История болезни: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, хронический вариант течения. I А, МТБ (+) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Фтизиатрия >> Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, хронический вариант течения. I А, МТБ (+)

История болезни: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, хронический вариант течения. I А, МТБ (+)

Клинический диагноз:
Основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, хронический вариант течения. I А, МТБ (+).

Дата добавления на сайт: 16 июня 2024

Скачать работу 'Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, хронический вариант течения. I А, МТБ (+)':

ГБОУ ВПО ТГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ
Кафедра госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии Зав. каф.: проф. Кулаков Ю.В.
Преподаватель: доцент Некифоренко Н.С.
История болезни
Клинический диагноз:
Основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, хронический вариант течения. I А, МТБ (+).Сопутствующий: нет
Осложнения: нет
Выполнила: студентка 508гр. леч. фак-та Кацунова Татьяна Геннадьевна
Дата курации: 14.05.2013 год
Владивосток, 2013 год
Паспортная часть:
Фамилия, имя, отчество: хххВозраст: 28 лет
Место работы, должность: грузчик на железной дороге
Дата поступления в стационар: 8 апреля 2013 года
Дата курации: 14 мая 2013года
Жалобы на момент курации:
На момент курации больной предъявлял жалобы на умеренно выраженную слабость, на кашель со скудным отхождением мокроты без примеси гноя и крови, на боль в правой половине грудной клетки, возникающей при кашле.
Жалоб со стороны других органов и систем нет.
Анамнез заболевания:
Больным себя считает с 2004 года, когда впервые находился на лечении
в туберкулёзном диспансере по поводу первичного туберкулёза, выявленного при профилактическом осмотре. Подробности и срок лечения больной не помнит. В 2008 году был снят с диспансерного учёта.
В январе 2013 года после перенесённого переохлаждения почувствовал себя плохо, повысилась температура тела до 39-40 С, появился кашель с отхождением слизистой мокроты, слабость, одышка, боли в грудной клетке. Снизился аппетит.
Через 7 дней больной обратился к врачу-терапевту по месту жительства. Получал лечение по поводу бронхита. По результатам флюрографического обследования от 26.02.2013 года был направлен на госпитализацию в ГБУЗ Приморский Краевой Противотуберкулезный Диспансер №1.
По настоящий день находится на стационарном лечении.
За время лечения больной отметил снижение кашля и болей, возникающих при нём в грудной клетке, а так же улучшение общего состояния.
Анамнез жизни:
Больной родился 8 октября 1984 года в с.Софья-Алексеевка Пограничного района Приморского края, где по сей день и проживает. Имеет средне-специальное образование (тракторист). На сегодняшний день официально не работает, в ЦЗН не состоит. Подрабатывает грузчиком на железнодорожной станции. Трудовая деятельность связана с вредными условиями труда (переохлаждение).
Не женат, имеет ребёнка от первого брака (Мальчик, 10 лет).
Травмы, операции, венерические заболевания отрицает. В детстве перенёс бронхит, ОРВИ, ветряную оспу. Болезнь Боткина отрицает.
Курит, стаж 10 лет. Злоупотребление алкоголем не отрицает. Наркотики не принимает.
Страховой анамнез отрицателен. Не судим.
Отрицает контакт с больным туберкулёзом.
Объективный осмотр больного:
Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранён. Подкожно-жировой слой развит нормально. Костно-суставная система без патологии. Оволосение умеренное. Волосы блестящие. Ногти бледно-розового цвета, неломкие.
Телосложение правильное. Рост 178 см, вес 74 кг, нормостенический тип конституции.
Пальпируются подчелюстные периферические лимфоузлы, безболезненные, подвижные.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД 130/80 мм.рт.ст.
Границы относительной тупости сердца: правая на 3 си кнаружи от правого края грудины, верхняя – в 3 межреберье, левая – на 2,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Тоны сердца ритмичные, приглушенные.
ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений 18 раз в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная, эластична. Отмечается локальное ослабление голосового дрожания справа в верхней части грудной клетки.
При топографической перкуссии:
Границы правого лёгкого:
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Границы левого лёгкого:
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media составляет 6 см.
Ширина перешейков полей Кренинга - 7 см справа и слева.
Аускультативно дыхание ослаблено справа, слышны рассеянные сухие хрипы справа.
Над остальной поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
Бронхофония усилена.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Язык влажный, обложен у корня. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, мягкий.
Нижний край печени не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
Селезёнка не пальпируется.
При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
Стул регулярный, оформленный.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
Больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Восприятие, внимание и память снижены. Не осознаёт всей серьёзности заболевания. Не проявляет заинтересованности в выздоровлении. Интеллект снижен. Видимых нарушений функции черепно-мозговых нервов не обнаружено. Нарушения слуха и зрения нет.
Предварительный диагноз:
Основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, хронический вариант течения. I А, МТБ (+).Сопутствующий: нет
Осложнения: нет
План обследования больного:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Анализ кала на яйца глистов
HBS-Ag, а/т HCV
ЭКГ
Обзорная рентгенография грудной клетки
Микроскопическое исследование на кислотоустойчивые микобактерии
УЗИ органов брюшной полости и почек
Трахеобронхоскопия Осмотр окулиста
Осмотр ЛОР-врачаОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (9.04.13г):
Показатели Полученные данные Норма Интерпретация
Эритроциты 4,79*106/л 3,9-4,7*10 12/л снижен
Тромбоциты 414*103/л 180-350*109/л снижен
Гемоглобин 13,4 г/л 120-140г/л снижен
СОЭ 48 мм/час 2-15 мм/час повышен
Лейкоциты 11,6*106/л 4,0-9,0* 109/л снижен
Палочкоядерные6% 1-6% норма
Сегментоядерные 63% 47-72% норма
Эозинофилы 4% 0,5-5% норма
Лимфоциты 20% 19-37% норма
Моноциты 7% 3-11% норма
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (6.05.13г):
Показатели Полученные данные Норма Интерпретация
Эритроциты 5,22*106/л 3,9-4,7*10 12/л снижен
Тромбоциты 295*103/л 180-350*109/л снижен
Гемоглобин 14,5 г/л 120-140г/л снижен
СОЭ 22 мм/час 2-15 мм/час повышен
Лейкоциты 10,1*106/л 4,0-9,0* 109/л снижен
Палочкоядерные3% 1-6% норма
Сегментоядерные 60% 47-72% норма
Эозинофилы 5% 0,5-5% норма
Лимфоциты 28% 19-37% норма
Моноциты 4% 3-11% норма
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ (9.04.13г.): цвет - светло-желтый, прозрачность-прозрачная, относительная плотность-1024, реакция-кислая, белок-нет, сахар-нет, лейкоциты – нет.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ (6.05.13г.): цвет - светло-желтый, прозрачность-прозрачная, относительная плотность-1024, реакция-кислая, белок-нет, сахар-нет, лейкоциты – нет.
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (9.04.13г.):
Показатели Полученные данные Норма Интерпретация
глюкоза 4,9 ммоль/л 3,5-6,7 норма
мочевина 3,2 ммоль/л 1,8-8,2 норма
Альбумин 32,6 г/л 35-53 понижен
АлАТ17 ЕД/л 0-50 норма
АсАТ17 ЕД/л 0-50 норма
Общий билирубин 15,9 мкмоль/л 3,5-20,5 норма
Общий белок 79,5 г/л 62-85 норма
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (6.05.13г.):
Показатели Полученные данные Норма Интерпретация
АлАТ15 ЕД/л 0-50 норма
АсАТ21 ЕД/л 0-50 норма
Общий билирубин 6,2 мкмоль/л 3,5-20,5 норма
АНАЛИЗ КАЛА НА Я/ГЛИСТОВ (9.04.13г.): не обнаружены.
HBS-Ag, а/т HCV(9.04.13г.): не обнаружены.
ЭКГ(9.04.13г.): ритм правильный синусовый, ЧСС 75 в мин, перегрузка левого предсердия, вертикальное положение ЭОС.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ:
26.03.13г.: обзорная рентгенограмма легких в прямой проекции, постановка правильная, пониженной жесткости, неконтрастный, с полностью вписанными легочными полями, со сниженной резкостью. С обеих сторон по всем легочным полям определяются очаговые тени различной степени интенсивности, местами сливающиеся в фокусные образования. В S1,2 правого легкого определяется полостное образование размером 5см × 5см с нечетким неровным внутренним краем с инфильтрированной утолщенной стенкой. Корни правого и левого легких деформированы, расширены, уплотнены, наружный контур корня нечеткий и бугристый, просвет промежуточного бронха определяется нечетко.
10.04.13г.: обзорная рентгенограмма легких в прямой проекции, постановка правильная, жесткость нормальная, с полностью вписанными легочными полями. С обеих сторон по всем легочным полям определяются очаговые тени различной степени интенсивности, местами сливающиеся в фокусные образования. В S1,2 правого легкого определяется полостное образование размером 5см × 5см с нечетким неровным внутренним краем с инфильтрированной утолщенной стенкой. Корни деформированы, расширены, уплотнены.
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НА КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫЕ МИКОБАКТЕРИИ:
9. 04.13 массивность бактериовыделения, КУМ+: 3+ 9. 04.13 массивность бактериовыделения, КУМ+: 2+ 9. 04.13 массивность бактериовыделения, КУМ+: 1+
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: диффузные изменения печени, умеренно выраженные.
ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ: карина острая, подвижная; слизистая бронхов розового цвета, чистая; устья видимых бронхов свободны; правый верхнедолевой бронх подтянут кверху и кзади; специфической патологии нет.
ОСМОТР ОКУЛИСТА: Глазное дно без патологии. Противопоказаний для назначения препарата этамбутол нет.
Обоснование клинического диагноза:
На основании
Жалоб: на умеренно выраженную слабость, на кашель со скудным отхождением мокроты без примеси гноя и крови, на боль в правой половине грудной клетки, возникающей при кашле.
Анамнеза: в 2004 году впервые находился на лечении в туберкулёзном диспансере по поводу первичного туберкулёза, в 2008 году был снят с диспансерного учёта. В январе 2013 года после перенесённого переохлаждения почувствовал себя плохо, повысилась температура тела до 39-40º С, появился кашель с отхождением слизистой мокроты, слабость, одышка, боли в грудной клетке. Получал лечение по поводу бронхита. По результатам флюрографического обследования от 26.02.2013 года был направлен на госпитализацию в ГБУЗ Приморский Краевой Противотуберкулезный Диспансер №1.
Дополнительных методов исследования:
Клинический анализ крови – тромбоцитопения, снижение гемоглобина и количества эритроцитов, значительное повышение СОЭ.
Микроскопическое исследование на кислотоустойчивые микобактерии (массивность бактериовыделения, КУМ+: 3+, 2+, 1+)
Данные рентгенологического исследования: С обеих сторон по всем легочным полям определяются очаговые тени различной степени интенсивности, местами сливающиеся в фокусные образования. В S1,2 правого легкого определяется полостное образование размером 5см × 5см с нечетким неровным внутренним краем с инфильтрированной утолщенной стенкой. Корни деформированы, расширены, уплотнены.
Выставлен клинический диагноз:
Основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, хронический вариант течения. I А, МТБ (+).Сопутствующий: нет
Осложнения: нет
Дифференциальная диагностика:
Признаки Диссеминированный туберкулез КарциноматозСаркоидозАнамнез Возможный контакт с больными бактериовыделителями, туберкулез в прошлом
Контакт не установлен
Контакт не установлен
Начало заболевания Острое Подострое, может быть и острое Подострое, редко острое
Интоксикация Резко выраженная, высокая температура тела интермиттирую-щего характера
Умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела
Бронхолегочные проявления Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое Сухой кашель, резко выраженная одышка в покое Сухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузке
Данные физического обследования
Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертеб- рально - мелкопузыр-чатые влажные хрипы
Укорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы Перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы
Гемограмма, СОЭ
Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, ускоренная СОЭ
Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная
Микроскопия мазка мокроты по Цилю-НильсенуМассивность бактериовыделения, КУМ+ Отрицательная
Отрицательная
Рентгенологическая картина Тени полиморфные, могут быть интерстициальные изменения и увеличение л/у Полиморфные очаговые тени с нечеткими контурами Увеличение прикорневых л/у, реже парабронхиальных, трахеобронхиальных. Появление крупнопятнистого рисунка в прикорневых и мелкопятнистого-в средних зонах, а также мелкоочаговых теней

Лечение:
Режим III, диета № 11
Противотуберкулезная терапия:
Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 N 100
DS. По 1 таб 2 раза в день
Rp. Tab. Ethambutoli 0,4 N 100
DS. По 1 таб 4 раза в день
Rp.: Tab. Rifadini 0,45 N 100
DS. По 1 таб 1 раз в день
Rp.: Kanamicinisulfatis 1.0
Dtd N. 20in amp.
S. Развести в 4 мл 5%раствора новокаина в/м 1 раз в день
Витаминотерапия:
Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml
Dtd N 20 in amp
S. По 1 мл в/м через день

Rp.:Sol. Pyridoxini Hydrochloridi 5%-1ml
Dtd N 20in amp
S. По 1 мл в/мчере з день

Rp.: Tab Acidi ascorbinici 0,05 N100
DS. По 1 таб 3 раза в день
Антиоксидантная терапия:
Rp.: Caps Tocopheroli acetetis0,1 N30
DS. По 1 капсуле 3 раза в день
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-5ml
Dtd N 20in amp
S. По 5 мл в/в
Общеукрепляющая терапия (улучшение обменных процессов и трофики тканей):
Rp.: Tab Methyliuracili 0,5 N 100
DS. По 1 таб 3 раза в день
Rp.: Sol. Aloe 1ml
Dtd N 20 in amp
S. По 1 мл в/м
Патогенетическая терапия:
Плацентарный альбумин 20% р-р 3 мл вводится внутримышечно 2 раза в неделю (противовоспалительное, десенсибилизирующее, бронхолитическое действие).
Дальнейшее лечение - стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: в течение 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течение 4 мес.
С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.
Дневники:
14.05.13г.
t=36,6ºС
АД 130/80 мм.рт.ст. Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Больной жалуется на кашель со скудным отхождением мокроты без примеси гноя и крови, на боль в правой половине грудной клетки, возникающей при кашле. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, в легких дыхание ослабленное, везикулярное, рассеянные сухие хрипы справа. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Диурез в норме. Стул в норме.
16.05.13г.
t=36,6ºС
АД 120/80 мм.рт.ст. Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Больной жалуется на кашель со скудным отхождением мокроты, на боль в правой половине грудной клетки, возникающей при кашле. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, в легких дыхание ослабленное, везикулярное, рассеянные сухие хрипы справа. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Диурез в норме. Стул в норме.
Прогноз:
Учитывая своевременное обращение за медицинской помощью, благопо-
лучный социальный статус и отсутствие у больного сопутствующей патоло-
гии , при условии соблюдения больным профилактических мер и регулярно-
го диспансерного обследования прогноз для полного выздоровления бла-
гоприятный, для жизни - благоприятный, трудовой прогноз -
трудоспособность сохранена.
Профилактика:
1. Необходимо обеспечить регулярное диспансерное наблюдение заданным больным.
2. В течение 2 лет весной и осенью необходимо проводить приём ту-
бозида в течение 2-3 месяцев.
3. Необходимо исключить контакт с бактериовыделителями.
4. Необходимо избегать провоцирующих факторов: переохлаждения,
простудных заболеваний, стрессов, избавиться от привычки к курению.
5. Необходимо сбалансировать диету с употреблением высококалорий-
ных продуктов и нормализовать режим сна и бодрствования. Возможно за-
нятие спортом под контролем врача.

Учебные метериалы

Прочие разделы