Реферат: Средства, снижающие свертывание крови

Средства, снижающие свертывание крови раньше предназначались в основном для предотвращения тромбообразования при хирургических вмешательствах и рассасывании образовавшихся тромбов. В дальнейшем их стали широко применять в кардиологической практике для профилактики тромбообразования. Современные противосвертывающие (антитромботические) средства делят на три основные группы.

Дата добавления на сайт: 05 июня 2024

Скачать работу 'Средства, снижающие свертывание крови':

Средства, снижающие свертывание крови раньше предназначались в основном для предотвращения тромбообразования при хирургических вмешательствах и рассасывании образовавшихся тромбов. В дальнейшем их стали широко применять в кардиологической практике для профилактики тромбообразования. Современные противосвертывающие (антитромботические) средства делят на три основные группы.
I. Антитромбоцитарные средства Ацетил салициловая кислота (аспирин) Дипиридамол (курантил) Тиклопидин (тиклид) Клопидогрель (плавикс) Ингибиторы рецепторов IIb/IIIа Абциксимаб (Рео-Про) ЛамифибанИнтегрилин
II. АнтикоагулянтыПрямые антикоагулянты ГепаринНизкомолекулярные гепариныДальтепарин (фрагмин) Надропарин (фраксипарин) Эноксапарин (клексан) Другие гликозаминогликаныСулодексид (вессел дуэ ф)
Прямые ингибиторы тромбина Гирудин (лепирудин)
Непрямые антикоагулянты Аценокумарол (синкумар) Фениндион (фенилин)
III. Тромболитические средства Стрептокиназа (кабикиназа, стрептаза) Анизоилированный плазминоген-стрептокиназныйактивированный комплекс (анистреплаза, АПСАК) Тканевый активатор плазминогена (алтеплаза, ТАП)
К вспомогательным лекарственным препаратам, назначаемым для предупреждения и лечения тромбозов, относят средства, улучшающие реологические свойства крови (низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин и др.).
Антитромбоцитарные средства
Антитромбоцитарные средства - препараты, препятствующие агрегации и адгезии тромбоцитов.
Антиагреганты ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию кровеносных сосудов. Снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, они облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают "текучесть" крови. Антиагреганты способны не только предупрежать агрегацию, но и вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок.
Выраженное антиагрегационное действие оказывают нестероидные противовоспалительные препараты, из которых широкое применение в целях профилактики тромбобразования имеет ацетилсалициловая кислота. Такими же свойствами обладают дипиридамол, пентоксифилин (трентал). Новым препаратом этой группы является тиклопидин (тиклид).
Ингибирующее влияние на агрегацию тромбоцитов (и эритроцитов) оказывают в той или иной степени лекарственные средства разных фармакологических групп (органические нитраты, антагонисты ионов кальция, производные пурина, противогистаминные препараты и др.).
Основные антитромбоцитарные средства:
- ацетилсалициловая кислота (ингибирует циклооксигеназу, а значит, и образование тромбоксана А2 в тромбоцитах);
- дипиридамол (ингибирует фосфодиэстеразу, в результате чего увеличивается содержание аденозина и возникает сосудорасширяющий и антиагрегантный эффект);
- тиклопидин и клопидогрель (блокируют АДФ и препятствуют активации гликопротеиновых комплексов);
- селективные ингибиторы рецепторов GP IIb/IIIa (Рео-Про, интегрилин, ламифибан и др.).
Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) успешно используется в медицинской практике почти сто лет. В 1953 г. Калган опубликовал первое сообщение о применении аспирина для профилактики и лечения острых форм ИБС, и с тех пор препарат прочно занимает лидирующее место среди антитромботических средств.
Таблица 1 Препараты для лечения и профилактики тромбозов и тромбоэмболии
Тромбоз, тромбоэмболия Заболевание Основные препараты для лечения и профилактики
Тромболитические средства Прямые антикоагулянты Непрямые антикоагулянты Антитромбоцитарные средства
Коронарных артерий полный Трансмуральный инфаркт миокарда Стрептокиназа Гепарин, НМГ - Ацетилсалициловоя кислота
Коронарных артерий неполный Нестабильная стенокардияСубэндокардиальный инфаркт миокарда - Гепарин, НМГ - Ацетил салициловая кислота
Периферических артерий Атеросклероз Стрептокиназа Гепарин, НМГ - Ацетилсалициловая кислота
Микрососудов ДВС-синдром Гепарин со свежезамороженной плазмой Ацетилсалициловая кислота
Полостей сердца Мерцание предсердийПороки сердцаДилатационная кардиомиопатияАневризма сердцаИнфаркт миокарда - Гепарин, НМГ Синкумар Ацетилсалициловая кислота
Глубоких вен ТГВ - Гепарин, НМГ Синкумар Ацетилсалициловая кислота
Легочной артерии ТЭЛА Стрептокиназа Гепарин, НМГ Синкумар Ацетилсалициловая кислота
Примечание. НМГ - низкомолекулярный гепарин [клексан, фрагмин, фраксиларин
В десятках крупных контролируемых исследований (НОТ, ISIS-2, SAPAT и др.) продемонстрирована высокая эффективность применения аспирина у пациентов с ИБС, при нестабильной стенокардии, субэндокардиальном и трансмуральном инфаркте миокарда, проведении ЧТКА, АКШ, установке стентов, при вторичной профилактике ишемических инсультов.
Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и эндотелиальных клеток, подавляя образование тромбоксана А2, а при использовании больших доз – простациклина. В течение 1 ч после однократного приема внутрь аспирин уменьшает способность тромбоцитов к агрегации. Поскольку зрелые тромбоциты не продуцируют циклооксигеназу, антиагрегантный эффект аспирина сохраняется на протяжении всего времени их существования, т. е. не менее 7-ми дней. Хотя антиагрегантное действие аспирина развивается быстро и отличается продолжительностью, он блокирует только один (связанный с образованием циклооксигеназы) механизм агрегации тромбоцитов.
Показания. Аспирин - обязательный компонент вторичной профилактики ИБС у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и оказания экстренной медицинской помощи во всех случаях, когда можно предположить развитие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда. При проведении Чрескожной Транслюминальной Коронарной Ангиопластики, Аорто-Коронарном Шунтировании, установке стентов или искусственных клапанов также показано продолжительное назначение аспирина. Для первичной профилактики применение аспирина целесообразно только у пациентов с высоким риском развития осложнений ИБС.
При стабильном течении ИБС аспирин назначают по 75-125 мг внутрь 1 раз в сутки; при обострении заболевания - по 250-325 мг 1 раз в сутки в этих же дозах препарат назначают при ЧТКА, АКШ, установленных внутрикоронарных стентах.
При оказании экстренной помощи больным с острым коронарным синдромом незамедлительно дают разжевать 325-500 мг аспирина.
Аспирин принимают после еды и запивают большим количеством жидкости.
Для предотвращения ульцерогенного действия используют форму аспирина, растворимую в кишечнике, в частности Аспирин-Кардио, Тромбо-Асс и др. Эти формы аспирина непригодны для оказания экстренной помощи.
При лечении аспирином дополнительные меры контроля без специальных показаний не требуются.
Побочные эффекты: кровотечения, аллергические реакции (сыпь, анафилактический шок), бронхоспазм, желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, боль в эпигастральной области). Вероятность диспепсических расстройств снижается при назначении аспирина в малых дозах или использовании таблеток, растворяющихся в кишечнике. Прием значительных доз аспирина потенцирует артериальную гипертензию.
Противопоказано назначение аспирина при внутреннем кровотечении, эрозивных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, повышенной чувствительности к препарату.
Примечание. У некоторых больных чувствительность к антиагрегантному действию аспирина может быть существенно снижена.
Дипиридамол
Дипиридамол (курантил) - ингибитор фосфодиэстеразы; повышает содержание цАМФ и цГМФ в тромбоцитах, обладает сосудорасширяющим и антиагрегантным свойствами.
Как показали исследования (ESPS-1, ESPS-2), по эффективности снижения частоты развития ишемических транзиторных атак, инсультов и летальности при цереброваскулярной патологии курантил близок к аспирину; при совместном их применении результативность лечения повышается.
Напротив, целесообразность назначения курантила в дополнение к аспирину или тиклиду при ЧТКА, АКШ, установке стентов не подтверждается данными многоцентровых исследований (VACS).
При стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий и наличии значительного количества коллатералей курантил может вызвать развитие синдрома обкрадывания.
Курантил назначают внутрь по 75 мг 3-4 раза в сутки. При хорошей переносимости препарата суточную дозу увеличивают до 400 мг.
Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тошнота, дискомфорт и боли в эпигастральной области, сыпь.
Противопоказано назначение курантила при повышенной чувствительности к препарату, остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда.
Тиклопидин
Тиклопидин (тиклид) - производное тиенопиридина; преимущественно подавляет АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, снижая количество функционирующих АДФ-рецепторов, и, вероятнее всего, влияет на их рецепторы GP IIb/IIIa, а значит, блокирует агрегацию тромбоцитов на ее конечной стадии.
Терапевтический эффект тиклида развивается на 5-е сутки, поэтому препарат не годится для использования в неотложных ситуациях. Антиагрегантное действие препарата сохраняется в течение 10-ти дней после его отмены.
Показания: вторичная профилактика инфаркта миокарда, ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак; хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, профилактика тромбозов сосудистых протезов после АКШ, ЧТКА или установки стентов.
Назначают внутрь по 250 мг 2 раза в сутки во время еды. Для получения быстрого эффекта в 1-2-е сутки тиклид назначают по 1000 мг/сут [Грацианский Н. А., 2000].
Побочные эффекты: кровоточивость; агранулоцитоз, тромбоцитопения, лейкопения; диарея, боль в животе; повышение активности трансаминаз, холестатическая желтуха; сыпь.
Противопоказания: геморрагические диатезы; склонность к кровотечениям (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагические инсульты); заболевания крови, при которых увеличивается время кровотечения; лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз в анамнезе; повышенная чувствительность к препарату.
В настоящее время на смену тиклиду пришел другой препарат из этой же группы антитромбоцитарных средств - клопидогрель (плавике), значительно более эффективный и безопасный.
Клопидогрель
Клопидогрель (плавикс) - производное тиенопиридина.
Механизм действия плавикса и показания к его назначению те же, что и у тиклида.
Назначают плавикс внутрь по 75 мг 1 раз в сутки (утром). Для получения быстрого эффекта в 1-е сутки рекомендуют прием 300 мг плавикса [Грацианский Н. А., 2000].
По данным крупного контролируемого исследования CAPRIE, плавике снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, предупреждает развитие повторного инфаркта миокарда, ишемического инсульта и эффективен при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей. По результатам этого исследования, плавике оказался даже несколько эффективнее аспирина.
Побочные эффекты наблюдаются значительно реже, чем при использовании тиклида.
Противопоказания аналогичны таковым у тиклопидина.
Ингибиторы рецепторов GP IIb/IIIа
На заключительном этапе агрегации тромбоциты соединяются друг с другом через гликопротеиновые (GP) рецепторы IIb/IIIa и фибриноген. Блокада этих рецепторов предупреждает агрегацию тромбоцитов независимо от вызвавшей ее причины.
За рубежом для предотвращения тромбообразования успешно применяют селективные ингибиторы рецепторов тромбоцитов GP IIb/IIIa, среди которых наиболее изучены абциксимаб (Рео-Про), ламифибан и интегрилин (в Российской Федерации данные препараты пока не зарегистрированы).
В многоцентровых исследованиях EPIC, EPILOG, CAPTURE выявлена очень высокая эффективность и безопасность использования Рео-Про после ЧТКА и установки стентов. Важно, что положительный результат применения Рео-Про сохранялся на протяжении трех лет (EPIC).
При консервативном лечении нестабильной стенокардии положительные результаты получены при назначении ламифибана (PURSUIT) и интегрилина.
Новые ингибиторы рецепторов тромбоцитов GP IIb/IIIa (ксемилофибан, фрадафибан и др.) предназначены для приема внутрь, что существенно расширяет возможности применения этой группы лекарственных средств для профилактики тромбозов.
Антикоагулянты
Антикоагулянты в основном препятствуют образованию нитей фибрина; они препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, а также воздействию на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов.
Антикоагулянты делят на 2 группы: а) антикоагулянты прямого - быстрого (кратковременного) действия; 6) антиакоагулянты непрямого - длительного действия. Первые эффективны in vitro и in vivo. Применяют их парентерально. Вторые действую только in vivo и эффективны при приеме внутрь.
Прямые антикоагулянты
Прямые антикоагулянты в первую очередь инактивируют тромбин (фактор IIа).
Гепарин
Гепарин - естественный прямой антикоагулянт, состоящий из цепей сульфатированных гликозаминогликанов различной длины и молекулярной массы (средняя молекулярная масса нефракционированного гепарина - около 15 000 дальтон).
Гепарин связывается с антитромбином III и образует комплекс, который в первую очередь инактивирует тромбин (фактор IIа). Препарат подавляет также Ха, IXa, VIIa и другие факторы свертывания крови.
Длинные (более 18-ти сахарных единиц) цепи с большой (5000-30000 дальтон) молекулярной массой ингибируют как протромбиназу (фактор Ха), так и тромбин (фактор IIа).
Ингибирование тромбина (фактора IIа) сопровождается снижением коагуляции, подавлением перехода фибриногена в фибрин и увеличением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
Короткие (менее 18-ти сахарных единиц) цепи гликозаминогликанов имеют низкую (до 5400 дальтон) молекулярную массу, преимущественно влияют на фактор Ха и, в меньшей степени, на фактор IIа.
У нефракционированного гепарина соотношение активности по влиянию на факторы Ха и IIа составляет 1:1.
Комплекс гепарина с антитромбином III стимулирует также выделение из эндотелиальных клеток ингибитора внешнего пути свертывания крови, т.е. блокирует начальный этап тромбообразования. Кроме того, в результате связывания гепарина с клетками эндотелия величина их отрицательного заряда, а значит, и тромборезистентность возрастают.
К другим терапевтическим эффектам гепарина следует отнести его способность ингибировать ростовые факторы - тормозить пролиферацию гладкомышечных клеток, а возможно, и опухолевых клеток.
Ингибируя медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, калликреин), гепарин оказывает противовоспалительное, а активируя липопротеиновую липазу - антиатерогенное действие, в основном уменьшая содержание в крови липопротеидов низкой плотности.
Вышеназванные свойства определяют эффективность применения гепарина для профилактики тромбозов и тромбоэмболии, причем для предупреждения тромбообразования достаточно назначения небольших доз препарата подкожно 2-3 раза в сутки.
При оказании экстренной медицинской помощи особенно важно, что уже через 8-10 минут после внутривенного введения гепарина развивается выраженная гипокоагуляция. Быстрое антитромботическое действие вместе с другими присущими препарату свойствами (противогипоксическим, болеутоляющим, сосудорасширяющим) обусловливают эффективность применения нефракционированного гепарина в ургентных ситуациях (например, при ТЭЛА).
Лечение тромбозов и тромбоэмболии нефракционированным гепарином, напротив, проводить достаточно сложно.
Прежде всего это объясняется тем, что гепарин мало влияет на фактор Ха и фактор IIа, если они уже связаны с фибрином или тромбоцитами. Поэтому лечебные дозы гепарина должны быть значительно больше профилактических.
Обеспечить постоянное содержание гепарина в плазме непросто, так как биодоступность гепарина невелика и зависит от множества факторов (взаимодействие с белками плазмы, захват клетками эндотелия и макрофагами, активность тромбоцитов и др.). Большое влияние на терапевтическую активность гепарина оказывает содержание в плазме антитромбина III: при высокой концентрации антитромбина III антитромботическая активность гепарина возрастает, при низкой - уменьшается. Поэтому для лечения тромбозов и тромбоэмболии требуется постоянное внутривенное введение гепарина. Длительное применение нефракционированного гепарина приводит к снижению содержания в плазме крови антитромбина III, а значит, и уменьшению антикоагулянтного действия препарата.
Уже через 5 суток лечения гепарином возникает опасность развития иммунной тромбоцитопении, потенцирующей тромбообразование. Выделяют раннюю (в первые 2-3-е суток лечения) и позднюю (после 6-ти суток) тромбоцитопению. Ранняя тромбоцитопения обычно выражена умеренно и не грозит осложнениями, поздняя нередко проявляется выраженным и стойким снижением количества тромбоцитов и часть осложняется геморрагиями и тромбозами. Применение нефракционированного гепарина более 1-й-2-х недель чревато возникновением остеопороза. Особенно велик риск его развития во время беременности, у женщин в климактерическом периоде, у пациентов преклонного возраста.
Прекращение лечения гепарином может сопровождаться активизацией тромбообразования, вероятность которой особенно велика при остром коронарном синдроме, так как поврежденная поверхность атеросклеротической бляшки высокотромбогенна. При всех имеющихся недостатках положительную роль использования гепарина в предупреждении и лечении тромбозов трудно переоценить.
Во-первых, гепарин доступен. Во-вторых, лечение гепарином физиологично и является своего рода заместительной терапией. В-третьих, гепарин незаменим при оказании экстренной помощи. В-четвертых, эффективность и безопасность применения reпарина подтверждены результатами многочисленных контролируемых исследований, а главное - многолетним положительным опытом его широкого использования в клинической практике.
Показания к назначению гепарина в клинической практике чрезвычайно разнообразны:
- лечение острого коронарного синдрома (нестабильной стенокардии и субэндокардиального инфаркта миокарда);
- предупреждение и лечение тромбоэмболических осложнений при трансмуральном инфаркте миокарда (тромбоза левого желудочка, ТГВ и ТЭЛА); - профилактика ТГВ и ТЭЛА после хирургического вмешательства, при длительной иммобилизации или наличии нескольких факторов риска; - лечение ТГВ;
- лечение ТЭЛА; - лечение острых артериальных тромбозов; - предупреждение острых тромбозов у больных, находящихся в шоке (негеморрагическом);
- предупреждение реокклюзии после ангиопластики;
- предупреждение реокклюзии при проведении тромболитической терапии с помощью тканевого активатора плазминогена; - предупреждение возникновения тромбозов и тромбоэмболий при протезировании клапанов сердца;
- профилактика развития тромбозов во время беременности;
- лечение синдрома ДВС (в I, начале II и в IV стадии);
- предупреждение свертывания крови при выполнении гемодиализа или гемофильтрации.
Противопоказания:
- внутреннее кровотечение;
- геморрагический диатез;
-...

Похожие материалы:

Лекция: Физиология крови

Реферат: Синтетические противомикробные средства

Реферат: Гемостаз и его компоненты. Антигенные системы крови

Ответы на вопросы: Гемостаз и свертываемость крови

Реферат: Переливание крови: история, современность, перспективы