Реферат: Заболевания щитовидной железы 3
Заболевания щитовидной железы имеют широкую распространенность в популяции и значительный удельный вес в структуре общей заболеваемости. Так по данным Всемирной Организации Здравоохранения, общее число больных с изменениями в щитовидной железе превышает 200 миллионов и продолжает неуклонно возрастать.
Дата добавления на сайт: 02 января 2025
Введение
Заболевания щитовидной железы имеют широкую распространенность в популяции и значительный удельный вес в структуре общей заболеваемости. Так по данным Всемирной Организации Здравоохранения, общее число больных с изменениями в щитовидной железе превышает 200 миллионов и продолжает неуклонно возрастать. Рост заболеваемости тиреоидной патологией связан с геобиохимическими факторами, особенно с дефицитом йода, загрязнением окружающей среды радиоактивными субстанциями и химическими канцерогенами, ускорением ритма жизни и увеличением числа стрессовых ситуаций (А. В. Вилков, 1998; А. П. Калинин и соавт., 2004; И. Н. Пиксин, 2002; Michael T. Stang and etc., 2012). Согласно исследованиям В. В. Фадеева (2005), вся территория Российской Федерации отнесена к регионам преимущественно легкого и умеренного йодного дефицита. Особого внимания заслуживает положительная корреляция между техногенными, экологическими катастрофами и увеличением количества больных с заболеваниями щитовидной железы, к примеру, резкий рост тиреоидной патологии зафиксирован после аварии на Чернобыльской АЭС.
Данные официальной статистики Республики Мордовия подтверждают общемировую тенденцию к росту заболеваемости болезнями щитовидной железы. Результаты гидрогеологических исследований говорят о наличии струмогенных факторов в западных районах РМ. Высокий уровень развития промышленности в республике подвергает население воздействию химических струмогенных факторов, особенно солей тяжелых металлов и окиси углерода. Загрязнение окружающей среды изотопами цезия и стронция отмечается в 28 населенных пунктах республики (И. И. Клюев, 1984; И. Н. Пиксин, 2002).
Ведущие место в симптоматике тиреоидной патологии отводится «зобу» - видимому и/или пальпируемому увеличению щитовидной железы. Пациенты с зобом могут долгое время не обращаться к врачу, так как часто, на начальных этапах, зоб протекает практически бессимптомно. По мере увеличения своих размеров щитовидная железа становится заметной и начинает давить на соседние органы (трахею, пищевод, кровеносные сосуды и нервы), что приводит к механическому сдавлению, а именно компрессионному синдрому, который впоследствии значительно увеличивает риск развития осложнений основного заболевания, усложняет технику оперативного вмешательства и снижает качество жизни больных. Компрессионный синдром может проявляться в виде: дисфагии; сдавления трахеи, ассоциированного кашля и стридора, трахеомаляции и асфиксии; синдрома верхней полой вены; синдрома Ортнера; синдрома Бернара-Горнера; компрессии диафрагмального нерва; лёгочно-сердечной недостаточности; церебральной ишемии; синус-тромбоза; отёка мозга; хилоторакса; венозного тромбоза; портальной гипертензии; варикозного расширения вен пищевода и кровотечения из них; некоторых других расстройств.
1.Современное состояние проблемы заболеваний щитовидной железы
Заболевания щитовидной железы в настоящие время по своей распространенности занимают первое место в структуре эндокринной патологии и на их долю приходится большая часть обращений к эндокринологу. Последние десятилетия ознаменовались широким внедрением в клиническую практику современных инструментальных и лабораторных методов, позволяющих выявить весьма незначительные изменения структуры и функции щитовидной железы. Существенно расширены представления об этиологии и патогенезе большинства заболеваний щитовидной железы. Было конкретизировано и объективизировано само понятие «зоб». Диагностика зоба стала базироваться на определении объема щитовидной железы методом ультразвуковых исследований. В результате в настоящие время тиреоидологией и эпидемиологией создана мощная фундаментальная база, требующая клинической интерпретации (Г. А. Мельниченко, 2009; В. В. Фадеев, 2005).
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, патологией щитовидной железы страдают более 200 млн. человек. Только за последние 5 лет абсолютный прирост числа вновь выявленных заболеваний в экономически развитых странах составил 51,8% среди женщин и 16,7% среди мужчин. Повсеместно увеличивается число больных не только с доброкачественными узловыми образованиями, но и со злокачественными опухолями. Из множества факторов быстрого роста заболеваемости в первую очередь следует отметить неблагоприятную экологическую ситуацию - после аварии на Чернобыльской атомной станции, приведшей к массовому поражению многомиллионного населения, и загрязнению радиоактивными изотопами ряда территорий. Второй важной причиной является дефицит йода в окружающей среде, сейчас в России практически отсутствуют регионы, где профилактика йодной недостаточности была бы на должном уровне (Л. И. Браверманн, 2000; А. П. Калинин и соавт., 2004; И. Н. Пиксин, 2002, Н. А. Петрунина, Л. В. Трухина, 2011; А. В. Шидловский и соавт., 2007, А. А. Федаев и соавт., 2007).
Несмотря на широкую распространенность заболеваний щитовидной железы в популяции и значительный удельный вес в структуре заболеваемости, данные о частоте встречаемости различных форм зоба представлены в литературе очень мало. Ведение статистического отчета о заболеваниях щитовидной железы в России начато лишь в 2000 г. (постановление Правительства РФ от 5 декабря 1999 г. № 1119 «О мерах профилактики заболеваний, связанных с дефицитом йода»). В зарубежных источниках так же практически отсутствуют точные сведения о частоте заболеваний щитовидной железы в различных регионах планеты (А. П. Калинин, 2004).
Зоб - увеличение щитовидной железы, определяемое при пальпации и/или любом визуализирующем методе исследования (Е. А. Трошина, 2012). Стоит отметить, что «зоб» - это, прежде всего комплексное клинико-анатомическое понятие, объединяющее под собой ряд заболеваний щитовидной железы: аутоиммунные тиреопатии, коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, инфекционные тиреопатии, опухоли щитовидной железы, наследственные тиреопатии, заболевания щитовидной железы при патологии других органов и систем (Е. А. Валдина, 2006; И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, 2007; И. Н. Пиксин, 2002; В. П. Харченко, 2007).
2.Исторический аспект изучения болезней щитовидной железы
История познания зоба уходит своими корнями во второе тысячелетие до н.э., когда китайскими врачами была описана струма. Эндемический зоб был известен древним грекам и римлянам. Гиппократ, Плиний Старший, Марко Поло описывали это заболевание. Парацельс в XVI веке впервые обратил внимание на связь эндемического зоба с кретинизмом и подчеркнул социальное значение этого заболевания. Краткое описание внешнего вида ЩЖ впервые, в начале XV века, дал К. Гален. Более полно орган описан в трудах А. Везалия в 1543 г. G. Murray. Е. Baumann в 1896 г. отметили тесную связь между поступлениями йода в организм и функциональной активностью органа. С середины XIX века начинается период становления и развития хирургии щитовидной железы. Огромный вклад в развитие хирургии щитовидной железы внес швейцарский хирург, профессор хирургической клиники в Берне Theodor Kocher. Мировой известностью пользуются исследования Кохера, касающиеся проблем зоба, тиреотоксикоза, зобного кретинизма, йодной терапии и профилактики тиреотоксикоза, сущности болезни Базедова. Им введен в употребление термин «Cachexia thyreopriva», разработана техника основных операций на щитовидной железы. Для доступа к железе Т. Кохером предложен воротникообразный разрез, которым пользуются и сейчас большинство хирургов.
Название операции «гемиструмэктомия» было введено Т. Кохером, который предложил удалять для лечения зоба Базедова одну из боковых долей железы. Это предложение было вызвано тем, что после манипуляций на двух долях хирурги получали очень большое количество тетаний (в клинике Т. Billroth около 25%). В 1900 г. Кохер сформулировал положение об оперативном лечении диффузного токсического зоба. Оно гласит: «... при оперативном лечении зоба у базедовиков достаточно для достижения успеха устранить чрезмерный приток крови к функционирующим частям щитовидной железы, не обращая внимания на перерожденные части...». За работы по физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы Т. Кохеру была присуждена Нобелевская премия (1909). Кроме того, G. W. Crile уделял большое внимание разработке вопросов хирургии зоба и базедовой болезни. В России первая струмэктомия была произведена Н. И. Пироговым в 1847 г. по поводу загрудинного зоба, который вызывал значительное сдавление трахеи. Вот как описывает это наблюдение Н. И. Пирогов: « Средняя доля щитовидной железы, распухшая и оплотневшая до величины гусиного яйца, давила на дыхательное горло и начинала уже спускаться за вырезку грудины...». Основателем отечественной хирургической эндокринологии является Н. А. Вельяминов. Им впервые в России, в 1886 г., выполнена операция по поводу диффузного токсического зоба. Интересно отметить, что впервые в мире субтотальную резекцию щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба произвел в 1885 г., I. Miculicz. В 1902 г. Т. Kocher описывал радикальный оперативный метод, считающийся классическим и состоящий в субтотальной резекции ЩЖ после перевязки четырех щитовидных артерий.
Разработку вопросов хирургической эндокринологии в России осуществлял крупный советский хирург-эндокринолог О. В. Николаев. Он опубликовал свыше 250 научных работ, в том числе 10 монографий. В 1951 г. им предложен метод хирургического лечения при диффузном токсическом зобе - субфасциальная субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением участков ткани железы в трахеопищеводных бороздах. До этого времени большинство хирургов при диффузном токсическом зобе выполняли двухэтапные резекции щитовидной железы, предложенные клиникой Мауо в 1920 г., а позднее - Н. Е. Малюгиным и А. П. Красовским. В 1951 г. F. Lahey описана техника субтотальной резекции щитовидной железы с выделением возвратного гортанного нерва. Методика операции по Николаеву завоевала признание как доступная широкому кругу хирургов, технически несложная и предупреждающая специфические осложнения, связанные с повреждением возвратных гортанных нервов. Е. С. Драчинская в 1948 г. описала разработанный ею метод субтотальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе. По методике Е. С. Драчинской оставляется участок ткани железы у верхнего полюса одной из долей щитовидной железы (И. М. Ильина, 2011; В. Д. Казьмин, 2007; А. П. Калинин, 2004; А. В. Меньков А. В., 2011; А. Ф. Цыб и соавт., 2009).
Как правило, основные проявления зоба имеют положительную корреляцию с его размерами. На начальных этапах зоб протекает практически бессимптомно, но по мере увеличения своих размеров, щитовидная железа становится заметной и начинает давить на соседние органы (трахею, пищевод, кровеносные сосуды и нервы), что приводит к развитию компрессионного синдрома. Основными проявлениями компрессионного синдрома являются: дисфагия, одышка, кашель, чувство удушья. Зоб высоких градаций может привести к развитию трахеомаляции и асфиксии, синдрому Ортнера, синдрому верхней полой вены. Возможны атипичные проявления, в виде: синдрома Бернара-Горнера; компрессии диафрагмального нерва; лёгочно-сердечной недостаточности; церебральной ишемии, но, как правило, они не имеют тенденции к изолированному течению и часто сочетаются со стандартными проявлениями компрессионного синдрома. В литературе отмечены редчайшие варианты течения компрессионного синдрома: отёк головного мозга; венозный тромбоз, хилоторакс; синус-тромбоз; портальная гипертензия; варикозное расширение вен пищевода и кровотечение из них (H. J Anders., 1998; L.M. Fritts , N. W. Thompson 1994; M. T., Stang, 2012).
Ведущими являются дыхательные расстройства, которые связаны со сдавлением и смещением трахеи и крупных бронхов. Расстройства дыхания всегда более выражены при односторонних зобах, смещающих трахею и стенозирующих ее просвет. При двусторонних зобах происходит постепенное сдавление просвета трахеи без искривления ее оси, и признаки стеноза наступают значительно позднее. Сдавление крупных бронхов загрудинным узлом может привести даже к ателектазу соответствующих участков легкого. Длительно существующий стеноз трахеи и вызванная им хроническая дыхательная недостаточность приводят к нарушению кровообращения и развитию легочно-сердечной недостаточности, что раньше называли «механическое диспноэтическое зобное сердце». Зоб, особенно загрудинный, при определенных размерах вызывает сдавление крупных сосудов средостения. Прежде всего, сдавливаются крупные вены. В результате нарушения оттока развивается синдром верхней полой вены. Значительно реже сдавливаются артерии, чаще других - подключичная артерия. Объективным признаком такого сдавления является разница в наполнении пульса и величине артериального давления на правой, и левой верхних конечностях. В редких случаях зоб может вызвать дисфагию. Надо отметить, что дисфагия при загрудинном зобе нарастает крайне медленно и никогда не достигает такой степени, как при раке пищевода или кардиоспазме. Однако этот симптом очень пугает больных и является причиной обращения к врачу. Среди периферических нервов растущим загрудинным зобом могут быть сдавлены возвратный нерв, симпатический ствол, диафрагмальный нерв и плечевое сплетение. О сдавлении возвратного нерва свидетельствует осиплость. Изменение голоса может быть результатом не только сдавления нерва, но и растяжения его растущим узлом. Осиплость иногда носит перемежающийся характер: то усиливается, то ослабевает. При ларингоскопии можно обнаружить парез соответствующей голосовой складки. Многие клиницисты считают, что клинические признаки пареза возвратного нерва - несомненное свидетельство злокачественной природы процесса. Это не совсем верно. Дело в том, что большие, низко расположенные зобы могут вызвать парез возвратного нерва за счет растяжения его растущим узлом (В. Ю. Горшков и соавт., 2007; И. Н. Пиксин и соавт., 2007; В. В. Рыбачков и соавт., 2007; А. П. Медведев и соавт., 2007; А. М. Мкртумян и соавт., 2012; С. С. Харнас, 2007; Mc Dermott M. T., 2010).
3.Обзор некоторых исследований посвещенных «зобу»
В работе Michael T. Stang, Michaele J. Armstrong, Jennifer B. Ogilvie, Linwah Yip, Kelly L. McCoy, Christopher N. Faber, Sally E. Carty (2012) проанализированы методы ведения и хирургического лечения 1081 пациента с зобом, осложненным компрессионным синдромом. Перед тиреоидэктомией все пациенты подвергались опросу о наличие у них симптомов позиционной одышки, компьютерной томографии для выявления компрессии трахеи. 197 пациентов с компрессионным синдромом в виде позиционной одышки и компрессии трахеи или с их сочетанием, находились под наблюдением 12,6 месяцев, с момента оперативного вмешательства. В результате одышка наблюдалась у 188 из 1081 пациентов, после тиреойдэктомии, состояние улучшилось либо симптомы полностью разрешились в 82,4 % случаев. У 151 пациента с загрудиным зобом, Компрессия трахеи была представлена на изображениях КТ в 97,2%; Клиническое проявление в виде позиционной одышки у 93,5% пациентов. После тиреоидэктомии состояние пациентов полностью улучшилось.
Выраженность симптомов имела положительную корреляцию с весом щитовидной железы. Улучшение состояния оценивалось у пациентов с весом щитовидной железы 100 г или более ( Р
30.Compression syndromes caused by substernal goiters // Hans-Joachim Anders // Postgrad MedJ 1998;74: P. 327 - 329
.Gigantinis eutireotinis retrosterninis gūžys, sukėlęs brachiocefalinių, poraktikaulinių, jungo ir aksiliarinių venų kompresiją, trombozę bei smegenų pabrinkimą ir nekrozę // Albinas Naudžiūnas, Genovaitė Korsakienė1, Palmira Kopustinskaitė1 // revija MEDICINA. - 2004. - T. 40 tomas. - Nr. 1 - P. 64 - 67.
.Positional Dyspnea and Tracheal Compressionas Indications for Goiter Resection / Michael T. Stang, MD; Michaele J. Armstrong, PhD; Jennifer B. Ogilvie, MD; Linwah Yip, MD; Kelly L. McCoy, MD; Christopher N. Faber, MD; Sally E. Carty, MD / Arch Surg. - 2012. - № 147 (7) - P. 621 - 626.
.Retrosternal Goiter Associated With Chylothorax // Carmen Delgado, M.D.; Manuel Martin, M.D.; Fernando de la Portilla, M.D. // Chest journal. - 94. - № 106. - P.1924 - 1925.
.The Art and Science of Physical Diagnosis // Sapira J.D. // Baltimore, Urban &Schwarzenberg, P.836 - 1990.
.Tne surgical treatment of substerhal goiter // Lori FRritts, md, Norman W. Tompson, md // Operative techniques in otoaryngology-head and neck surgery, vol 5. - № 3. (SEP). - 1994: - P. 179 - 188.
.Upper airways obstruction in 153 consecutive patients presenting with thyroid enlargement / N J L Gittoes, research fellow, M R Miller, senior lecturer in medicine, J. Daykin, research nurse, M. C. Sheppard, professor of medicine, J.A. Franklyn, professor of medicine // BMJ. - 1996. - № 312. - Р. 484 - 486.
1.