История болезни: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, хронический вариант течения. I А, МТБ (+)
Клинический диагноз:
Основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, хронический вариант течения. I А, МТБ (+).
Дата добавления на сайт: 16 июня 2024
ГБОУ ВПО ТГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ
Кафедра госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
Зав. каф.: проф. Кулаков Ю.В.
Преподаватель: доцент Некифоренко Н.С.
История болезни
Клинический диагноз:
Основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, хронический вариант течения. I А, МТБ (+).
Сопутствующий: нет
Осложнения: нет
Выполнила: студентка 508гр. леч. фак-та
Кацунова Татьяна Геннадьевна
Дата курации: 14.05.2013 год
Владивосток, 2013 год
Паспортная часть:
Фамилия, имя, отчество: ххх
Возраст: 28 лет
Место работы, должность: грузчик на железной дороге
Дата поступления в стационар: 8 апреля 2013 года
Дата курации: 14 мая 2013года
Жалобы на момент курации:
На момент курации больной предъявлял жалобы на умеренно выраженную слабость, на кашель со скудным отхождением мокроты без примеси гноя и крови, на боль в правой половине грудной клетки, возникающей при кашле.
Жалоб со стороны других органов и систем нет.
Анамнез заболевания:
Больным себя считает с 2004 года, когда впервые находился на лечении
в туберкулёзном диспансере по поводу первичного туберкулёза, выявленного при профилактическом осмотре. Подробности и срок лечения больной не помнит. В 2008 году был снят с диспансерного учёта.
В январе 2013 года после перенесённого переохлаждения почувствовал себя плохо, повысилась температура тела до 39-40 С, появился кашель с отхождением слизистой мокроты, слабость, одышка, боли в грудной клетке. Снизился аппетит.
Через 7 дней больной обратился к врачу-терапевту по месту жительства. Получал лечение по поводу бронхита. По результатам флюрографического обследования от 26.02.2013 года был направлен на госпитализацию в ГБУЗ Приморский Краевой Противотуберкулезный Диспансер №1.
По настоящий день находится на стационарном лечении.
За время лечения больной отметил снижение кашля и болей, возникающих при нём в грудной клетке, а так же улучшение общего состояния.
Анамнез жизни:
Больной родился 8 октября 1984 года в с.Софья-Алексеевка Пограничного района Приморского края, где по сей день и проживает. Имеет средне-специальное образование (тракторист). На сегодняшний день официально не работает, в ЦЗН не состоит. Подрабатывает грузчиком на железнодорожной станции. Трудовая деятельность связана с вредными условиями труда (переохлаждение).
Не женат, имеет ребёнка от первого брака (Мальчик, 10 лет).
Травмы, операции, венерические заболевания отрицает. В детстве перенёс бронхит, ОРВИ, ветряную оспу. Болезнь Боткина отрицает.
Курит, стаж 10 лет. Злоупотребление алкоголем не отрицает. Наркотики не принимает.
Страховой анамнез отрицателен. Не судим.
Отрицает контакт с больным туберкулёзом.
Объективный осмотр больного:
Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранён. Подкожно-жировой слой развит нормально. Костно-суставная система без патологии. Оволосение умеренное. Волосы блестящие. Ногти бледно-розового цвета, неломкие.
Телосложение правильное. Рост 178 см, вес 74 кг, нормостенический тип конституции.
Пальпируются подчелюстные периферические лимфоузлы, безболезненные, подвижные.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД 130/80 мм.рт.ст.
Границы относительной тупости сердца: правая на 3 си кнаружи от правого края грудины, верхняя – в 3 межреберье, левая – на 2,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Тоны сердца ритмичные, приглушенные.
ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений 18 раз в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная, эластична. Отмечается локальное ослабление голосового дрожания справа в верхней части грудной клетки.
При топографической перкуссии:
Границы правого лёгкого:
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Границы левого лёгкого:
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media составляет 6 см.
Ширина перешейков полей Кренинга - 7 см справа и слева.
Аускультативно дыхание ослаблено справа, слышны рассеянные сухие хрипы справа.
Над остальной поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
Бронхофония усилена.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Язык влажный, обложен у корня. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, мягкий.
Нижний край печени не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
Селезёнка не пальпируется.
При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
Стул регулярный, оформленный.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
Больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Восприятие, внимание и память снижены. Не осознаёт всей серьёзности заболевания. Не проявляет заинтересованности в выздоровлении. Интеллект снижен. Видимых нарушений функции черепно-мозговых нервов не обнаружено. Нарушения слуха и зрения нет.
Предварительный диагноз:
Основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, хронический вариант течения. I А, МТБ (+).
Сопутствующий: нет
Осложнения: нет
План обследования больного:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Анализ кала на яйца глистов
HBS-Ag, а/т HCV
ЭКГ
Обзорная рентгенография грудной клетки
Микроскопическое исследование на кислотоустойчивые микобактерии
УЗИ органов брюшной полости и почек
Трахеобронхоскопия
Осмотр окулиста
Осмотр ЛОР-врача
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (9.04.13г):
| Показатели | Полученные данные | Норма | Интерпретация |
| Эритроциты | 4,79*106/л | 3,9-4,7*10 12/л | снижен |
| Тромбоциты | 414*103/л | 180-350*109/л | снижен |
| Гемоглобин | 13,4 г/л | 120-140г/л | снижен |
| СОЭ | 48 мм/час | 2-15 мм/час | повышен |
| Лейкоциты | 11,6*106/л | 4,0-9,0* 109/л | снижен |
| Палочкоядерные | 6% | 1-6% | норма |
| Сегментоядерные | 63% | 47-72% | норма |
| Эозинофилы | 4% | 0,5-5% | норма |
| Лимфоциты | 20% | 19-37% | норма |
| Моноциты | 7% | 3-11% | норма |
| Показатели | Полученные данные | Норма | Интерпретация |
| Эритроциты | 5,22*106/л | 3,9-4,7*10 12/л | снижен |
| Тромбоциты | 295*103/л | 180-350*109/л | снижен |
| Гемоглобин | 14,5 г/л | 120-140г/л | снижен |
| СОЭ | 22 мм/час | 2-15 мм/час | повышен |
| Лейкоциты | 10,1*106/л | 4,0-9,0* 109/л | снижен |
| Палочкоядерные | 3% | 1-6% | норма |
| Сегментоядерные | 60% | 47-72% | норма |
| Эозинофилы | 5% | 0,5-5% | норма |
| Лимфоциты | 28% | 19-37% | норма |
| Моноциты | 4% | 3-11% | норма |
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ (6.05.13г.): цвет - светло-желтый, прозрачность-прозрачная, относительная плотность-1024, реакция-кислая, белок-нет, сахар-нет, лейкоциты – нет.
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (9.04.13г.):
| Показатели | Полученные данные | Норма | Интерпретация |
| глюкоза | 4,9 ммоль/л | 3,5-6,7 | норма |
| мочевина | 3,2 ммоль/л | 1,8-8,2 | норма |
| Альбумин | 32,6 г/л | 35-53 | понижен |
| АлАТ | 17 ЕД/л | 0-50 | норма |
| АсАТ | 17 ЕД/л | 0-50 | норма |
| Общий билирубин | 15,9 мкмоль/л | 3,5-20,5 | норма |
| Общий белок | 79,5 г/л | 62-85 | норма |
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (6.05.13г.):
| Показатели | Полученные данные | Норма | Интерпретация |
| АлАТ | 15 ЕД/л | 0-50 | норма |
| АсАТ | 21 ЕД/л | 0-50 | норма |
| Общий билирубин | 6,2 мкмоль/л | 3,5-20,5 | норма |
АНАЛИЗ КАЛА НА Я/ГЛИСТОВ (9.04.13г.): не обнаружены.
HBS-Ag, а/т HCV(9.04.13г.): не обнаружены.
ЭКГ(9.04.13г.): ритм правильный синусовый, ЧСС 75 в мин, перегрузка левого предсердия, вертикальное положение ЭОС.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ:
26.03.13г.: обзорная рентгенограмма легких в прямой проекции, постановка правильная, пониженной жесткости, неконтрастный, с полностью вписанными легочными полями, со сниженной резкостью. С обеих сторон по всем легочным полям определяются очаговые тени различной степени интенсивности, местами сливающиеся в фокусные образования. В S1,2 правого легкого определяется полостное образование размером 5см × 5см с нечетким неровным внутренним краем с инфильтрированной утолщенной стенкой. Корни правого и левого легких деформированы, расширены, уплотнены, наружный контур корня нечеткий и бугристый, просвет промежуточного бронха определяется нечетко.
10.04.13г.: обзорная рентгенограмма легких в прямой проекции, постановка правильная, жесткость нормальная, с полностью вписанными легочными полями. С обеих сторон по всем легочным полям определяются очаговые тени различной степени интенсивности, местами сливающиеся в фокусные образования. В S1,2 правого легкого определяется полостное образование размером 5см × 5см с нечетким неровным внутренним краем с инфильтрированной утолщенной стенкой. Корни деформированы, расширены, уплотнены.
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НА КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫЕ МИКОБАКТЕРИИ:
9. 04.13 массивность бактериовыделения, КУМ+: 3+ 9. 04.13 массивность бактериовыделения, КУМ+: 2+ 9. 04.13 массивность бактериовыделения, КУМ+: 1+
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: диффузные изменения печени, умеренно выраженные.
ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ: карина острая, подвижная; слизистая бронхов розового цвета, чистая; устья видимых бронхов свободны; правый верхнедолевой бронх подтянут кверху и кзади; специфической патологии нет.
ОСМОТР ОКУЛИСТА: Глазное дно без патологии. Противопоказаний для назначения препарата этамбутол нет.
Обоснование клинического диагноза:
На основании
Жалоб: на умеренно выраженную слабость, на кашель со скудным отхождением мокроты без примеси гноя и крови, на боль в правой половине грудной клетки, возникающей при кашле.
Анамнеза: в 2004 году впервые находился на лечении в туберкулёзном диспансере по поводу первичного туберкулёза, в 2008 году был снят с диспансерного учёта. В январе 2013 года после перенесённого переохлаждения почувствовал себя плохо, повысилась температура тела до 39-40º С, появился кашель с отхождением слизистой мокроты, слабость, одышка, боли в грудной клетке. Получал лечение по поводу бронхита. По результатам флюрографического обследования от 26.02.2013 года был направлен на госпитализацию в ГБУЗ Приморский Краевой Противотуберкулезный Диспансер №1.
Дополнительных методов исследования:
Клинический анализ крови – тромбоцитопения, снижение гемоглобина и количества эритроцитов, значительное повышение СОЭ.
Микроскопическое исследование на кислотоустойчивые микобактерии (массивность бактериовыделения, КУМ+: 3+, 2+, 1+)
Данные рентгенологического исследования: С обеих сторон по всем легочным полям определяются очаговые тени различной степени интенсивности, местами сливающиеся в фокусные образования. В S1,2 правого легкого определяется полостное образование размером 5см × 5см с нечетким неровным внутренним краем с инфильтрированной утолщенной стенкой. Корни деформированы, расширены, уплотнены.
Выставлен клинический диагноз:
Основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, хронический вариант течения. I А, МТБ (+).
Сопутствующий: нет
Осложнения: нет
Дифференциальная диагностика:
| Признаки | Диссеминированный туберкулез | Карциноматоз | Саркоидоз |
| Анамнез | Возможный контакт с больными бактериовыделителями, туберкулез в прошлом | Контакт не установлен | Контакт не установлен |
| Начало заболевания | Острое | Подострое, может быть и острое | Подострое, редко острое |
| Интоксикация | Резко выраженная, высокая температура тела интермиттирую-щего характера | Умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела | Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела |
| Бронхолегочные проявления | Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое | Сухой кашель, резко выраженная одышка в покое | Сухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузке |
| Данные физического обследования | Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертеб- рально - мелкопузыр-чатые влажные хрипы | Укорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы | Перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы |
| Гемограмма, СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, ускоренная СОЭ | Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная |
| Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену | Массивность бактериовыделения, КУМ+ | Отрицательная | Отрицательная |
| Рентгенологическая картина | Тени полиморфные, могут быть интерстициальные изменения и увеличение л/у | Полиморфные очаговые тени с нечеткими контурами | Увеличение прикорневых л/у, реже парабронхиальных, трахеобронхиальных. Появление крупнопятнистого рисунка в прикорневых и мелкопятнистого-в средних зонах, а также мелкоочаговых теней |
Лечение:
Режим III, диета № 11
Противотуберкулезная терапия:
Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 N 100
DS. По 1 таб 2 раза в день
Rp. Tab. Ethambutoli 0,4 N 100
DS. По 1 таб 4 раза в день
Rp.: Tab. Rifadini 0,45 N 100
DS. По 1 таб 1 раз в день
Rp.: Kanamicinisulfatis 1.0
Dtd N. 20in amp.
S. Развести в 4 мл 5%раствора новокаина в/м 1 раз в день
Витаминотерапия:
Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml
Dtd N 20 in amp
S. По 1 мл в/м через день
Rp.:Sol. Pyridoxini Hydrochloridi 5%-1ml
Dtd N 20in amp
S. По 1 мл в/мчере з день
Rp.: Tab Acidi ascorbinici 0,05 N100
DS. По 1 таб 3 раза в день
Антиоксидантная терапия:
Rp.: Caps Tocopheroli acetetis0,1 N30
DS. По 1 капсуле 3 раза в день
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-5ml
Dtd N 20in amp
S. По 5 мл в/в
Общеукрепляющая терапия (улучшение обменных процессов и трофики тканей):
Rp.: Tab Methyliuracili 0,5 N 100
DS. По 1 таб 3 раза в день
Rp.: Sol. Aloe 1ml
Dtd N 20 in amp
S. По 1 мл в/м
Патогенетическая терапия:
Плацентарный альбумин 20% р-р 3 мл вводится внутримышечно 2 раза в неделю (противовоспалительное, десенсибилизирующее, бронхолитическое действие).
Дальнейшее лечение - стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: в течение 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течение 4 мес.
С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.
Дневники:
| 14.05.13г. t=36,6ºС АД 130/80 мм.рт.ст. | Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Больной жалуется на кашель со скудным отхождением мокроты без примеси гноя и крови, на боль в правой половине грудной клетки, возникающей при кашле. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, в легких дыхание ослабленное, везикулярное, рассеянные сухие хрипы справа. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Диурез в норме. Стул в норме. |
| 16.05.13г. t=36,6ºС АД 120/80 мм.рт.ст. | Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Больной жалуется на кашель со скудным отхождением мокроты, на боль в правой половине грудной клетки, возникающей при кашле. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, в легких дыхание ослабленное, везикулярное, рассеянные сухие хрипы справа. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Диурез в норме. Стул в норме. |
Прогноз:
Учитывая своевременное обращение за медицинской помощью, благопо-
лучный социальный статус и отсутствие у больного сопутствующей патоло-
гии , при условии соблюдения больным профилактических мер и регулярно-
го диспансерного обследования прогноз для полного выздоровления бла-
гоприятный, для жизни - благоприятный, трудовой прогноз -
трудоспособность сохранена.
Профилактика:
1. Необходимо обеспечить регулярное диспансерное наблюдение за
данным больным.
2. В течение 2 лет весной и осенью необходимо проводить приём ту-
бозида в течение 2-3 месяцев.
3. Необходимо исключить контакт с бактериовыделителями.
4. Необходимо избегать провоцирующих факторов: переохлаждения,
простудных заболеваний, стрессов, избавиться от привычки к курению.
5. Необходимо сбалансировать диету с употреблением высококалорий-
ных продуктов и нормализовать режим сна и бодрствования. Возможно за-
нятие спортом под контролем врача.