Текст работы

"Инфекционный контроль туберкулеза в медицинских организациях".
Введение.
Обеспечение эффективных противоэпидемических мероприятий туберкулеза в медицинских организациях остается актуальной проблемой даже в условиях значительного улучшения эпидемической ситуации. 
Основными источниками туберкулезной инфекции являются пациенты с поражением паренхимы легких, выделяющие микобактерии, однако среди них не все в равной степени опасны в эпидемиологическом отношении. В ряде крупных исследований было показано, наиболее контагиозными являются больные с положительными результатами микроскопии мазков мокроты.  Пациенты с отрицательными мазками, но положительными посевами мокроты были немногим более контагиозны, чем пациенты с отрицательными результатами исследования мазков и посевов 
Больные туберкулезом легких при кашле, чихании и разговоре образуют в воздухе аэрозоль, состоящий из микрокапель инфицированной мокроты. 
При высыхании микрокапель образуются аэрозольные частицы различных размеров, так называемые «droplet nuclei» («капельные ядра»). Крупные частицы аэрозоля размерами от 10 до 30 мкм содержат большое количество микобактерий, но находятся во взвешенном состоянии только нескольких минут. При попадании в верхние дыхательные пути частицы аэрозоля большого размера элиминируются благодаря неспецифическому компоненту защиты - эффективному мукоцилиарному клиренсу. В случаях нарушения функционирования данного механизма, например, при воспалительных или атрофических процессах слизистой оболочки бронхов, микобактерии туберкулеза могут достигать нижних отделов респираторного тракта. Наибольшую опасность представляют частицы инфекционного аэрозоля, имеющего размеры от 1 до 5 мкм, которые легкого проникают через терминальные отделы бронхиол и оседают непосредственно на стенках альвеол. Кроме того, частицы небольшого размера имеют низкую скорость оседания (менее 1 см/мин), вследствие чего создают аэрозоль, который может сохраняться в воздухе до получаса. Стабильный аэрозоль с конвекционными потоками воздуха может перемещаться на большие расстояния и проникать в помещения, расположенные на значительном отдалении от источника инфекции.
Длительному существованию инфекционного аэрозоля способствуют также определенные факторы внешней среды: повышенная влажность воздуха, наличие зон с недостаточной циркуляцией воздуха (низкая скорость движения воздуха), отсутствие или ограничение попадания прямого солнечного света, неэффективная работа или отсутствие вентиляции, очищающей воздушную среду.
Вероятность инфицирования микобактериями туберкулеза увеличивается при непосредственном пребывании рядом с источником инфекции в плохо вентилируемом помещении или в смежном сообщающемся помещении. Увеличение экспозиционной дозы возрастает при длительном или многочисленном повторном контакте с больным.

Распространение туберкулезной инфекции в медицинских организациях
Распространение туберкулезной инфекции в медицинских организациях имеет ряд особенностей. Так, внутрибольничная передача микобактерий происходит в замкнутом пространстве, на относительно небольшой территории лечебных корпусов, где сконцентрирована значительная часть источников инфекции и потенциально восприимчивых к инфекции людей. Пациенты медицинских организаций по отношению друг к другу одновременно могут являться как источниками инфекции, так и восприимчивым к ней контингентом. В условиях переполненности и длительного пребывания в условиях вынужденного контакта, при несоблюдении изоляционных мероприятий и гигиенических норм возможны случаи перекрестной суперинфекции среди пациентов.
Практически во всех странах отмечается повышенный риск инфицирования и заболевания туберкулезом медицинского персонала, причем не только работников специализированных учреждений. К группе риска относятся работники медицинских организаций и нетуберкулезного профиля, которые контактируют с инфекционным аэрозолем, содержащим микобактерии, например, в стационаре или на амбулаторно-поликлиническом приеме. 
Особой группой риска являются работники патологоанатомических отделений и бюро судебно-медицинской экспертизы, независимо от профиля учреждения, - у которых риск инфицирования возрастает при вскрытии трупов с неустановленным при жизни туберкулезным процессом. В структуре профессиональных заболеваний работников медицинских организаций в России туберкулез занимает первую ранговую позицию, составляя более 50% всех зарегистрированных случаев. 
Причиной высокой заболеваемости медицинских работников является   недостаточная степень защищенности отдельных профессиональных групп ввиду особенностей их деятельности, а также недостаточная приверженность к использованию средств индивидуальной защиты при контакте с явными или потенциальными источниками инфекции 

Профилактика внутрибольничного распространения микобактерий туберкулеза
Профилактика внутрибольничного распространения микобактерий туберкулеза включает множество компонентов, имеющих различную значимость и требующих взаимодействия и сотрудничества специалистов всех уровней и профилей: администрации медицинской организации, врачей и среднего медицинского персонала, работников технических и вспомогательных служб. Система профилактических и противоэпидемических мероприятий, которая разрабатывается и внедряется в медицинской организации, носит название «инфекционный контроль». В противотуберкулезных организациях такая система предусматривает разделение функций и полномочий различных групп специалистов, ответственных за разные направления деятельности в виде мер управленческого (административного) и инженерно-технического характера, а также мероприятий по индивидуальной респираторной защите медицинского персонала.
Управленческие (административные) мероприятия включают динамическую оценку риска внутрибольничной передачи туберкулеза в конкретной организации и разработку планов (программ), методических документов, рекомендаций по профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям, адаптированным к конкретным условиям. Планы (программы) подлежат систематическому анализу и коррекции с учетом изменения эпидемиологической ситуации на территории, профиля и структуры учреждения, контингентов пациентов, внедрения новых методов лечения и диагностики и т. д. Административные мероприятия направлены на первое звено эпидемического процесса – источник инфекции в госпитальных условиях и, соответственно, на предотвращение и максимальное ограничение образования инфекционного аэрозоля в местах пребывания контагиозных больных, а также максимальное снижение вероятности контакта с инфекционными аэрозолями пациентов, персонала и посетителей (создание системы изоляционных и ограничительных мероприятий, разделение потоков пациентов с различной степенью эпидемической опасности, применении принципов «зонирования» в организации, обучении персонала и пациентов и т.д.).
Инженерно-технические меры инфекционного контроля направлены на разрыв механизма передачи туберкулезной инфекции с использованием различных инженерно-технических устройств. Содержание инженерных мер заключается в реализации мероприятий, обеспечивающих уничтожение (и/или снижение концентрации) микобактерий в воздухе, на объектах внешней среды.
Индивидуальная респираторная защита персонала применяется в качестве дополнительной меры в зонах высокого риска инфицирования микобактериями и предусматривает использование эффективных барьерных средств защиты органов дыхания. Данная мера не влияет на восприимчивость к туберкулезной инфекции, но, создавая дополнительный механический барьер, препятствует проникновению инфицированного воздуха в дыхательные пути персонала, работающего в зонах высокого риска.
Административные мероприятия системы инфекционного контроля туберкулеза
В системе инфекционного контроля мероприятия административного уровня являются основным звеном, связывающим все компоненты программы, создают базу для ее реализации и предусматривают динамическую оценку ее эффективности. При этом административные меры являются наименее затратными, не требуют значительных материальных ресурсов и поэтому могут быть реализованы в любых условиях.
Приоритетным компонентом инфекционного контроля туберкулеза является определение организационной формы лечения пациента. 
В настоящее время в связи с расширением стационар замещающих форм проведения химиотерапии: дневные стационары, включая «стационары на дому», амбулаторное лечение, в том числе с участием медицинских работников организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

Видеоконтролируемый прием препаратов

Показания для госпитализации больных в стационар круглосуточного пребывания стали весьма ограниченными. Как правило, в госпитализации нуждаются пациенты туберкулезом легких с положительными мазками мокроты, лечение которых невозможно организовать по месту проживания, ряд пациентов с неблагоприятными реакциями на противотуберкулезные препараты III - IV степени токсичности, пациенты, нуждающиеся паллиативной помощи и т.п.
Следующий этап административных мер инфекционного контроля туберкулеза – это распределение «потоков» пациентов, поступающих в стационар круглосуточного пребывания.

Недопустимо, чтобы пациенты туберкулезом с сохраненной лекарственной чувствительностью микобактерий и пациенты с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя заболевания были госпитализированы в одну палату или в одно отделение, или принимали пищу в общей столовой. Очевидно, что даже в условиях ограниченных ресурсов специализированной противотуберкулезной организации должен быть решен вопрос о создании не сообщающихся между собой отделений для пациентов с лекарственно чувствительным туберкулезом, пациентов с МЛУ-туберкулезом и пациентов с ШЛУ-туберкулезом.
Как было сказано выше, администрацией медицинской организации принимаются решения об оптимизации лечебно-диагностического процесса, целью которой является достижение прекращение бактериовыделения в наиболее короткие сроки и, таким образом, устранение источника туберкулезной инфекции. В современных условиях это проведение молекулярно-генетических методов диагностики и определения лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза у всех пациентов до начала химиотерапии и с учетом полученных данных назначение стандартного, с доказанной эффективностью, режима лечения. Правильно организованный мониторинг результативности химиотерапии позволяет своевременно переводить пациентов, уже не представляющих эпидемической опасности, из стационара круглосуточного пребывания для продолжения лечения в амбулаторных условиях, дневном стационаре и др.
Несомненно, важной составляющей инфекционного контроля является организация контролируемой химиотерапии, формирование приверженности у пациентов выполнению назначений врача и предупреждение случаев прерывания лечения.
В организациях туберкулезного профиля следует проводить «зонирование», выделяя зоны наибольшего риска инфицирования микобактериями, зоны повышенного риска, зоны минимального риска. Так, наибольшему риску заражения туберкулезом подвержен персонал лабораторий, работающих с биологическим материалом больных туберкулезом и чистой культурой возбудителя.
Также зонами повышенного риска заражения персонала в госпитальных условиях являются стационарные отделения для пациентов, помещения для сбора мокроты. Образование инфекционного аэрозоля возможно и при других специфических видах медицинской деятельности, в частности при хирургических вмешательствах по поводу туберкулезного процесса, при различных санирующих процедурах у пациентов со специфическими туберкулезными проявлениями любой локализации. Активизации передачи туберкулеза в госпитальных условиях могут способствовать различные процедуры, сопровождающиеся индукцией мокроты: бронхоскопия, ингаляции, спирография и др. К зонам высокого риска инфицирования микобактериями относятся приемное отделение; регистратура амбулаторно-поликлинического отделения, рентгенологическое отделение.
Как правило, в медицинской организации разрабатывается программа (или план) мер инфекционного контроля, который должен детально регламентировать весь комплекс мероприятий, направленных на минимизацию рисков инфицирования туберкулезом медицинского и другого персонала, а также лиц, получающих медицинскую помощь в противотуберкулезных учреждениях. В плане должны быть определены цели и задачи проводимых мероприятий, представлены промежуточные и конечные показатели, а также индикаторы качества, по которым проводится систематическая оценка эффективности программы и ее корректировка.
План должен предусматривать
- организацию системы выявления учета и регистрации нозокомиальной туберкулезной инфекции и разработку системы эпидемиологической диагностики;
- оптимизацию лечебно-диагностического процесса, в том числе использование методов ускоренной диагностики стандартных режимов лечения туберкулеза;
- оценку кадровых ресурсов для исполнения мероприятий по инфекционному контролю (обоснование и утверждение плана обучения специалистов, обеспечивающих ключевые направления деятельности);
- заключение договоров для обеспечения системы инфекционного контроля (обслуживание вентиляционных систем, обращение с отходами и др.);
- проведение инженерно-технических мероприятий (ремонты, реконструкции помещений, контроль эффективности работы вентиляции, технических средств очистки и обеззараживания воздуха и др.);
- подготовку и утверждение заявок на приобретение средств индивидуальной защиты, устройств обеззараживания воздуха и др.;
- организацию системы охраны здоровья медицинского персонала (проведение предварительных и периодических медицинских осмотров сотрудников, проведение ежегодного тестирования на плотность прилегания респиратора);
- разработку приказов по учреждению, регламентирующих работу по отдельным направлениям инфекционного контроля;
- аналитическую работу (анализ выполнения плана, пересмотр и его корректировка);
- оценку эффективности программы инфекционного контроля (эпидемиологический анализ заболеваемости сотрудников и пациентов нозокомиальным туберкулезом)

Инженерно-технический уровень контроля туберкулеза
Инженерно-технический уровень контроля туберкулеза – это мероприятия, направленные на снижение риска передачи туберкулезной инфекции путем использования различных инженерно-технических средств. Поскольку основным фактором передачи инфекции является воздух, содержащий инфекционный аэрозоль, усилия по прерыванию механизма передачи инфекции должны быть направлены на обеззараживание воздушной среды, а также на снижение концентрации инфекционных аэрозолей до безопасных уровней. Снижение концентрации инфекционного аэрозоля осуществляется путем использования контролируемой приточно-вытяжной вентиляции. Обеззараживание воздуха может осуществляться фильтрацией (задержка микроорганизмов на фильтрах), инактивацией (уничтожением) микроорганизмов, а также инактивацией с последующей фильтрацией. К инженерно-техническим средствам инфекционного контроля относятся также специальные кабины для сбора мокроты, шкафы биологической безопасности в лабораториях и др.
Приоритетное внимание при планировании инженерно-технических мероприятий уделяется помещениям и участкам с высоким риском распространения микобактерий, а также местам нахождения высоко восприимчивого к туберкулезу контингента пациентов, (больные с ВИЧ-инфекцией и иными иммунодефицитами). Конкретный перечень и объем инженерно-технических мероприятий планируется с учетом архитектурно-планировочных особенностей учреждения, местных климатических условий, и категорий пациентов. Например, когда здание противотуберкулезной организации оснащено централизованной вентиляцией, не обеспечивающей достаточный обмен воздуха, в помещениях необходимо использовать естественное проветривание помещений с помощью окон и дверей с учетом контроля направления потоков воздуха между «чистыми» и «инфекционными» зонами,  локальную (местную) вентиляцию, дополнительные устройства обеззараживания и очистки потока воздуха в вентиляционных системах за счет применения системы фильтров, УФ-излучения и др. технологий 

Естественная вентиляция
Естественная вентиляция является наиболее доступной мерой инфекционного контроля окружающей среды, поскольку не требует дополнительных финансовых затрат, и достигается за счет открытых окон. В условиях жаркого климата и в теплое время года в палатах, приемных отделениях, кабинетах для приема пациентов и других помещениях возможно применение естественной вентиляции при отсутствии вероятности перемещения потоков воздуха из «инфекционной» зоны в «чистую». При других погодных условиях необходимо как можно чаще осуществлять проветривание помещений через форточки и фрамуги. Контроль направления воздушных потоков осуществляют с помощью дымовых трубок, полосок бумаги, ванеометров и других приспособлений и способов. Естественная вентиляция может быть усилена с помощью установки вентиляторов оконного типа (наиболее простое средство механической вентиляции).

Приточно-вытяжная вентиляции с механическим побуждением
Приточно-вытяжная вентиляции с механическим побуждением обеспечивает нормируемый воздухообмен: приток чистого воздуха внутрь помещений и удаление наружу инфицированного воздуха после его очистки и обеззараживания. Для этого на входе и на выходе устанавливается система фильтров. 

В помещениях с высокой концентрацией микобактерий, например «инфекционная» зона бактериологической лаборатории, инфекционные боксы и др., система вентиляции должна исключать попадание инфекционного аэрозоля в коридоры и другие смежные помещения, а также через вытяжную вентиляцию наружу. 

В туберкулезных отделениях вытяжная вентиляция с механическим побуждением создается посредством индивидуальных каналов в каждом боксе и полубоксе.
Приточно-вытяжная вентиляция должна обеспечивать расход вытяжного воздуха больше расхода приточного на 15–20%, соблюдая при этом необходимую кратность воздухообмена, соответствующую функциональному назначению помещений. При функционировании вентиляционных систем должно быть исключено перемещение воздушных масс из «инфекционных» зон в «чистые» помещения.

Обеззараживание воздушного потока методом фильтрации
Обеззараживание воздушного потока методом фильтрации основано на удалении микробных частиц из воздуха при прохождении его потока через фильтры, установленные в системе вентиляции. Отфильтрованный воздух, в том числе и из помещений с высокой концентрацией микобактерий, удаляется наружу. Для обеспечения и поддержания в помещениях требуемой бактериальной чистоты воздуха в системах вентиляции и установках для обеззараживания применяют фильтры, обеспечивающие эффективность инактивации микроорганизмов не менее 95%; указанным требованиям соответствуют фильтры высокой эффективности HEPA (класс Н11–Н14).
Коэффициент фильтрации воздухоочистительной системы зависит от качества фильтров, их правильной установки, своевременности обслуживания, а также от температуры и влажности воздуха, скорости воздушного потока. Даже незначительные нарушения, такие как неплотное прилегание в подгонке фильтров к каркасам креплений, могут серьезно ухудшить эффективность работы установки. Не обладая достаточной механической прочностью, фильтры могут быть повреждены во время транспортировки или при монтаже. При наличии разрывов или проколов в фильтре эффективность фильтрации существенно снижается и значительно возрастает проскок частиц

Обеззараживание воздуха в помещениях бактерицидными ультрафиолетовыми облучателями
Ультрафиолетовые облучатели по виду воздействия на микроорганизмы относятся к устройствам фотобиологического действия: воздействие бактерицидного ультрафиолетового излучения длиной волны 200–300 нм обладает широким спектром антимикробного действия на разные виды микроорганизмов, включая бактерии, вирусы, грибы и споры микроорганизмов. По типу конструкции ультрафиолетовые облучатели делятся на открытые, закрытые и экранированные.
Открытые облучатели обеспечивают прямой бактерицидный поток от ламп и отражателя (или без него) охватывает широкую зону; они предназначены для процесса обеззараживания только в отсутствие людей. 
В случае применения ламп со щитом, установленным под источником бактерицидного ультрафиолетового облучения (экранированные лампы), обеспечивается защита от прямых УФ-лучей, что создает относительно безопасные условия для пребывания пациентов и персонала в нижней части помещений. 
Экранированные бактерицидные ультрафиолетовые облучатели обеспечивают эффективное обеззараживание воздуха в ограниченном секторе подпотолочного пространства, но за счет естественной конвекции воздуха или принудительного перемешивания воздуха в помещениях путем применения вентиляторов достигается достаточно высокая степень снижения концентрации инфекционного аэрозоля в воздухе. Следует учитывать, что экранированные лампы рекомендовано применять с осторожностью в связи с возможностью отрицательного воздействия на людей и отраженных от поверхностей УФ-лучей.
Открытые и экранированные облучатели включаются для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях на определенный срок до достижения требуемого уровня обеззараживания, например, после проведения уборки.
В закрытых облучателях (рециркуляторах) бактерицидный поток от ламп распределяется в ограниченном небольшом пространстве. 

Обеззараживание воздуха осуществляется в процессе его прокачки через камеру с выходом наружу через вентиляционные отверстия рециркулятора. К этому типу облучателей можно также отнести и блоки с бактерицидными лампами, устанавливаемыми после пылеуловительных фильтров в выходном канале воздуховода приточно-вытяжной вентиляции. Такие облучатели применяют для обеззараживания воздуха в присутствии людей. Облучатели рециркуляционного типа с УФ бактерицидными лампами выпускаются в различном конструктивном исполнении, разной производительности и мощности.

Меры индивидуальной респираторной защиты.
Учитывая, что основным путем передачи туберкулеза является воздушно-капельный, наибольшее значение в профилактике инфицирования микобактериями имеет применение средств респираторной защиты медицинскими работниками и пациентами. Индивидуальная респираторная защита персонала дополняет комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий и при правильной организации позволяет существенно снизить риск вдыхания инфицированного микобактериями воздуха в случаях, когда другие меры инфекционного контроля не могут обеспечить надлежащую защиту.
В целом, для применения в медицинских организациях, работа в которых связана с риском распространения инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, рекомендовано использовать респираторы, имеющие конструкцию, позволяющую плотно облегать рот и нос и способные отфильтровывать контагиозные аэрозоли.
В противотуберкулезных организациях необходимо применять респираторы, которые обеспечивают фильтрацию вдыхаемых частиц, равных по размеру распыленным в воздухе микобактериям туберкулеза: респираторы класса защиты FFP2 (эффективность фильтрации частиц диаметром 0,3 мкм и более составляет 95%) и FFP3 (эффективность фильтрации частиц диаметром 0,3 мкм и более составляет 99%).
Следует отметить, что респираторы класса защиты FFP2 и FFP3 соответствуют «Европейскому стандарту респираторной защиты», применяемому к одноразовым фильтровальным респираторным маскам, закрывающим нос, рот и подбородок для защиты от проникновения микроскопических частиц (пыли, твердых и жидких частиц, бактерий и вирусов).
Медицинские работники должны использовать респираторы при работе в зонах повышенного риска инфицирования микобактериями при оказании медицинской помощи пациентам, при сборе мокроты, при вскрытии трупов и других процедурах, провоцирующих кашель и выделение аэрозолей, в бактериологических лабораториях при проведении работ образованием инфекционных аэрозолей и т. д.
В определенных ситуациях респираторы могут быть использованы многократно (но только одним и тем же лицом) до загрязнения, промокания или утраты формы. Респираторы не подлежат иным физическим, химическим или другим методам обеззараживания. При выполнении большого объема процедур, связанных с высоким риском инфицирования, экономически эффективно применение респираторов положительного давления, снабженных колпаком (PARP), так как их можно использовать повторно. Хранить респираторы следует завернутыми в бумажную салфетку в чистом сухом месте.
В целях выбора респиратора правильного размера и конфигурации медицинские работники обязательно должны пройти процедуру предварительного тестирования плотности прилегания к лицу, так как любой неплотно прилегающий участок маски является местом проникновения инфекционных аэрозолей. Правильность выбора респиратора проверяется путем использования аэрозоля, который ощущается «на вкус» (при проведении испытания возможно использование сахарина). Если медицинский работник ощущает «вкус» аэрозоля, значит респиратор не плотно прилегает к лицу и следует повторить тестирование с другим, меньшим по размеру образцом.
В медицинских организациях необходимо проводить обучение медицинских работников правилам респираторной гигиены, выбору средств респираторной защиты в зависимости от конкретных условий и их тестированию на плотность прилегания, регулярность и правила обмена респираторов.
Хирургические маски частично предупреждают выделение в воздух через рот и нос крупных (более 10 мкм) частиц, содержащих микобактерии, которые образуют пациенты при кашле, чихании, разговоре и т.п.
Однако, такие маски не обеспечивают защиту медицинских работников и других пациентов от вдыхания взвешенных в воздухе инфекционных аэрозолей, так как неплотно прилегают к лицу и имеют ограниченную фильтрующую способность. 

Вместе с тем хирургические маски должны быть применены контагиозными пациентами для уменьшения количества инфекционных аэрозолей, попадающих в воздух помещения; их настоятельно рекомендуют одевать пациентам при необходимости перемещения из палат в другие помещения 

Внутрибольничная, или нозокомиальная, инфекция
Внутрибольничная, или нозокомиальная, инфекция — это клинически распознаваемое заболевание микробного происхождения у пациента, связанное с оказанием медицинской помощи в медицинской организации или на дому, а также заболевание медицинского работника, полученное вследствие его профессиональной деятельности.
Система эпидемиологического анализа является неотъемлемой частью программы инфекционного контроля, подводя научную основу к планированию профилактических и противоэпидемических мероприятий. Основной задачей данной системы является выявление ведущих путей и факторов передачи инфекции в госпитальных условиях, оценка динамики и интенсивности эпидемического процесса с целью разработки эпидемиологически обоснованных профилактических мер.
Базовым мероприятием в системе эпидемиологического анализа является организация корректного сбора данных о случаях внутрибольничных заболеваний туберкулезом, а также случаев, подозрительных на внутрибольничное заражение, как среди пациентов, так и среди персонала медицинской организации.
К случаям внутрибольничной туберкулезной инфекции относятся:
- случаи заболевания туберкулезом работников медицинских организациях всех профилей, возникшие в связи с их профессиональной деятельностью;
- случаи первичного заболевания туберкулезом пациентов в связи с их пребыванием в медицинских организациях всех профилей;
- случаи повторного заражения туберкулезом пациентов больных (или переболевших) туберкулезом во время их пребывания в противотуберкулезном или ином медицинском учреждении, если исключена вероятность повторного заражения в бытовых или иных условиях (данные случаи заболевания трактуются как экзогенная туберкулезная суперинфекция).
В практической работе при лабораторном подтверждении смены генотипа возбудителя туберкулеза у одного пациента необходимо проведение эпидемиологического расследования для подтверждения и исключения внутрибольничного инфицирования. Таким пациенты нуждаются в тщательном наблюдении и обследовании в связи с возможным рецидивом туберкулеза вследствие экзогенной суперинфекции. Случаи ухудшения течения туберкулезного процесса также подлежат наблюдению с целью исключения присоединения внутрибольничной туберкулезной инфекции.
В целом, состояниями, требующими подтверждения/ исключения возможного присоединения внутрибольничной инфекции во время стационарного лечения, следует считать:
- появление клинических и рентгенологических признаков прогрессирования туберкулеза на фоне адекватной контролируемой химиотерапии;
- изменение профиля лекарственной чувствительности, выявленное при лабораторном исследовании, в том числе при отсутствии клинических признаков активизации процесса;
- выявление в процессе лечения изменений генетического профиля культур МБТ и (или) выявление смешанных культур МБТ.
Клинико-эпидемиологическая диагностика госпитальной туберкулезной суперинфекции сопряжена с трудностями установления самого факта экзогенного суперинфицирования и доказательствами заражения в условиях медицинской организации, в связи с чем статистика, отражающая реальную ситуацию по данному вопросу в Российской Федерации, отсутствует.
В современных условиях достоверные диагностические критерии внутрибольничного заражения микобактериями должны базироваться на методах молекулярной эпидемиологии туберкулеза, которые позволяют установить связь между различными случаями заболевания, в том числе в госпитальных условиях.