История болезни: Узловой зоб левой доли

Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: Узловой зоб левой доли
2. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II степени, полиартрит
3. Осложнения основного заболевания: Нет

Дата добавления на сайт: 15 апреля 2024

Скачать работу 'Узловой зоб левой доли':

Паспортная часть.
Ф.И.О.: ************************************
Дата рождения: ****************************
Место работы: на пенсии.
Адрес: ************************************
Дата поступления: 29 марта 2004 года
Дата выписки: 6 апреля 2004 года
Диагноз поступления: узловой зоб левой доли щитовидной железы
Клинический диагноз:
Основное заболевание: узловой зоб левой доли
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени, полиартрит
Осложнения основного заболевания: нет
Операция: субтотальная резекция левой доли щитовидной железы
Дата операции: 30 марта 2004 года
Анестезия: местная инфильтрационная анестезия
Послеоперационные осложнения: нет
Анамнез развития заболевания
Жалобы
При поступлении больная предъявляла следующие жалобы:
активных жалоб, связанных с основным заболеванием. пациентка не предъявляет
раздражительность, нервозность
головные боли, связанные с повышением артериального давления, сопровождающиеся тошнотой, головокружениями, шумом в ушах, частые гипертонические кризы
сердцебиение, боли в области сердца колющего характера
бессоница, плохой сон с частыми пробуждениями
периодические боли в крупных и мелких суставах
кожный зуд
склонность к запорам
Жалоб со стороны других органов и систем нет. На момент осмотра жалобы те же.
Анамнез заболевания.
Впервые пальпаторно при обследовании узел в левой доле щитовидной железы был выявлен в 2003 году. УЗИ подтвердило наличие узла. Больная чувствовала себя хорошо и у специалиста не наблюдалась. Примерно с этого же периода появились повышенная раздражительность, нервозность. Повторно эхоскопически узел был выявлен при обследовании в клиниках фармакологии в феврале 2004 года. Пациентка была направлена эндокринологом в клинику общей хирургии СибГМУ для дальнейшего обследования и лечения в связи со злокачественным течением гипертонической болезни в последние 3 года.

Отдаленный анамнез
Период роста, направленность развития: развивалась соответственно возрасту, отклонений в физическом и интеллектуальном развитии не отмечалось.
Половая жизнь: половая жизнь начата в 23 года, первые 2 беременности в возрасте 24 и 26 лет закончились родами без осложнений, 2 последующие беременности в возрасте 30 лет закончились абортами, без осложнений. Менструальный цикл с 15 лет. регулярный. В менопаузе с 52 лет.
Перенесенные заболевания: в детстве перенесла корь, ветрянку. Гепатитом, туберкулезом, венерическими заболеваниями не болела. В 1967 году была произведена операция аппендектомии, после операции возникли осложнения, какие – больная не помнит.
Влияние внешней среды: больная проживает в благоустроенной квартире с централизованными канализацией, отоплением и водоснабжением. Вредного влияния внешней среды не отмечает.
Условия питания: больная питается регулярно, полноценно, специальной диеты не придерживается.
Профессиональный анамнез: после окончания в 1958 году медицинского училища работала медсестрой в детском и неврологическом отделениях городской больницы г. Новосибирска, на пенсии с 1997 года. Профессиональных вредностй не отмечает. профессиональных заболеваний и травм не имеет.
Семейный анамнез: родилась 3 ребенком в семье, имеет 2 старших сестер и младшего брата. Со слов пациентки родители и близкие родственники сходных заболеваний не имеют. Наследственных, онкологических заболеваний в семье нет.
Объективное исследование
Общее состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Температура: 36,6 С
Пульс: 70 уд\мин
Давление: 130\85 мм.рт.стДыхание: 16 дв\мин
Телосложение: нормостеническоеРост: 156 смВес: 65 кгИсследование кожи: кожные покровы нормального цвета, кожа сухая. неэластичная, шелушится. Волосы тусклые, ломкие. Ногти тусклые.
Слизистые оболочки: слизистые рта и мягкого неба розовые, чистые, влажные. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно
Лимфатические узлы: Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаяны.
Мышечная система: развитие удовлетворительное, симметричное, тонус мышц сохранен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет.
Костная система: развита удовлетворительно, деформации костей, периоститов нет.
Суставы: симметричны, подвижны, умеренно болезненны при движениях, движения сохранены в полном объеме. Суставы пальцев кисти несколько увеличены.
Голова, лицо: выражение лица без особенностей, мимика сохранена. Глаза тусклые, глазные симптомы Мебиуса и Грефе отрицательные.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, налета и наложений нет. Зубы белого цвета, здоровые, на верхних и нижних молярах участки кариозной пигментации.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, несколько увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная, слева определяется небольшой участок уплотнения.
Грудная клетка: правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания.
Межреберья, над- и подключичные пространства: надключичные и подключичные ямки симметричны, хорошо выражены. Межреберные промежутки хорошо контурированы, эластичные, безболезненные.
Симметричность дыхательных движений: симметричны
Подвижность легочного края: подвижность легочного края по средней аксиллярной линии составляет справа и слева 6 см.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, одинаковый. Топографическая перкуссия:
Границы правого лёгкого :
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
Границы левого лёгкого :
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
Верхушки обоих легких спереди отстоят на 3 см выше ключицы.
Аускультация легких: при аускультации над всеми отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.
Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации нет
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 2 см.
Перкуссия:
Границы относительной тупости:
- правая: IV межреберье 1,5 см от правого края грудины
- левая: кнутри от среднеключичной линии
- верхняя: расположена на III ребре слева
Границы абсолютной тупости сердца:
- верхняя: IV ребро
- правая: левый край грудины
Аускультация: тоны сердца четкие, ритмичные, патологических шумов нет
Пульс, его характеристики: пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота пульса 72 уд\мин.
Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация:
- слепая кишка: расположена правильно, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная. урчание не определяется.
- сигмовидная кишка: расположена правильно. диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.
- поперечная ободочная кишка: расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка гладкая. ровная, болезненна, урчание не определяется.
- восходящая, нисходящая ободочная кишка: расположена правильно, подвижность достаточная, диаметром 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.
Мочеполовая система: кожные покровы в поясничной области не изменены, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный.
Состояние психики и нервной системы: сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не изменена. Больная ориентирована во времени и пространстве, охотно идет на контакт. К своему заболеванию относится адекватно.
Осмотр заболевшего участка ( status localis morbi)
Шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, несколько увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная, слева определяется небольшой участок уплотнения.
Предварительный диагноз: на основании жалоб пациентки на раздражительность и нервозность, а также на основании данных анамнеза (эхоскопически обнаруженный узел в левой доле щитовидной железы) и результатов объективного исследования (увеличение щитовидной железы, пальпаторно слева определяется небольшой участок уплотнения) можно поставить предварительный диагноз: узловой зоб левой доли щитовидной железы.

Лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови (от 30.03.2004г.)
Общий анализ крови (18.02.04)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
СОЭ, мм/час
Нейтрофилы п/я, %
Нейтрофилы с/я, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 115
3,74
0,9
4,5
17
1
58
38
3 115 – 145
3,7 – 4,7
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
2-15
0 – 6
47 – 72
19 – 37
3 – 11
Общий анализ мочи (от 30.03.2004г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Микроскопия осадка
светло-желтый
прозрачная
1015
отрицательный
единичные клетки плоского эпителия в полях зрения
Биохимический анализ крови (от 30.03.2004г.)
Показатель Полученные данные Норма
Глюкоза, ммоль\л
α-амилаза сыворотки, едМочевина, ммоль\л
Креатинин, моль\л 4,1
36,0
6,6
0,11
3,5-7,5
12-32
2,5-8,3
0,044-0,12
Показатели свертываемости крови (от 30.03.2004г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Протромбиновый, %
АЧТВ, сек
Фибриноген общий, г/л
Фибриноген В, г/л 81,1
31
3,25
отр. 80 – 105
25 – 35
2,5 – 3,5
отр.
RW (от 30.03.2004г.)
отрицателен
Исследование гормонов щитовидной железы (от 26.03.2004г.)
Показатель Полученные данные Норма
ТТГ 1,53 0,23-3,0
УЗИ щитовидной железы (от 29.03.2004г.)
Расположена обычно, форма подковообразная, контуры ровные, четкие. Перешеек: 4,3 ммПравая доля: 17·16·39 мм, обьем 5,0 мл
Левая доля: 22·30·45 мм, обьем 14 мл
Эхогенность обычная, структура неоднородная. В верхнем полюсе левой доли определяется изоэхогенный узел 17·22 мм с анэхогенным ободком и кальцификатом по периферии. Шейные лимфоузлы увеличены справа до 6 мм.
Заключение: узел левой доли щитовидной железы.
Цитологическое исследование пункции узла левой доли щитовидной железы (от 24.02.2004г.)
Заключение: мелкие клетки кубического эпителия с признаками незначительной пролиферации.
Клинический диагноз: на основании жалоб на появившиеся раздражительность и нервозность, а также на основании данных анамнеза (эхоскопически обнаруженный узел в левой доле щитовидной железы), результатов объективного исследования (увеличение щитовидной железы, пальпаторно слева определяется небольшой участок уплотнения), данных инструментальных и лабораторных исследований (эхоскопически обнаруженный узел левой доли щитовидной железы и результатов пункции узла) можно поставить клинический диагноз: узловой зоб левой доли щитовидной железы.

Предоперационный эпикриз
Больная ******************* 1938 г.р. (66 лет) поступила в клинику Общей хирургии СибГМУ в плановом порядке 29 марта 2004г. Жалоб, связанных с основным заболеванием, пациентка активно не предъявляет не предъявляет. На основе жалоб больной, данных обьективного осмотра, инструментальных и параклинических исследований поставлен диагноз: узловой зоб левой доли щитовидной железы. Показана операция субфасциальной резекции левой доли щитовидной железы под местной инфильтрационной анестезией. Согласие больной на операцию получено. Данный диагноз является абсолютным показанием к операции в связи с тем, что усугубляет течение гипертонической болезни. Абсолютных противопоказаний (тиреотоксикоз, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, острые гнойные заболевания и инфекции, хронический тонзиллит, психические заболевания) к операции не выявлено. Относительным противопоказанием является гипертоническая болезнь II степени и преклонный возраст пациентки.
Ход операции
Дата операции: 30.03.2004г.
Начало: 12.00
Конец: 13.00
Анестезия: местная инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0.5%-200ml.
Описание операции: операционное поле обработано спиртовым раствором йода, проведена местная инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0.5%-200ml. Разрезом Кохера без пересечения претрахеальных мышц выделена щитовидная железа. При ревизии: правая доля мягкая. узлов нет, размер 2·2·3 см; левая доля 3·3·5 см, пальпируется узел 2·2,5см в верхнем полюсе левой доли. Регионарные л\у без особенностей.
После перевязки щитовидных артерий проведена субтотальная резекция левой доли щитовидной железы с оставлением ткани в нижнем полюсе.
Контроль на гемостаз. Рана ушита послойно с оставлением резиновых выпускников. Швы на коже, асептическая повязка.
Выписной эпикриз
Больнаяи ***************** 1938 г.р. (66 лет) поступила в клинику Общей хирургии СибГМУ в плановом порядке 29 марта 2004г. Жалоб, связанных с основным заболеванием, пациентка активно не предъявляет не предъявляет. На основе жалоб больной, данных обьективного осмотра, инструментальных и параклинических исследований поставлен диагноз: узловой зоб левой доли щитовидной железы. Операция субфасциальной резекции щитовидной железы проведена 30.03.2004г. под местной инфильтрационной анестезией. Во время операции и в постоперационном периоде осложнений не возникло. Швы сняты на 7 сутки. Заживление раны первичным натяжением. Больная выписана 06.04.2004г. в удовлетворительном состоянии, рекомендовано наблюдение у эндокринолога и лечение сопутствующих заболеваний
Дневник курациисле перевязки щитовидных артерий проведена субтотальная резекция левой доли щитовидной железы с оставлением ткани в нижне
Дата курацииСостояние больного Назначения
29.03.2004
АД=130\85 пульс=70 t=36,6 Жалоб нет, состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа нормального цвета, сухая.Видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца четкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Аппетит нормальный. Физиологические отправления в норме. УЗИ щитовидной железы,ОАК, ОАМ, RW, биохимический анализ крови, свертываемость крови Диета №3
30.03.2004
АД=240\100 пульс=74 t=37,0 Операция. Начало 12.00, конец 13.00 .
После операции жалобы на слабость, головокружения, головную боль, тошноту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Физиологические отправления в норме. Повязка сухая, рана умеренно болезненна. Премедикация: Sol.Promedoli+Sol. SibazoniОбезболивание Sol.Promedoli+Sol.DimedroliПри повышении АД Tab.Clofellini под язык
Антибиотикопрофилактика, постельный режим.
31.03.2004
АД=120\80 пульс=64 t=36,6 Жалобы на незначительные тянущие боли в области операционной раны. Положение активное. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, припухлый, не гиперемирован, отделяемого нет. Обезболивание, постельный режим отменить.
01.04.2004
АД=140\85 пульс=72 t=36,6 Жалобы те же. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. Положение активное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, повязка сухая. 02.04.2004
АД=130\80 пульс=70 t=36,6 Жалобы те же. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. Положение активное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, повязка сухая. 03.04.2004
АД=130\85 пульс=70 t=36,6 Жалобы те же. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. Положение активное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, повязка сухая. 04.04.2004
АД=140\90 пульс=70 t=36,6 Жалобы те же. Состояние удовлетворительное. сознание ясное. Положение активное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, повязка сухая. 05.04.2004
АД=140\90 пульс=72 t=36,6 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Физиологические отправления в норме. Операционный шов умеренно болезненен, не гиперемирован, отделяемого нет. 06.04.2004
АД=130\85 пульс=69 t=36,6 Жалоб нет, операционные швы сняты. Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение у эндокринолога, соблюдение режима питания
Список литературы:
Е.А. Валдина «Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты)». М: 1993г
Бомаш Н.Ю. «Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы.» М: «Медицина», 1981 г.
Островерхов Е.Г. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» М: «Литера», 1996г.
Фадеев В.В.«Узловые заболевания щитовидной железы: мировые алгоритмы и отечественная практика», журнал «Врач», лето 2002г.
Г.Х. Тан, Х.Гариб «Случайно выявляемые узловые образования щитовидной железы: стартегия ведения пациентов при непальпируемых узлах щитовидной железы, случайно выявленных инструментальными методами» - публикация на сайте «Тиронет» с разрешения Американского колледжа врачей и «Международного журнала медицинской практики»
Трошина Е.А. «Узловой зоб» - публикация на сайте «Тиронет»
Дедов И.И. «Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы», 1999г.
М.И. Кузин «Хирургические болезни», 2-е издание, М:Медицина, 1995г.
«Справочник практического врача» В.И. Бородулин; том 1,2 М: «Рипол классик», 2001г.

Похожие материалы:

История болезни: Диффузно-узловой зоб

История болезни: Узловой зоб I степени (узел в правой доле). Гипотиреоз

История болезни: Диффузно - узловой токсический зоб II ст. Тиреотоксикоз II ст

История болезни: Опухоль левой затылочной доли головного мозга, ВЧГ

История болезни: Диффузно-узловой токсический зоб III степени. Гипертиреоз (Struma nodosodiffusa tocsicosaIII.Hyperthureosis)