года: отмечала разбитость, головную боль, слабость в конечностях.
13716006032500Анамнез жизни:
13716005270500
13716004508500
13716003746500
13716002984500
13716002222500
13716001460500
1371600698500
137160051752500137160017462500
Вывод: хроническое заболевание эндокринной системы.
Анамнез жизни:
Родилась в Сыктывкаре. Образование среднее профессиональное. От сверстников в развитии не отставала. В детском возрасте болела редко (1- 2 раза в 2 года простудные заболевания). Корь, краснуху, ветрянку, другие вирусные инфекции отрицает. В 19 лет была оперирована по поводу апоплексии яичника. В 1987 и 1989 годах были беременности, закончившиеся родами. Особых пищевых привычек нет. Злоупотребляет алкогольными напитками. Курит с 18 лет (1 пачка в сутки). Гепатит, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Гемотрансфузий не было. Есть аллергия на пенициллин и новокаин в виде крапивницы. Семейный анамнез не отягощён.
Объективное исследование больного
Общий осмотр:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение кахектичное, конституция астеническая. Вес 36 кг, рост 164 см. Индекс Кетле = 13,4 (N=20-25). Индекс Брока = 54,4. Индекс талия/бедро = 0,86. T = 36.6 0С. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, кожа сухая, тургор снижен. В нижней части живота справа рубец от перенесенной операции. Отеков нет. Питание понижено. Вены шеи в норме, лимфоузлы не пальпируются, щитовидная железа при осмотре не увеличена. Мышечная масса снижена.
Система органов дыхания:
Грудная клетка нормостеническая. Угол Людовика не выражен, межреберные промежутки не расширены, идут в косо-нисходящем направлении. Эпигастральный угол 90 0. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны и равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки умеренно сглажены, ключицы симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание грудное. ЧДД = 17 в минуту. Дыхание ритмичное, неглубокое. Болезненность при пальпации не обнаружена. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторно ясный лёгочный звук над всей поверхностью легких.
Определение высоты стояния легких: правое - 3 см, левое - 3 см. Сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Определение полей Кренига: правое легкое - 4 см, левое легкое - 4 см.
Топографическая перкуссия: определение нижней границы легких
ЛИНИИпр. легкоелев. легкое
Окологрудинная 5 м/р -
Среднеключичная 6 ребро -
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 м/р 10 м/р
Околопозвоночная 11 грудной позвонок 11 грудной позвонок
Вывод: нижняя граница легких сохранена.
Подвижность нижнего края:
ЛИНИИПравоеЛевое
вдохвыдохсуммавдохВыдохсумма
Среднеключичная224 - - -
Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4
Вывод: подвижность нижнего края легких не изменена.
Аускультация: дыхание ясное над всей поверхностью легких. Побочных шумов не выявлено.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, ЧСС = 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, сосудистая стенка эластична. Пульс на сонных артериях и артериях нижних конечностей соответствует характеристикам пульса на лучевых артериях. На ярёмных венах выявлен отрицательный венный пульс. При аускультации сонных, позвоночных, подключичных, почечных и бедренных артерий шумов не выявлено.
АД: 90 / 70 на обеих руках.
Область сердца и крупных сосудов:
Сердечный горб, эпигастральная пульсация, сердечный толчок отсутствуют. Верхушечный толчок в пятом межреберье, на 1,5 см медиальнее левой среднеключичной линии площадью 1.5 см2, резистентный, умеренной силы. При пальпации патологических пульсаций, дрожания грудной стенки не выявлено.
Перкуссия:
Границы Правая Левая Верхняя
Относительной тупости 1.5 см правее правого края грудины. По левой среднеключичной линии Верхний край 3-го ребра слева
Абсолютная тупость Правый край грудины 1 см кнутри от левой границы отн. тупости На уровне 4 ребра
Границы сосудистого пучка соответствуют краям грудины. Конфигурация сердца нормальная. Аускультация: тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС= 80 в минуту. Аускультативно соотношения тонов во всех точках сохранено. Дополнительные тоны и внутрисердечные шумы не обнаружены. ________________ ________________ ________________
________________ ________________
Пищеварительная система:
Слизистая рта бледно-розовая, чистая, слабо увлажнена, зубы правильной формы, гладкие, без дефектов. Осмотр десен и небных миндалин патологии не выявил. Живот плоский, подкожно-жировая клетчатка не выражена, правая и левая половины его симметричны, пупок втянут. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, при осмотре грыжи не обнаружены.
При поверхностной пальпации зоны болезненности не обнаружены. Живот мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, грыж и расхождений прямых мышц не обнаружено. Глубокая пальпация по методу Образцова: при пальпации желудка патологии не выявлено. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 1.5 см, безболезнена, не урчит, смещается в пределах 4 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной ямке на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости, в виде гладкого, мягко-эластичного цилиндра диаметром 3 см, безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящая ободочная кишка пальпируется на 2 см кнаружи от внешнего края правой прямой мышцы живота в виде подвижного, умерено плотного, безболезненного цилиндра диаметром 2 см. Нисходящая ободочная кишка пальпируется на 2 см наружнее внешнего края левой прямой мышцы живота и по характеристикам соответствует восходящему отделу. Поперечная ободочная кишка пальпируется на 1 см выше пупка по срединной линии в виде поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2 см, безболезненна, легко смещается. При перкуссии живота асцит не выявлен. Аускультативно перистальтика кишечника сохранена.
Размеры печени по Курлову 10х9х7 см. При пальпации передне-нижнего края печени обнаружен тонкий, слегка закругленный, безболезненный, ровный, мягкий край, не выступающий
из-под правой реберной дуги по правой среднеключичной линии. Пальпация желчного пузыря: Симптом Захарьина, Кера, Василенко-Лепене, Образцова-Мерфи, Ортнера, Айзенберга, Мюсси-Георгиевского отрицательны. В точках Маккензи, Боаса, Бергмана болезненность не обнаружена. Обследование подже- 1162050123825001162050123825002476501238250024765012382500
лудочной железы: Болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсона I и II, Дежердена не обнаружена. Симптомы Кача, Гротта, Грея-Тернера отрицательны.
Мочевыделительная система
Осмотр поясничной области без особенностей, почки в положении стоя и лежа не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный, при аускультации почечных сосудов шумов не выявлено.
Патогенез симптомов:
Углеводный обмен: ИН
24517354572000
96583538100Снижение утилизации глюкозы ИЗТ
00Снижение утилизации глюкозы ИЗТ
245173516764000
3137535274320001308735274320001765935160020гипергликемия
00гипергликемия
245173516764000
3594735106680Повышение Рosm
00Повышение Рosm
51435106680Гликозилирование белков
00Гликозилирование белков
22860045720глюкозурия
00глюкозурия
228600281940дегидратация
00дегидратация
1485900281940жажда
00жажда
171450053340008001005334000-57150016764000-217170016764000-251460016764000
1880235617220Осмотический диурез
00Осмотический диурез
302323550292000245173538862000188023545720глюкозурия
00глюкозурия
85153545720Повреждение мембран эндотелия
00Повреждение мембран эндотелия
5143545720НbA1c
00НbA1c
125730014351000
0135890микроангиопатия
00микроангиопатия
240030013589000
291465257810полиурия
00полиурия
5715008255000
0167640Ретинопатия
Нефропатия
Нейропатия
00Ретинопатия
Нефропатия
Нейропатия
Белковый обмен: ИН
2223135558800017659355588000
2451735109220 глюконеогенеза
00 глюконеогенеза
622935109220 поглощения белков и синтеза белка в печени и в мышцах
00 поглощения белков и синтеза белка в печени и в мышцах
382333510160000
3137535154940Катаболизм белков
00Катаболизм белков
21088359398000
336613514732000268033514732000
3366135139700Мышечная слабость
00Мышечная слабость
1423035139700Снижение веса (быстро, за недели)
00Снижение веса (быстро, за недели)
348043521336000245173521336000Жировой обмен: ДКА И / КИГ (глюкогон) (АИН)
176593519050 липогенеза
00 липогенеза
370903519050 липолиза
00 липолиза
2223135114300041662351143000
370903564770 СЖК
00 СЖК
153733553340 продукции кетоновых тел в печени (А, АУК, -ОМ)
00 продукции кетоновых тел в печени (А, АУК, -ОМ)
32518355334000
1537335388620Кетонемия
Метаболический ацидоз
00Кетонемия
Метаболический ацидоз
24517354572000
28003545720Тошнота
рвота
00Тошнота
рвота
416623545720Кетонурия
ацетонурия
00Кетонурия
ацетонурия
24003009906000
-1143003810000240030015240000
8001009144000
2743200144780Учащение дыхания
(Дыхание Кусмауля)
00Учащение дыхания
(Дыхание Кусмауля)
-228600144780Запах ацетона при дыхании
00Запах ацетона при дыхании
15373354572000
737235213360заторможенность
00заторможенность
153733510668000
62293599060Кетоацидотическая кома
00Кетоацидотическая кома
Синдромы:
Синдром инсулиновой недостаточности.
полидипсия
полиурия
снижение массы тела
слабость, снижение работоспособности
повышенный аппетит
Синдром абсолютной инсулиновой недостаточности
выше перечисленные симптомы
относительно молодой возраст дебюта (31 год)
отсутствие избыточной массы тела
острое начало
неотягощённый семейный анамнез
Синдром диабетической энцефалопатии
снижение памяти и внимания
Синдром диабетической нейропатии
парестезии рук и ног
Предварительный диагноз:
Сахарный диабет 1 типа, средняя тяжесть, кетоацидотическая прекома от 19 апреля 2002 года.
Диабетическая полинейропатия.
Диабетическая энцефалопатия.
Обоснование предварительного диагноза: Сахарный диабет 1 типа предположен на основании симптомов диабета (полидипсия, полиурия, снижение массы тела, слабость, снижение работоспособности, повышенный аппетита), неоднократного выявления концентрации глюкозы > 7,8 ммоль/л в анамнезе, наличия синдрома абсолютной инсулиновой недостаточности. Средняя степень тяжести предполагается на основании компенсации инсулином < 60 ммоль/л, а также наличия признаков диабетическоё полинеропатии и энцефалопатии. Кетоацидотическая прекома от 19 апреля 2002 года выставлена на основании анамнеза (16 апреля больная почувствовала тошноту, которая продолжалась до 18 апреля, когда присоединилась рвота, не приносящая облегчения. Со слов родственников вела себя неадекватно, была вызвана скорая, и больная была госпитализирована в реанимационное отделение РБ № 1. В сознание больная пришла в реанимации 21 апреля 2002 года: отмечала разбитость, головную боль, слабость в конечностях). Диабетическая полинейропатия предполагается на основании симптомов (парестезии рук и ног).
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз проводится между сахарным диабетом 2 типа (1), сахарным диабетом 1 типа (2), постоянной формой феохромацетомы (3), несахарным диабетом (4).
Признак 1 2 3 4
Полиурия, полидипсия, слабость, сонливость + + + +
Избыточная масса тела + - - -
Головные боли - - + -
Постоянная тахикардия - - + -
Непереносимость жары - - + -
Отягощенный семейный анамнез + -/+ +/- -/+
Острое течение - + + +
Манифестация в молодом возрасте - + -/+ +
Сухость кожных покровов + + - +
Тремор пальцев, рук - - + -
Повышенное АД - - + -
Снижение плотности мочи - - - +
Глюкозурия + + + -
Гипергликемия + + + -
Повышение уровня С-пептида и ИРИ + - - -
Купирование симптомов инсулином + + - -
Купирование оральными сахаропонижающими препаратыми + - - -
Купирование симптомов -блокаторами - - + -
План обследования:
ОАК (для выявления анемии, эритроцитоза, воспалительного процесса)
ОАМ (для выявления протеинурии, альбумину, для проведениярии дифдиагноза с несахорным диабетом)
БХАК (в т.ч. С-пептид и ИРИ, как специфические маркеры) (для выявления патологии печени, воспалительных явлений, хронической почечной недостаточности, патологии островкового аппарата поджелудочной железы)
Электролиты (для определения степени электролитных нарушений вследствие сахарного диабета и его осложнений)
Суточная протеинурия (для определения степени нефропатии)
Суточный диурез (для контроля функции почек)
Проба Реберга (для подтверждения диагноза – диабетическая нефропатия и определения её степени)
Гликемический профиль - ежедневно (8:00, 10:00, 12:00, 14:00, 16:00, 18:00, 20:00, 22:00, 24:00, 2:00, 4:00, 6:00) (для устанавления характера остаточной деятельности поджелудочной железы, а также определения эфективности инсулинотерапии)
ИФА на антитела к островковым клеткам. (для подтверждения сахарного диабета 1 типа)
ЭКГ (для выявления патологии сердца, как осложнения СД)
Электронейромиография (для подтверждения диабетической полинейропатии)
Реоэнцефалография (для выявления причин энцефалопатии)
Реовазография ног (для выявления диабетической макроангиопатии)
Исследование глазного дна (для выявления диабетической ретинопатии)
УЗИ органов брюшной полости (для выявления осложнений сахарного диабета, в т. ч. жировую дистрофию печени)
Электроэнцефалография (для выявления функциональных нарушений головного мозга и подтверждения диабетической энцефалопатии)
ОАК от 26.04.2002:
Эритроциты 4.41 млн в 1мкл (3.7-4.5)
Лейкоциты 8.9*109 в литре (4-9.4 * 109 в литре)
Гемоглобин 140 г/л (120-160)
СОЭ 19 мм/ч (0-20 мм/ч)
ЦП 0.9 (0.85-1.05)
Вывод: все показатели в пределах нормы
ОАМ от 26.04.2002:
Цвет соломенно-жёлтый
Прозрачность прозрачная
Плотность 1033 г/л (1018-1028 г/л)
Реакция слабокислая
Белок 0,032 (не более 0.033 г/л)
Глюкозурия 11,0 ммоль/л
Кетоновые тела отсутствуют (отсутствуют)
Лейкоциты 4 в поле зрения (до 8)
Эритроциты: отсутствуют (до 1 в поле зрения)
Цилиндры отсутствуют (допускаются гиалиновые «+»)
Вывод: признаки глюкозурии, свидетельствующие о декомпенсации.
БХАК от 26.04.2002:
Общий белок 75 г/л (55-88 г/л)
Альбумины 51 г/л (35-55 г/л)
Глобулины 24 г/л (20-35 г/л)
Глюкоза 9.2 ммоль/л (3.3-5.5 ммоль/л)
Холестерин: 3.4 ммоль/л (ниже 5.2 ммоль/л)
ЛПНП 3,1 ммоль/л (< 2,2 ммоль/л)
ЛПВП 0,7 ммоль/л (0,9-1,9 ммоль/л)
Триглицериды: 1.3 ммоль/л (менее 2.3)
Креатинин 58 мкмоль/л (40-100 мкмоль/л)
Билирубин
Общий 10.2 мколь/л (5.1-17 мкмоль/л)
Прямой 3.0 мкмоль/л (1.7-5.1 мкмоль/л)
Непрямой 7.2 мкмоль/л (3.4-12 мкмоль/л)
HbA1 13% (менее 7,5%)
Фруктозамин 3,2 ммоль/л (2-2,8 ммоль/л)
АлТ 28 (0-40)
АсТ 30 (0.1-40)
С-пептид: 0.02 нг/мл (0.3-3.66)
ИРИ 54 пмоль/л (43—186)
Вывод: Повышенный уровень гликозилированного Hb косвенно свидетельствует о гипергликемии последние 3 месяца. Повышенный уровень фруктозамина свидетельствует о гипергликемии последние 3 недели. Резкое снижение уровня С-пептида свидетельствует о недостаточности эндогенного инсулина. Дислипидемия. Ферменты печени в норме.
Электролиты крови от 26.04.2002:
Натрий 140 ммоль/л (135-145)
Калий 3.7 ммоль/л (3.5-5.7)
Вывод: все показатели в пределах нормы
Суточная протеинурия от 26.04.2002: 319 мг (30 мг/сут)
Вывод: Диабетическая нефропатия, в стадии протеинурии.
Суточный диурез от 26.04.2002: 1900 мл ( 500-2000 мл)
Вывод: показатель в пределах нормы
Проб Реберга от 26.04.2002: 174 мл/мин; канальцевая реабсорбция 99%;
минутный диурез 1,74 мм/мин
Вывод: увеличена скорость клубочковой фильтрации
ИФА на антитела к -клеткам: увеличение титра антител.
Вывод: подтверждение типа сахарного диабета
ЭКГ от 27.04.2002: ритм синусный, 80 в минуту.
Вывод: все показатели в пределах нормы
Электронейромиография: признаки аксональной смешанной полинейропатии.
Вывод: подтверждение диабетической полинейропатии
Реовазография ног от 27.04.2002:
Магистральный кровоток сохранен, нормотонус сосудов, отток сохранен.
Вывод: показатели в норме.
Реоэнцефалография от 27.04.2002: пульсовой кроваток умеренно снижен. Гипертонус артерий. Дистоня вен.
Вывод: изменения не выражены.
Исследование глазного дна 29.04.2002: Дно бледновато-розовое, границы чёткие, артерии...
Похожие материалы:
История болезни: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия субкомпенсацииИстория болезни: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая микроангиопатия: полинейропатия, энцефалопатия, гепатопатия. Аутоиммунный тироидит, гипотироз легкой степени
История болезни: Сахарный диабет II типа, средняя степень тяжести, субкомпенсированная стадия. Цирроз печени
История болезни: Сахарный диабет 2 типа с инсулинопотребностью, декомпенсация
История болезни: Сахарный диабет I типа, инсулинзависимый. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации