История болезни: Очаговый туберкулез S1-S2 левого легкого в фазе инфильтрации, BK + скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Фтизиатрия >> Очаговый туберкулез S1-S2 левого легкого в фазе инфильтрации, BK +

История болезни: Очаговый туберкулез S1-S2 левого легкого в фазе инфильтрации, BK +

Основной: Очаговый туберкулез S1-S2 левого легкого в фазе инфильтрации, BK +.

Дата добавления на сайт: 15 марта 2024

Скачать работу 'Очаговый туберкулез S1-S2 левого легкого в фазе инфильтрации, BK +':

Фамилия, имя, отчество: x
Возраст: 39
лет
Пол: женский
Национальность: русская
Домашний адрес:
Озинский р-н, поселок Озинки
Профессия: техник на хлеб-заводе
Дата поступления: 13 марта 1998 года
Жалобы при поступлении:
на сухой кашель с небольшим количеством желтоватой мокроты,
неопределенные боли в левой половине грудной клетки (больше
вверху), снижение аппетита, похудание, слабость, сильную ус-
талость под конец рабочего дня. при осмотре: на редкий сухой
кашель, небольшую слабость.
Anamnesis morbi:
Больной считает себя с 1992 года, когда через некоторое время
после родов была сделана профилактическая флюорография и со
слов больной "было обнаружено затемнение". В тот период бес-
покоил кашель, сопровождавшийся отделением незначительного
количества мокроты, повышение температуры тела до 37.2-37.5,
слабость, потливость. Больной было рекомендовано обратиться к
районным специалистам, однако за мед. помощью она не обраща-
лась, лечилась на дому средствами "народной медицины". Через
месяц было сделано повторное флюрообследование (т.к. больная
относится к декретированной группе лиц), однако патологичес-
ких изменений обнаружено не было. До настоящего времени чувс-
твовала себя удовлетворительно, отмечала лишь повышенную
утомляемость, периодическую слабость ("ватные ноги"). За мед.
помощью не обращалась. В середине февраля в связи с болезнью
ребенка находилась в больнице, где была сделана профилакти-
ческая флюорография. Были обнаружены патологические измене-
ния, через неделю сделано дополнительное рентгенологическое
обследование и больная было направлена за спец. медицинской

- 2 -
помощью в Областной противотуберкулезный диспансер, где в
данный момент находится на стационарном лечении. Больной про-
водится лечение фтивазидом, стрептомицином, этамбутолом, ви-
таминами гр. B6. Отмечает улучшение самочувствия.
Эпид. анамнез:
Отмечает у родного брата заболевание легких, характеризующее-
ся сильной слабостью, головными болями, одышкой, приступами
кашля, высокой температурой. Болеет около 6 лет, за врачебной
помощью, несмотря на просьбы родственников не обращался.
Anamnesis vitae:
Родилась в 1959 году в пос. Озинки Саратовской области в
семье фермера первым ребенком. Росла и развиваласс нормально.
По физическому и психическому развитию от сверстников не от-
личалась. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо. Окончила
8-летнюю школу. В настоящее время материально-бытовые условия
удовлетворительные - живет в частном доме с мужем и детьми.
Питание удовлетворительное. К алкоголю всегда относился отри-
цательно, спиртные напитки употребляет крайне редко. Сейчас
работает на хлеб-заводе техником. В детстве ангиной, корью не
болела, хотя отмечает 1-2 раза в год грипоподобные заболева-
ния в последние 5-6 лет. Отмечает, что мать страдала заболе-
ваниями сердца( какими точно,не знает), от чего умерла. У от-
ца имелся атеросклероз (тоже умер). Психические заболевания у
себя и родственников отрицает.
Status praesens universalis:
При общем осмотре: Состояние больного удовлетворительное, по-
ложение активное, сознание ясное,выражение лица и глаз добро-
желательное. Телосложение астеническое. При осмотре кожных
покровов кожа бледная, сухая, теплая наощупь, пролежней, сы-
пей, расчесов, участков шелушений нет, на передней поверхнос-
ти грудной клетки и спине имеются пигментации в виде "весну-
шек", кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи

- 3 -
сохранен.
При осмотре видимые слизистые оболочки бледные, с цианотичным
оттенком, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. Тип оволо-
сения женский, волосы густые, черные с проседью, блестящие.
Пальцы и ногти обычной формы, "барабанных палочек" и "часовых
стекол" нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные , ис-
черченности и ломкости ногтей нет. При пальпации нижнечелюст-
ные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые
лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, под-
кожно-жировая клетчатка развита слабо, толщинна 0,5 см, расп-
ределена равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетвори-
тельно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пас-
сивных движениях безболезненны. искривлений, деформаций ос-
тальных костей нет, кости при надавливании и покалачивании безболезненны. В суставах болезненности,деформации, хруста
при пальпации и движении нет.
Состояние по органам и функциональным системам Сис-
тема дыхания:
Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет,
надключичные и подключичные ямки западают, Эпигастральный угол меньше 90 градусов. Дыхание через нос, свободное, брюш-
ного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхатель-
ных экскурсий в минуту. Одышки, удушья видимых на глаз нет.
Ребра идут косо вниз, межреберные промежутки достаточной ши-
рины. При пальпации данные осмотра определения эпигастрально-
го угла, равномерное участие обеих половин грудной клетки в
акте дыхания подтверждены, ребра идут косо вниз, межреберные
промежутки широкие. При пальпации грудная клетка эластична,
при ориентировочной и точной пальпации безболезненна. Ощуще-
ния шума трения плевры нет. Голосовое дрожание равномерно
проводится на симметричные участки обеих половин грудной
клетки. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких
определяется легочный звук. При топографической перкуссии вы-
сота стояния верхушек легких над ключицами справа и слева 3
см. Нижняя граница и подвижность нижних краев правого и лево-
го легкого в пределах физиологической нормы. При аускультации

- 4 -
над всеми легочными полями выслушивается везикулярное с жест-
коватым оттенком дыхание, нормальной силы. Над гортанью, тра-
хеей и в области рукоятким грудины в фазу выдоха выслушивает-
ся бронхиальное дыхание нормальной силы. При аускультации над
всеми легочными полями хрипов, крепитации, шума трения плевры
нет.
Система кровообращения:
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный
горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации
сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок опреде-
ляется в положении стоя на выдохе на 2 см кнаружи от левой
средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней
силы, резистентный, разлитой, площадь 3 см. Пульсация аорты,
легочного ствола отсутствует. Синдром "кошачьего мурлыканья"
на верхушке и "систолического дрожания" над аортой отсутству-
ют. При перкуссии границы относительной сердечной тупости:
правая - в 4 межреберье у правого края грудины,
верхняя - в 3 межреберье слева от грудины,
левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии.
Поперчник относительной сердечной тупости - 13 см Талия серд-
ца сглажена. При перкуссии границы абсолютной сердечной ту-
пости:
правая - у левого края грудины,
верхняя - в 4-м межреберье,
левая - на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сер-
дечной тупости. При аускультации сердца тоны ритмичные, приг-
лушены, имеется небольшой акцент 2-го тона на легочной арте-
рии. Раздвоения тонов, шума трения перикарда нет. При пальпа-
ции сосудов шеи, височных, в надчревной области извилистости,
набухания, узловатости нет,"симптом червя" отсутствует. При
пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках,
одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 68 ударов в ми-
нуту, твердый, полный, большой по величние, обычный по форме.
При измерении артериальное давление 100/70.
Система пищеварения и органы брюшной полости:

- 5 -
При осмотре губы розовые,сухие, изъязвлений, трещин, высыпа-
ний нет. При осмотре полости рта слизистые розового цвета,яз-
вочек нет, запах изо рта отсутствует. Яэык розовый, влажный,
необложенный, сосочки языка выражены умеренно. Трещин, язв,
отпечатков зубов по краям, дрожания и девиации высунутого
языка нет. В ротовой полости имеются кариозные и пломбирован-
ные зубы. Десны розовые, набухлости, кровоточивости, разрых-
ленности, язв нет. Слизистая глотки розовая, миндалины не
выступают из-за небных дужек. Глотание свободное, безболез-
ненное. При осмотре области живота живот округлой формы, сим-
метричный, не вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации,
перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на
глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чис-
тая. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориен-
тировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхожде-
ния прямых мышц живота нет. При глубокой скользящей методи-
ческой пальпации по Обрзцову-Стражеско в левой подвздошной
области определяется сигмовидная кишка: безболезненная,плот-
но-эластической консистенции, с ровной поверхностью, не ур-
чит, малоподвижна, диаметр 1,5 см; в правой подвздошной об-
ласти определяется слепая кишка: безболезненная, мягкой кон-
систенции, слегка урчит, подвижна, диаметром 3 см. Большая
кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, без-
болезненного валика на 2 см выше пупка. Размеры печени по
Курлову: по правой среднеключичной линии - 11,5 см по правой
окологрудинной линии - 9 см по правой реберной дуге - 7 см
При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холе-
до-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва, акроми-
альная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка без-
болезненны. При перкуссии живота укорочения перкуторного зву-
ка нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюм-
берга отрицательны. Видимого на глаз увелечения селезенки
нет. При ориентировочной перкуссии по передней брюшной стенке
слева укорочения перкуторного звука нет. При пальпации селе-
зенка не определяется. При топографической перкуссии селезен-
ка занимает область 9,10,11 ребер.

- 6 -
Моче-половые органы:
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет. При
перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.
При поверхностной пальпации болезненность не определяется.
При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не пальпируются. Верхние и нижние мочеточниковые точки
с обеих сторон безболезненны. Мочеиспускание безболезненное.
Нервная система:
Больная сдержана, к окружающему миру относится с интересом,
способность сосредоточения сохранена, общительна, ориентиру-
ется во времени и пространстве, страдает бессоницей, особенно
после эмоциональной нагрузки днем, головокружений, обмороков
нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Патологических реф-
лексов нет. Болевая и температурная чувствительность сохране-
ны. Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: Рент-
генограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Снимок
нормальной жесткости. Видимой патологии костных тканей не об-
наружено. Корни легких структурны. Легочные поля: слева в
S1-S2 на фоне усиленного легочного рисунка немногочисленные,
малой интенсивности очаги с четкими контурами. Справа в 1-м
межреберье линейный фиброз с еденичным очагом средней интен-
сивности. Синусы плевры свободны. Положение и форма куполов
диафрагмы - обычное. Сердце и крупные сосуды неизменены.
Анализ крови:
Эритроциты - 4,23*10^12/л Hb - 100 г/л ЦП 0,9 L 4,7*10^9/л
Лимфоциты 35 Палочкоядерные 2 Сегментоядерные 47 Моноциты 10
СОЭ - 7 мм Тромбоциты 288*10^3/л
Анализ мочи: светло-желтая прзрачная, плотность - 1,013, бе-
лок - отриц. сахар - отриц. ацетон - отсутствует желчные пиг-

- 7 -
менты - отриц. Эпит. 1 в п. зр. L 0-1 в п. зр. Эр. 0-1 в п.
зр.
Биохимия крови:
Общий БР - 9,8 | мг/л
Прямой БР - 2,4 |
АСТ - 0,102 | ммоль/л
АЛТ - 0,017 |
Глюкоза - 5,21 ммоль/л
Анализ мокроты: (16/03/98) Методом люмин. BK +
Обоснование диагноза:
Диагноз подтверждается на основании данных: на характерное
малосимптомное течение (непостоянный субфебрилитет, понижение
работоспособности, слабость, потливость, кашель с небольшим
количеством мокроты); семейный ТУБ-контакт (болезнь брата);
рентгенологические данные (типичная локализация процесса сле-
ва S1-S2, очаги малой и средней интенсивности); подтверждение
этиологии процесса анализом мокроты (16/03/98) BK +
Был выставлен диагноз:
Основной: Очаговый туберкулез S1-S2 левого легкого в фазе ин-
фильтрации, BK +.
Дифференциальный диагноз:
В связи со стертостью и малосимптомностью клинической картины
представляется логичным провести диф. диагностику с рядом за-
болеваний, имеющих сходную картину:
1) Периферический рак. На ранних стадиях оба процесса проте-
кают малосимптомно, без видимых клинических нарушений, а при
появлении симптомов, как правило, не имеют характерных только
для одного из этих заболеваний особенностей.
Следует учитывать особенности анамнеза - у больных туберкуле-
зом - контакт с больным; у больных раком частые обострения

- 8 -
хронического бронхита. У больных раком чаще наблюдаются упор-
ные, нарастающие боли в груди. Так же при раке часто одышка
является довольно беспокоящим симптомом, в отличие от очаго-
вого TBC (как в данном случае).
Ценные диагностические данные можно получить при цитологичес-
ком исследовании мокроты на МБТ и опухолевые клетки (в данном
случае BK+ ).
Большое дифференциально-диагностическое значение имеет рент-
генологическое исследование. А именно: тень раковой опухоли
более интенсивна, очертания волнистые, бугристые, тяжистые,
иногда определяется углубление в области вхождения в опухоль
сосудисто -бронхиального пучка, что также не укладывается в
картину нашего случая.
Следовательно - наше предположение о периферическом раке не-
верно.
2) Неспецифическая пневмония. Особенности анамнеза в данном
случае также позволяют выявить ряд расхождений. Прежде всего,
для пневмонии характерно указание в анамнезе на переохлажде-
ние, хронические заболевания придаточных пазух носа, а это не
укладывается в картину нашего случая. Начало заболевания, в
отличие от TBC, более острое, с быстрым повышением температу-
ры тела до 39-40 С, резким ознобом, головными болями, болью в
груди, суставах. Обычно отмечается ларингит, трахеобронхит.
Аускультативная картина при пневмонии также не соответствует
данной, а именно - в легких выслушивают сухие и влажные хри-
пы, более обильные, чем при TBC. В гемограмме также более вы-
раженные изменения.
Рентгенологические данные опять же отличаются от полученных
нами: чаще в нижних долях легких, на фоне усиленного и дефор-
мированного легочного рисунка, определяются участки инфиль-
трации с нечеткими контурами.
При исследовании мокроты или промывных вод бронхов у больных
с неспецифической пневмонией определяется неспецифическая
бактериальная микрофлора или вирусы.
Следовательно - наше предположение о неспецифической пневмо-
нии неверно.

- 9 -
Таким образом окончательный диагноз:
Основной: Очаговый туберкулез S1-S2 левого легкого в фазе ин-
фильтрации, BK +.
Сопутствующий: нет
Осложнения: нет.
Лечение:
В современном комплексном лечении больного туберкулезом анти-
бактериальной терапии принадлежит решающее значение. Выбор
лечебного режима зависит от распространенности процесса, на-
личия или отсутствия деструкции, массивности бактериовыделе-
ния, степени активности туберкулеза.
В данном случае показана следующая комбинация препаратов:
изониазид, стрептомицин и этамбутол. Плюс витамины группы "В".
Лечение проводить 6-9 месяцев, из них стрептомицин только
первые 3 мес. В результате лечения свежие очаги могут под-
вергнуться полному рассасыванию, но чаще наблюдается формиро-
вание фиброзных или кальцинированных очагов на фоне пневмоск-
лероза.
Изониазид - в связи с сильными головными болями и повышением
АД до 140/90 был заменен на фтивазид.
Фтивазид. Принимают внутрь до еды. По терапевтической эффек-
тивности уступает изониазиду, но менее токсичен.
Rp.: Tab. Phthivazidi 0,5 N. 100
D.S. по 1 таб. 2-3 раза в день до еды.
Стрептомицин. Подавляет развитие быстроразмножающихся МБТ,
расположенных внеклеточно. Максимальная концентрация создает-
ся через 30 мин. - 1 час после в/м введения. До 80% выводится
с мочой.
Rp.: Streptomycini sulfatis 1,0
D.T.D. N. 30 in flaconis S. растворить в воде для инъекций, в/м^ 1 раз в сут.
Этамбутол. Принимают однократно после завтрака. Оказывает

- 10 -
бактериостатическое действие преимущественно быстроразмножаю-
щихся МБТ. Действует на вне- и внутриклеточно расположенные
особи возбудителя. Максимальный уровень создается в крови че-
рез 2-3 час после приема. Попав в кровь, проникает в ЭР, из
которых он постепенно высвобождается. Противопоказан при нев-
ритах зрительного нерва !
Rp.: Tab. Ethambutoli 0,2 N. 100
D.S. по 1-1,5 таб. однократно после завтрака.
Витамины группы В6 (пиридоксин). Предупреждает или уменьшает
токсические проявления, наблюдащиеся при применении противо-
туберкулезных препаратов.
Rp.: Sol. Pyridoxini 5% - 1ml
D.T.D. N. 10 in ampull.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Прогноз:
Распознование туберкулеза и его своевременное лечение спо-
собствуют не только успешному излечению больного, у которого
в дальнейшем не наблюдается рецидива болезни, но и предупреж-
дение нового очага туберкулезной инфекции.
В данном случае у нас есть все основания предполагать благоп-
риятный прогноз в виде полного излечения больной.
Больная относится к 1-й группе - своевременно выявленные
больные. Группа стационарного учета I.

Учебные метериалы

Прочие разделы