Текст работы

Ярославская Государственая Медицинская Академия
Кафедра туберкулеза

История болезни
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез S 1-2 правого лёгкого, в фазе распада и обсеменения БК(+)

Студент 21 группы
Лечебного факультета
Горюнов Евгений Владимирович

1. Паспортная часть

. Ф.И.О. ***
2. Дата рождения: 19.11.1987
. Образование среднее.
. Место работы: ТЦ Аксон, продавец консультант.
. Домашний адрес: г. Тутаев ул. Моторостроителей, проживает в течении года, до этого в течении 3х лет находился на срочной службе в городе Смоленск.
.Заболевание выявлено, при обращении к терапевту с бронхолегочными жалобам от 21.11.2012 г.
. Туберкулез диагностирован лучевым методом.
. -
. Дата направления в стационар 26.11.2012
. Дата поступления в стационар 27.11.2012
. Диагноз направившего учреждения. Правосторонняя верхнедолевая пневмония в S2 правого легкого, подозрение на инфильтративный туберкулез правого легкого в S2.
. Клинический диагноз:
Основной- Инфильтративный туберкулез S 1-2 правого лёгкого, в фазе распада и бронхогенного обсеменения БК(+)
Осложнения основного заболевания - нет.
Сопутствующие заболевания - нет.
Осложнения сопутствующих заболеваний- нет.
Заключение: Подозрение на инфильтративный туберкулез правого легкого в S2 направившего учереждения совпадает с клиническим диагнозом.

2. Жалобы

•На момент поступления в стационар больной предъявлял жалобы на редкий сухой кашель.
•на постоянное повышение температуры тела до 38 С;
•на недомогание, общую слабость, повышенную утомляемость;
•снижение аппетита.
•небольшую потливость в течение всего дня
Вывод: бронхо- пульмональный синдром выражен слабо, интоксикационный синдром выражен интенсивнее.
На момент курации активных жалоб больной не предъявляет.

3. Эпидемиологический анамнез

•Присутствовал контакт сбольными туберкулезом во время прохождения контрактной службы в течении 3х лет.
Вывод: источник заражения возможен от сослуживцев, во время прохождения службы.
•Эпидемиологический очаг
.Численность и состав семьи

Ф.И.О.	Возраст	Родственная принадлежность	Дата последнего флюорографического обследования	Болен ли туберкулезом, с какого времени
Жирякова Н.П.	53	мать	Ноябрь 2012	Не болеет

Больной является бактериовыделителем, имеются рентгенологические признаки деструкции легочной ткани.
. Больной проживает по месту прописки и месту фактического жительства.
. Живет один в комнате в благоустроенной квартире.
. Уровень санитарной культуры больного высокий, психологический настрой больного к родным и родных к больному благоприятный.
. Текущая дезинфекция очага проводилась.
Заключение: эпидемиологический очаг второй категории, т.к. очаг, в которых больной туберкулезом органов дыхания, выделяющий МБТ, проживает в отдельной квартире без детей и подростков и соблюдает санитарно-гигиенический режим.
•Анамнез жизни
Общие сведения.
Родился 19.11.1987. В школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов, поступил в техникум. Материально- бытовые условия в детские и в юношеские годы считает удовлетворительными. С 2009 по 2011 проходил службу по контракту в городе Смоленск, где имелись контакты с больными туберкулезом. Жилищно-бытовые и материальные условия в настоящее время оценивает как хорошие. Наличие привычных интоксикаций отрицает. В местах лишения свободы не был.
Наследственность и перенесенные заболевания.
Наследственность: сахарного диабета и др. эндокринопатии, ишемической болезни сердца, алкоголизма, психических заболеваний нет..
Бронхо-легочная патология: в анамнезе однократные ОРВИ.
Из групп риска: хронического гастрита; сахарного диабета и др. эндокринопатии, язвенной болезни, других заболеваний, по поводу которых проводилась длительная кортикостероидная терапия нет. Операций не было.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Заключение: социальный анамнез благоприятен,в связи с хорошими условиями проживания в настоящий момент и отсуствия контакта с туберкулезными больными.
•История заболевания
Больной относится к категории впервые выявленных больных.
Заболевание началось остро. Считает себя больным с 20 ноября 2012 года, когда почувствовал недомогание, повысилась температура до 38 градусов, появился сухой кашель. 21 ноября обратился в поликлинику по месту жительства и был госпитализирован в стационар ЦРБ города Тутаев с диагнозо верхнедолевая пневмония правого легкого, до 26.11 получал лечение от пневмонии, в больнице была сделана рентгенограмма и заподозрен диагноз инфильтративный туберкулез S1 S2 правого легкого в фазе распада. Был направлен для дообследования и лечения в Ярославский областной противотуберкулезный диспансер.
Заключение: заболевание было выявлено при обращении больного в общелечебную сеть рентгенологическим методом,несвоевременно из за того что больной не проходил флюрографического исследования в срок. Необходимо провести дообследование и лечение.

4. Настоящее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, телосложение правильное. Тип конституции - гиперстенический. Температура тела 36.9оС
Кожные покровы: Обычной окраски. Депигментаций, сыпи, шелушения кожи в других участках нет. Кожные покровы умеренной влажности. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти на руках обычной формы и цвета. Состояние волос удовлетворительное.
Видимые слизистые полости рта, носа, конъюнктивы глаз: бледно - розовые, влажные, блестящие. Высыпаний на слизистых нет.
Подкожно - жировой слой умеренно развит.
Лимфатические узлы затылочной, околоушной, подчелюстной, подбородочной, шейной, над и подключичной, подмышечной, локтевой, паховой, подколенной групп не пальпируются, кожа над ними не изменена и безболезненна.
Мышцы развиты умеренно, равномерно.
Кости, суставы без особенностей.
Социально-психологический статус: больной контактен, отношение к факту заболевания адекватное.
Система органов дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное. Осиплости голоса нет.
Осмотр грудной клетки. Грудная клетка правильной формы, гиперстеничная, правая и левая ее половины симметричны. Западения или выбухания над- и подключичных ямок нет.. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Правая и левая половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной, число дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхательные движения глубокие, ритмичные. Одышки нет.
При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено.Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание над симметричными участками легких проводится одинаково. Шума трения плевры не ощущается.
При сравнительной перкуссии выявлен ясный легочный звук над симметричными участками грудной клетки.
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена, одинаково проводится в симметричные участки легких.
Система кровообращения. Патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено.
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные, с частотой 67 в минуту. Шум трения перикарда не выслушивается.
Система органов пищеварения. Язык бледно-розовый, влажный, язв и трещин нет, обложен у корня белым налётом. Зев чистый, спокойный. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания; при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный.
Печень: При пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги.
Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области гиперемии кожи и выбухания области почек нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система.
При осмотре область шеи не изменена. Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.
Нервная система.
В пространстве, времени и собственной личности ориентирован, контактен, мыслит логически. Координация движений не нарушена.
Заключение: сопутсвующей потологии не выявленно,хронических заболеваний отягощающих заболевание нет.

5. Дополнительные методы обследования

Дополнительные методы обследования.
1.Клинические анализы крови.

Показатель	НОРМА	28.11.2012	Заключение
Эритроциты	4,5-5 x 1012/л	5.0 х 1012	норма
Гемоглобин, г/л	130-160	145	норма
Цветовой показатель	0,86-1,05	0,8	снижен
Лейкоциты	4-9 x 109/л	7,8 х109	увеличены
Базофилы	0-0,5%	1	увеличены
Нейтрофилы сегментоядерные	45-70%	61	Норма
Нейтрофилы сегментоядерные	4%	7
Лимфоциты	24-30%	21	Норма
СОЭ	1-10 мм/час	13	Повышено
Показатель	НОРМА	26.02.13	Заключение
Эритроциты	4,5-5 x 1012/л	5,6 х 1012	повышены
Гемоглобин, г/л	130-160	153	Норма
Цветовой показатель	0,86-1,05	0,8	снижен
Лейкоциты	4-9 x 109/л	5,8 х109	норма
Базофилы	0-0,5%	1	увеличены
Нейтрофилы сегментоядерные	45-70%	49	Норма
Нейтрофилы палочкоядерные
Лимфоциты	24-30%	42	Норма
СОЭ	1-10 мм/час	2	Норма

1.Общий анализ мочи. (26.03.13)
Цвет - соломенно-желтый.
Прозрачность - полн
Удельный вес - 1020
Реакция - кислая.
Белок - нет.
Уробилин - нет.
лейкоциты - 0-1в поле зрения (норма - до 2)
Эпителий - единич в поле зрен
Цилиндры - нет.
Соли - оксалаты в большом количестве
Желчные пигменты отр.
1.Рентгенологическое исследование.
05.12.12
Рентгенография грудной полости в прямой проекции.
В S2 правого легкого участок инфильтрации легочной ткани неправильной формы без четких контуров с полостью распада в форме восьмерки. Размер 2,1 на 1,2см . В S1 S2 эксудативного характера очаги. В S3 s10 правого легкого экссудативного характера очаги, густо расположенные в S10. Корни структурны, легкое в размерах не увеличено.
Заключение: по рентгенологической картине можно думать об инфильтративном туберкулезе легкого в фазе распада и обсеменения.
.12.12
Рентгенография грудной полости в прямой проекции.
По сравнению с данными от 5.12.12 - частичное рассасывание очаговых изменений в правом легком, полость распада не определяется, вероятно частично заполнилась, мелкое просветление сохраняется.
.02.13
Рентгенография грудной полости в прямой проекции. Томография легких.
На обзорной рентгенограмме легких, ТГ правого легкого в 2х проекциях:
Данные примерно теже, что и от 28.12.12 Фокусная тень в S2 правого лёгкого имеет размеры 2 на 1,6 см. Распад в ней не определяется. В отдельных крупных очагах сохраняются просветления. В верхней доле и S10 правого легкого сохраняются полиморфного характера очаги.
1.Бактериоскопия
14.01.13 Культура кислотоустойчивых бактерий выделена.

6. Дифференциальная диагностика

Симптомы и признаки		Инфильтративный туберкулез легких	Неспецифическая пневмония	Центральный рак легкого
Выраженность симптомов в продромальном периоде	Острое начало.	Чаще постепенное начало. Выражен продромальный период в течение нескольких месяцев	Продромальный период не выражен или выражен в течение короткого времени	Чаще постепенное развитие симптомов в течении нескольких месяцев
Возраст	26 лет	Чаще старше 20 лет	Любой	Чаще старше 40 лет
Курение	Не курит	Большинство больных	Возможно	Чёткая зависимость
Интоксикационный синдром
Температура	38	Сначала субфебрильная, при прогрессировании - гектическая.	Фебрильная	Периодический подъём до фебрильных форм, в основном при осложнении неспецифической инфекцией
Симптом астенизации	Выражен умеренно, больше во второй половине дня	Выражен значительно, больше во второй половине дня	Выражен значительно	Выражен в течении всего дня, постепенно нарастает
Симптом вегетодисфункций	Выражен, особенно в ночные часы	Значительно выражен, особенно в ночные часы	Выражен	Нехарактерен
Бронхопульмональный синдром
Кашель	Першение в горле, сухой	Сухой кашель выражен незначительно; может быть слизисто-гнойная мокротой.	Сухой кашель редко; кашель с гнойной мокротой - частый симптом	Сухой кашель выражен, может иметь надсадный характер; кашель с гнойной мокротой - при прогрессировании заболевания
Одышка	Нет.	Выражена умеренно	Выражена	Выражена
Объективные симптомы
Общее состояние	Удовлетворительное	Удовлетворительное или средней тяжести	Тяжёлое или средней тяжести	В зависимости от стадии процесса различное
Кожные покровы	Влажные	Бледные, влажные	Гиперемия лица	Землистый оттенок
Состояние подкожно-жирового слоя	Норма	Небольшое уменьшение	Без изменений	Выраженное уменьшение
Перкуссия	Легочный звук.	Притупление перкуторного звука над зоной процесса	Притупление перкуторного звука над зоной процесса	При субплевральной локализации тупость выражена отчётливо
Лабораторные методы исследования
Количество лейкоцитов	5,3 x 109 /л	Повышенно умеренно или нормальное	Повышено, больше 12 x 109/л	Повышено при сочетании с неспецифической инфекцией.
СОЭ	13 мм/час от28.112012 2 мм/час от 26.02.13	Повышено незначительно, чаще до 30мм/час	повышено до 40-50 мм/час и более	Стойко повышено при распаде
Исследование мокроты на МБТ	БК(+)	БК(-)	БК(-)	БК(-)
Рентгенологические симптомы
Сегментная локализация	S1, S2	Преимущественно S1 ,S2 ,S6	Чаще S3-5 ,S7-10	Любая локализация
Интенсивность затемнения	Интенсивное.	Интенсивное.	Малая или средняя	Чаще интенсивная
Характер затемнения	Неоднородное затемнение	Неоднородное затемнение	Не гомогенное затемнение с просветлением.	Затемнение более интенсивное, определяется просветление, чаще одиночное.
Наличие очаговости.	Очаги средних размеров	Очаги средних и крупных размеров	Не характерно	Не характерно

Заключение: по данным дифференциальной диагностики можно говорить о наличии у больного инфильтративного туберкулеза.

7. Патогенез

В данном случае в патогенезе заболевания можно выделить несколько аспектов:
1.Контакт больного в течение 3 лет с больным туберкулезом .
2.Снижение резистентности организма.
.Размножение МБТ, индукция Тс, супрессия ПЧЗТ, Тx и фагоцитоза. В итоге - возникновение инфильтративного туберкулеза. Начальные патологические изменения состоят в развитии эндоперибронхита внутридолькового апикального бронха. Вслед за этим наступает творожистый некроз стенок бронха, развивается панбронхит, далее специфический процесс переходит на соседние альвеолы. Так возникает очаг специфической казеозной бронхопневмонии - очаг Абрикосова. Вокруг него развивается ограниченная казеозная пневмония с перифокальным отеком. Если инфильтрат формируется из группы пневмонических очажков, то последние, сливаясь образуют один крупный фокус. Творожистые массы, выполняющие альвеолы подвергаются распаду с образованием пневмониогенных каверн. Стенки каверны утолщаются за счёт роста грануляций в процессе продуктивного воспаления и последующего за ними разрастания соединительной ткани, в лёгких нарастает фиброз и каверна уменьшается в размерах.

. Обоснование клинического диагноза

На основании
• выраженного в жалобах больного интоксикационного и менее выраженного бронхопульмонального синдромов
• контакта с бацилловыделителем;
•данных дополнительных методов исследования: на серии рентгенограмм органов грудной клетки в прямой проекции и компьютерных томограмм выявлен инфильтративный туберкулез S 1-2 правого легкого. Определяется участок инфильтрации легочной ткани неправильной формы без четких контуров очаговой структуры. Выделение микобактерий туберкулеза в мокроте.
• дифференциального диагноза и патогенеза
ставлю клинический диагноз:
Основной - Инфильтративный туберкулез S 1-2 правого лёгкого, в фазе распада и обсеменения БК(+)
Осложнения основного заболевания - нет
Сопутствующие заболевания - нет
Осложнения сопутствующих заболеваний - нет

. Лечение

Этиотропная терапия: назначаю следующие антибактериальные препараты в следующих дозах:: Ethambutoli 0, 4
D. t. d. № 20 in tab.
S: принимать по 3 таблетки 1 раз в сутки.: Isoniazidi 0.1
D.t.d. № 20 in tab.
S. По 3 таблетки 2-3 раза в день, затем перейти на однократный прием суточной дозы по схеме.: Rifampicini 0.15.t.d. № 20 in caps.. По 3 капсулы 1 раз в сутки, за 30 минут до еды.: Streptomycini sulfatis 1, 0
D. t. d. № 20 in amp.
S: вводить внутримышечно 1 раз в сутки по 1 ампуле
Патогенетическая терапия:
1.Для снижения интоксикационного синдрома - инфузионную терапию гемодез (400, 0 в/в, капельно), 1 раз в день 7 дней.
2.Для нормализации обменных и окислительных процессов, функции печени назначаю витаминотерапию: витамин А (в драже по 0,0114 3 раза в день), Е (33% масляный раствор по 1 мл 1раз в день в/м 3 месяца), В6 (5% р-р по 1 мл в/м 2 раза в день).
.С целью иммуностимуляции лейкоферон (по схеме 3 раза в неделю 1 неделю, затем 1 раз в неделю) экстракорпоральную иммунофармакотерапию.
.Для десенсибилизации - тиосульфат натрия (30% р-р в/в по 1 ампуле 40 дней).

10. Прогноз

В отношении заболевания прогноз благоприятный, в силу того, что при длительном и правильном применении антибактериальных и витаминных препаратов, симптоматической и общеукрепляющей терапии, диспансерного наблюдения от 3 до 5 лет и проведения в осенне-весеннее время противорецидивного лечения туберкулостатическими препаратами, возможно рассасывание инфильтрата и выздоровление больного с развитием остаточных туберкулезных изменений.
В отношении жизни прогноз благоприятный учитывая своевременность предпринятого лечения и благоприятную динамику на этом фоне, а так же учитывая то, что инфильтративная форма туберкулеза хорошо поддается лечению.
В отношении трудоспособности. Больной временно нетрудоспособен в течение 5 - 8 месяцев. Быстрейшее восстановление трудоспособности зависит от адекватности назначенной терапии, преемственности в лечебной тактике. Дальнейшее трудоустройство на работу должно учитывать противопоказания для больных туберкулезом легких (тяжелая физическая работа, работа в условиях быстрых перепадов температур, на открытом воздухе, в сырых и холодных помещениях).
Эпидемиологический прогноз благоприятный при условии клинического выздоровления.
Экспертная оценка своевременности выявления туберкулеза у больного.
•Метод и обстоятельства выявления - при обращении к врачу с легочными жалобами, выявлен не своевременно,в связи с недолжым прохождение флюрографического исследования (в срок).
•Подозрения на инфильтративный туберкулез правого легкого в S2 терапевта по месту обращения совпадает с клиническим диагнозом. Качество направительной документации удовлетворительное. Клинический минимум обследования при поступлении в ЯОТКБ (эпиданамнез, соц. анамнез, флюорография, бактериоскопия и др.) выполнен в ЦРБ г. Тутаев.

Используемая литература
кашель инфильтративный туберкулез легкое
•Методическое пособие по написанию истории болезни. Кибрик Б.С. 1983 г.
Учебник "Фтизиатрия". Перельман М.И., Корякин В.А. М.: Медицина 1996 г.