История болезни: Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); Iа
Клинический диагноз:
Основной: Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); Iа.
Осложнения: ДН0.
Дата добавления на сайт: 15 марта 2024
Паспортная часть
Фамилия: Ф******
Имя: *******
Отчество: **********
Возраст: 37 года
Пол : мужской
Семейное положение : женат
Образование : среднее .
Место работы: Инвалид II группы
Место жительства : д. Вертеп
Дата поступления в клинику : 28.02.2005
Дата курации: 13.04.05-19.04.05
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент поступления больной предъявлял жалобы на:
- редкий кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты
- повышенную утомляемость, особенно в вечернее время
- слабость
На момент осмотра больной жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Считает себя больным с июля 2004 г., когда больной впервые отметил повышение температуры тела до 380. С целью снижения температуры принимал аспирин, без эффекта. 18 августа больной обратился к терапевту в Ижемскую ЦРБ, откуда, после проведенного обследования был направлен на лечение в Республиканский Противотуберкулёзный Диспансер с предварительным диагнозом «Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения. БК (+)». Находился на стационарном лечении в Республиканском Противотуберкулёзном Диспансере с августа по ноябрь 2004 года. С конца ноября по февраль находился на амбулаторном лечении по месту жительства. В этот период принимал рифампицин, тубазид, пиразинамид. 28 февраля поступил в Республиканский противотуберкулёзный диспансер для дальнейшего лечения.
Хронокарта:
| Слабость, утомляемость | |
| Кашель с выделением слизистой мокроты | |
| Повышение температуры |
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
****** ******** *********** родился в Ижемском районе, в деревне Вертеп. В детстве развивался нормально, от сверстников в физическом и интеллектуальном развитии не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов. После окончания школы служил в армии в Кировской области 2 года. По возвращении пошел работать в колхоз разнорабочим. С 1998 года по 2001 находился на инвалидности в связи с диагностированными остеохондрозом и грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника (операция частичной дискэктомии в 1998г.). С 2001 года по 2004 работал в колхозе. В настоящее время не работает (инвалид второй группы). Проживает в отдельном доме. Питание полноценное, питается дома 3 раза в день, особых пищевых привычек не имеет. Женат, детей нет. Курит с 19 лет, по пол-пачки в день, алкоголем не злоупотребляет.
Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп, остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Операция частичной дискэктомии в 1998 г. Гемотрансфузии отрицает.
Наследственность - не отягощена.
Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препараты переносит хорошо.
ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.
Общий осмотр
Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Походка и санка не изменены.
Антропометрия: рост – 162 см, вес- 60кг. Индекс Брока – 55,8 кг, индекс Кетле – 22,8кг/м2. (Вывод: масса тела в пределах нормы)
Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно - толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки – 1,5 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются
Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное. При осмотре шеи – щитовидная железа внешне не видна, набухание шейных вен отсутствует. Щитовидная железа не пальпируется. Верхние и нижние конечности развиты пропорционально. Периартикулярные ткани не изменены, пассивные и активные движения совершаются в полном объеме. При пальпации мышцы безболезненные, уплотнения в них отсутствуют.
Осмотр по системам
Система дыхания.
Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 900, направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке).
Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, ритм правильный, ЧДД – 22 мин-1.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон
Нижняя граница легких
| топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| окологрудинная | Пятое межреберье | - |
| среднеключичная | VI ребро | - |
| передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная | X ребро | X ребро |
| паравертебральная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое | ||||
| Вдох (см) | Выдох (см) | Сумма (см) | Вдох (см) | Выдох (см) | Сумма (см) | |
| Среднеключичная | 2 | 2 | 4 | - | - | - |
| Средняя подмышечная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
| Лопаточная | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Аускультация легких:
Основные дыхательные шумы - Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.
Патологические дыхательные шумы – выслушиваются единичные сухие хрипы в подключичном и подлопаточном пространстве справа.
Схема аускультации легких
Сердечно-сосудистая система.
Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный умеренного наполнения и напряжения, частотой 80мин-1. Сосудистая стенка эластичная.
При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.
При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.
При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 100\60 mm Hg.
Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца: Границы относительной тупости - Левая граница сердца – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 ребро
Границы абсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины.
Вывод: граница сердца не изменена.
Схема перкуссии сердца
Аускультация сердца:. В всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов. Патологические шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
Осмотр полости рта: Язык влажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: В положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.
Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Размеры печени по Курлову 13*10*9. (Вывод - увеличена)
Пальпация печени: передний край печени на 1 см выходит из под края реберной дуги, край печени закругленный, плотноватый, безболезненный..
Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательный.
Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Губергрица, Мейо-Робсон II, Дежардена отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера – отрицательные
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.
Предварительный диагноз:
Основной: Инфильтративный туберкулез легких справа. Фаза распада и обсеменения. БК (?); Iа
Осложнения: ДН-0
Сопутствующие: -
Диагноз туберкулез выставлен на основании жалоб (кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, утомляемость, слабость) и анамнеза (инфильтративный туберкулез с распадом, обсеменением и бацилловыделением в анамнезе).
Для уточнения локализации процесса необходимо проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях.
Для уточнения наличия или отсутствия бацилловыделения необходимо бактериоскопическое исследование мокроты (3-х кратно в течении суток).
Группа учета Ia поставлена на основании то, что активный туберкулезный процесс был впервые выявлен менее чем 24 месяца назад.
ДН-0 выставлена на основании наличия симптомов поражения бронхолегочной системы, при этом отсутствует сколь либо заметное ограничение физической активности больного.
План обследования.
Общий анализ крови -
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы, билирубин)
Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях
Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно
Постановка пробы манту с 2 ТЕ
Осмотр ЛОР-врача и окулиста - выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина
ЭКГ
исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости
План обследования.
Общий анализ крови -
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы, билирубин)
Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях
Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно
Постановка пробы манту с 2 ТЕ
Осмотр ЛОР-врача и окулиста - выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина
ЭКГ
исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости
Результаты обследования
| Показатель | Норма | Ед.измерения | Результат | Отклонение |
| СОЭ | 2-15 | мм/час | 21 | |
| Лейкоформула | ||||
| Палочкоядерные | 1,0-6,0 | % | - | |
| Сегментоядерные | 47-72 | % | 53 | |
| Эозинофилы | 0,5-5,0 | % | 1 |
Общий анализ крови от 22.03.05
| Лимфоциты | 17-37 | % | 40 | ↑ |
| Моноциты | 3-11 | % | 6 | |
| Гемоглобин | 120-150 | г/л | 134 | |
| Эритроциты | 3,7-4,7 | 1012/л | 4,66 | |
| Цветовой показатель | 0,8-1,05 | - | 0,88 | |
| Лейкоциты (общ) | 4-9 | 109/л | 4,9 |
| Показатель | Норма | Ед.измерения | Результат | Отклонение |
| СОЭ | 2-15 | мм/час | 11 | |
| Лейкоформула | ||||
| Палочкоядерные | 1,0-6,0 | % | 1 | |
| Сегментоядерные | 47-72 | % | 50 | |
| Эозинофилы | 0,5-5,0 | % | 1 |
Общий анализ крови от 28.02.05
| Лимфоциты | 17-37 | % | 43 | ↑ |
| Моноциты | 3-11 | % | ||
| Гемоглобин | 120-150 | г/л | 139 | |
| Эритроциты | 3,7-4,7 | 1012/л | 4,29 | |
| Цветовой показатель | 0,8-1,05 | - | 0,99 | |
| Лейкоциты (общ) | 4-9 | 109/л | 5,1 |
| Показатель | Норма | Ед.измерения | Результат | Отклонение |
| цвет | солом | желтый | ||
| прозрачность | мутнов | неполн | * | |
| Реакция | кислая | нейтр | * | |
| Относительная плотность | 1015-1030 | 1025 | ||
| белок | - | - | ||
| глюкоза | - | |||
| Плоский эпителий | 0-5 | В п/зр | един | ↑ |
| Лейкоциты | В п/зр | 0-1 | ↑ |
ОАМ от 01.03.05
Без патологии.
ОАМ от 22.03.05
| Показатель | Норма | Ед.измерения | Результат | Отклонение |
| цвет | солом | желтый | ||
| прозрачность | мутнов | прозр | ||
| Реакция | кислая | кислая | * | |
| Относительная плотность | 1015-1030 | Недост. мочи | ||
| белок | - | - | ||
| глюкоза | - | - | ||
| Плоский эпителий | 0-5 | В п/зр | един | |
| Лейкоциты | В п/зр | един |
RW от 22.03.05 - отрицательная.
Биохимический анализ крови от 1.03.05
| Показатель | Норма | Ед.измерения | Результат | Отклонение |
| Общий белок | 65-85 | г/л | 72 | |
| Билирубин общий | 3,4-22,2 | мкмоль/л | 4,3 | |
| АЛТ | 0-42 | ЕД | 39,6 | |
| Глюкоза | 3,3-5,5 | Ммоль/k | 4.75 |
Биохимический анализ крови от 22.03.05
| Показатель | Норма | Ед.измерения | Результат | Отклонение |
| АЛТ | 0-42 | ЕД | 36,4 | |
| Общий билирубин | 3,4-22,2 | мкмоль/л | 8 |
Бактериоскопия мокроты (осадочн.)
от 25.03.05 -------КУМ - 0
от 25.03.05 -------КУМ - 0
от 25.03.05 -------КУМ – 0
Исследование функции внешнего дыхания.
| Параметр | Фактически | Должное | Процент | Градация |
| ФЖЕЛвыд,л | 2,55 | 4,12 | 62 | Умеренное снижение |
| ОФВ1,л | 1,83 | 3,95 | 46 | Значительное нарушение |
| ОФВ1/ЖЕЛ | 1,83 | 3,36 | 55 | Значительное нарушение |
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
Заключение: признаки инфильтративного туберкулеза S1-2,6 с распадом и обсеменением.
ЭКГ от 02.03.05
Заключение: Синусовая брадикардия. Нормограмма. ЭКГ – без очаговой патологии.
Консультация ЛОР-врача.
Заключение: Жалоб нет. Патологии не выявлено. Искривление носовой перегородки. Лечение ототоксичными антибиотиками не противопоказано.
Консультация врача-окулиста.
Заключение: Хронический блефарит, простая форма. Применение этамбутола не противопоказано.
Окончательный диагноз
Основной: Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); Iа
Осложнения: ДН0
Сопутствующие: -
По данным рентгенологического исследования уточнена локализация и фаза процесса. При неоднократном бактериоскопическом исследовании мокроты не выявлено МБТ, можно поставить отсутствие бацилловыделения, не прекращая попыток обнаружить специфического возбудителя.
Лечение
режим – лечебно-охранительный.
немедикаментозные методы
Диета № 11 (диета повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержания белков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо и др.), умеренным увеличением количеств жиров и углеводов. Кулинарная обработка и температура пищи обычные. Химический состав и калорийность: белки - 110-130 г (60% животные), жиры -100-120 г (20-25% растительные), углеводы - 400-450 г; 12,6-14,2 МДж (3000-3400 ккал); натрия хлорид - 15 г, свободная жидкость - 1,5 л. Режим питания: 5 раз в день. Исключаем: очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры; острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.)
Дыхательная гимнастика. Учитывая то, что пациент больше 1,5 месяцев находится в стационаре, целесообразно назначить лечебную гимнастику в зале и с целью профилактики гиподинамии.
Прекращение курения.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия
В связи с тем, что процесс у нашего пациента находится в фазе распада и обсеменения, даже несмотря на отсутствие бактериовыделения лечение назначаем по 1 режиму.
Изониазид 0,6 г/сутки (вес больного 60 кг) = > 2 таблетки по 0,3 г 1 раз в сутки после еды.
Рифампицин 0,6 г/сутки = > 4 таблетки (капсулы) 0,15 г 1 раз в сутки до еды
Этамбутол 1,5 г/сутки = > 4 таблетки по 0,4г 1 раз в сутки (проводим систематический контроль за функцией зрения!)
Пиразинамид 1,5 г/сутки = > 2 таблетки по 0,75г 1 раз/сутки
Курс лечения продолжаем в течении 2-х месяцев, после окончания курса назначаем изониазид, рифампицин, пиразинамид еще на 4 месяца.
Патогенетическая терапия
Так как Т-клеточный иммунитет имеет основное значение при туберкулезе, патогенетически обоснованным является назначение стимуляторов клеточного иммунитета.
С этой целью назначаем тимоптин => содержимое флакона (100 мкг ) растворяют в 1 мл изотонического раствора NaCl, вводят подкожно 1 раз в 5 дней. Курс лечения – 5 инъекций.
В качестве общеукрепляющего средства назначаем витаминотерапию. Рациональнее всего назначить комбинированный препарат:, например «Компливит» по 1 таблетке 2 раза в день в течении 4 недель
Физиолечение
Электрофорез хлорида кальция с эуфиллином на область сегмента S6 № 10. Эти вещества обладают десенсибилизирующим действием, способствуют формированию отграничительного вала.
Дневники курации
13.04.05
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 22 в минуту, единичные сухие хрипы под лопаткой справа.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 ударов в минуту. АД 100/60 mm Hg
Живот мягкий. Печень на 1 см выступает из под края реберной дуги. Стул в норме.
Лечение продолжаем
18.04.05
Состояние удовлетворительное. Температура нормальная.
Жалобы те же, В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 20 в минуту, единичные сухие хрипы под лопаткой справа.
АД 100/60 mm Hg. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 76 ударов в минуту.
Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из под края реберной дуги.
Лечение продолжаем.
19.03.05
Соматическое состояние стабильное, удовлетворительное, над легкими выслушивается везикулярное дыхание, единичные хрипы под лопаткой справа. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80/мин., AD 110/60 mm Hg, живот спокойный, печень на 1 см выступает за пределы реберной дуги.
Лечение продолжаем.
Прогноз
Учитывая благоприятную динамику, положительный эффект от проводимого лечения прогноз для жизни - благоприятный, для выздоровления – благоприятный, для трудоспособности – благоприятный.
Подпись куратора: /______________/
Стариков А.С.
Похожие материалы:
История болезни: Инфильтративный туберкулез легких, фаза распада и обсеменения, МБТ +