Лекция: ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ скачать бесплатно

Главная страница >> Лекция >> Гастроэнтерология >> ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Лекция: ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ:
=======================================================
Классификация:
1. Холециститы
-калькулезные;
-бескаменные.
2. Дискинезии желчных путей.
3. Холангит.

Дата добавления на сайт: 24 апреля 2024

Скачать работу 'ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ':

ЛЕКЦИИ: Гастроэнтерология

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ:
=======================================================
Классификация:
1. Холециститы
-калькулезные;
-бескаменные.
2. Дискинезии желчных путей.
3. Холангит.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
======================
По данным института скорой помощи частота обнаружения камей
при хроническом холецистите составляет 99%, но только 15% попа-
дают на операционный стол, остальные 85% лечат терапевты. Часто-
та обнаружения камней при вскрытии 20-25%. Каждый десятый мужчи-
на и каждая четвертая женщина больны хроническим холециститом
(желчно-каменной болезнью ). Чаще болеют женщины до 40 лет,
блондинки, много рожавшие, страдающие полнотой и метеоризмом.
После 50 лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится
практически одинаковой. Чаще болеют люди, работа которых связана
с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни.
Этиология
---------
Инфекция, часто это условно-патогенная флора - кишечная па-
лочка, стрептококк, стафилококк, брюшнотифозная палочка,
простейшие (лямблии).
Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при
изменении состава желчи и особенно при ее застое, бактерии могут
подниматься подниматься через желчный проток в желчный пузырь.
Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в
литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике.
Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс на-
чинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим
действием и начинается воспаление стенки пузыря, на эти измене-
ния может наслаиваться инфекция.
Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желч-
ного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут
быть изменения чисто функционального характера. Далее возникает
несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с
нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции
желчного пузыря и желчных путей. В норме регуляция осуществляет-
ся следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление
сфинктеров - вагус. Спазм сфинктеров, переполнение желчного пу-
зыря - симпатический нерв. Гуморальная механизм - в 12-перстной
кишке вырабатываются 2 гормона: холецистокинин и секретин.,кото-
рый действует подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим
действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма
бывает при вегетоневрозе,воспалительных заболеваниях желудоч-
но-кишечного тракта,нарушении ритма питания и др.
Дисхолия - нарушение физико -химических свойств желчи. Кон-
центрация желчи в пузыре в 10 раз больше,чем в печени. Нормаль-
ная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в во-
де, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде
коллоида, необходимо присутствие холатов) фосфолипидов, желчных
кислот, пигментов и т.д. В норме желчные кислоты и их соли (хо-
латы) относятся к холестерину как 2:1, если количество холесте-
рина увеличивается, например до 10:1, то он выпадает в осадок,
тем самым способствуя образованию камней. Дисхолии способствует
высокое содержание холестерина (при сахаром диабете, ожирении,
семейной гиперхолестеринемии, билирубина (при гемолитических
анемиях и т.д.), жирных и желчных кислот. Вместе с тем большое
значение имеет инфицирование желчи.
На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы.
Повреждающее действие литохолиевой кислоты, когда она образуется
в желчном пузыре вместо 12-перстной кишки под влиянием инфекции,
связано с изменением рН, выпадением солей кальция и др.
КЛИНИКА:
-------
1. Болевой синдром: характерна строгая локализация болей- в
точке желчного пузыря и в правом подреберье, чаще после приема
жирной, острой, жареной пищи, холодной газированной воды, пива.
Характер болей может быть различным. При некалькулезном холе-
цистите боли тупые, терпимые. При калькулезном - резкие нестер-
пимые боли. Могут быть спровоцированы тряской ездой, ношением
тяжести, иногда связаны с психоэмоциональным напряжением. Типич-
на иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи справа. Иног-
да или появляются только в местах типичной иррадиации. Боли про-
ходят от местного применения тепла, спазмолитиков. Могут быть
боли в области спины. Если боли длятся более 4-х часов - значит
процесс распространился за пределы желчного пузыря.
2. Синдром диспепсии возникает в результате забрасывания
желчи в желудок. Появляется ощущение горечи во рту, иногда тя-
жесть в эпигастрии. Редко присоединяется тошнота, рвота.
3. Кишечная диспепсия. Склонность к метеоризму, иногда не-
переносимость молочной диеты, частые поносы, реже запоры. При
холецистопанкреатите жидкий зловонный стул. Часто бывает рефлюкс
из 12-перстной кишки в желудок, что субъективно сопровождается
ощущением горечи во рту. Вследствие рефлюкса желчи происходит
постепенная атрофия слизистой желудка.
Нередко холецистит принимает различные маски:
1.Длительная субфебрильная температура, иногда длящаяся ме-
сяцами. При этом думают о различных очагах хронической инфекции
(хронический тонзиллит, ревматизм, туберкулез), забывая о холе-
цистите.
2.Холецистокардиальный синдром. Проявляется болями в облас-
ти сердца, появление которых связано с висцеро-висцеральным реф-
лексом по вагусу. Боль локализуется в области верхушки сердца,
больной показывает их локализацию одним пальцем. Боли длитель-
ные, ноющие, могут носить приступообразный характер (на ЭКГ мо-
гут быть отрицательные волны Р в правых грудных и в III стан-
дартном отведении. Иногда могут быть нарушения по типу бигеме-
нии, тригемении. Для распознавания важно учитывать связь болей с
едой. Сначала боли могут появиться в правом подреберье, а лишь
затем в области сердца.
3. По типу артралгии. В этом случае больные лечатся от рев-
матизма, а при обстоятельном обследовании признаков воспаления
не находят. При лечении холецистита боли исчезают.
4. Аллергический синдром. Отмечается непереносимость неко-
торых пищевых продуктов, особенно молока, некоторых лекарств.
5. Изменения со стороны крови - склонность к нейтропении до
3000 и ниже. При этом нет ни анемии, ни тромбоцитопении. Причина
до конца не ясна, очевидно нейтропения имеет не костно-мозговое
происхождение, а внутрисосудистое перераспределение лейкоцитов -
переход из циркуляторного пула в маргинальный. Это связано с по-
вышением тонуса парасимпатической нервной системы. Вне обостре-
ния отчетливая нейтропения (4000) отмечается почти у 20% боль-
ных. Лейкопения отмечается также при язвенной болезни (нарушение
вегетативной нервной системы по типу парасимпатикотонии). Нес-
мотря на наличие нейтропении у больных нет чувствительности к
бактериальной и вирусной инфекции. При обострении или при присо-
единении другой инфекции возникает нейтрофильный лейкоцитоз.
6. Неврастенический синдром.
Незнание масок холецистита ведет к гиподиагностике.
Объективно:
В случае неосложненного холецистита общее состояние страда-
ет мало. При холестазе возможна желтушность. Язык обложен белым
или коричневым налетом. Болезненность при пальпации пузырных
точек, но часто отсутствует при ожирении и высоком стоянии диаф-
рагмы. Увеличение желчного пузыря в целом встречается редко, но
бывает при наличии вентильного камня, при водянке пузыря. Чаще
желчный пузырь сморщен, уменьшен в объеме, спаян с соседними ор-
ганами, при этом могут возникать "пери-" процессы - вовлечение в
воспалительный процесс соседних органов (брюшины, печени) и т.д.
Положительны симптомы:
- Кера. Болезненность при пальпации желчного пузыря в поло-
жении стоя на вдохе.
- Мерфи. Болезненность при пальпации желчного пузыря в по-
ложении сидя на вдохе.
- Мюсси. Болезненность между ножками грудинно-ключич-
но-сосцевидной мышцы.
- Лепене. Болезненность при поколачивании по правому подре-
берью.
- френикус-синдром.
- Лидского. Понижение сопротивляемости тканей брюшной стен-
ки при пальпации в правом подреберье.
Лабораторные данные.
1. Анализ крови при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз,
ускоренное СОЭ до 15-20 мм в час, появление С-реактивного белка,
увеличение альфа-1- и гаммаглобулинов, увеличение сиаловых кис-
лот.
2. Дуоденальное зондирование. Учитывают время время появле-
ния порций и количество желчи. При обнаружении хлопьев слизи ее
микроскопируют. Наличие лейкоцитов, лямблий подтверждает диаг-
ноз. Наличие изменений в порции Б указывает на процесс в самом
пузыре, а в порции С - на процесс в желчных ходах.
3. Рентгенологическое исследование. Если пузырь хорошо ви-
ден, то значит он склерозирован. Производят также внутривенную
холецист-и холангиографию. Камни могут быть рентгенонегативны,
но на фоне контраста они хорошо рассматриваются. Иногда прибега-
ют к томографии. При наличии дискинезии признаков воспаления
нет, но пузырь будет сильно растянут и плохо или очень быстро
опорожняется.
Используют также радиотелевидение, сканирование, тепловиде-
ние (позволяет диагностировать калькулезный и бескаменный холе-
цистит).
ХОЛАНГИТ:
========
Это воспаление крупных внутрипеченочных протоков. Чаще все-
го присоединяется к холециститу. Этиология в основном та же, что
и при холецистите. Часто сопровождается повышением температуры
тела, иногда ознобом, лихорадкой. Температура хорошо пере-
носится, что вообще характерно для коли-бациллярной инфекции.
характерно увеличение печени, край ее становится болезненным.
Часто появляется желтуха, связанная с ухудшением оттока желчи
вследствие закупорки желчных протоков слизью, присоединяется
кожный зуд. При исследовании крови лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Дифференциальный диагноз
------------------------
При наличии масок гепатита возможна гипердиагностика, при
недоучете заболеваний, протекающих с болями в правом подреберье
возможна гиподиагностика.
Язвенная болезнь. Особенно язва 12-перстной кишки с наличи-
ем перидуоденита, перигастрита, когда боли теряют характерную
для язвенной болезни цикличность. Здесь нужно учитывать язвенный
анамнез, отсутствие иррадиации болей, после приема антацидов бо-
ли уменьшаются или исчезают.
Гастрит. Всегда преобладают не болевые ощущения, а чувство
переполнения, тяжести в эпигастрии.
Заболевания толстого кишечника (рак и др.).
Почечно-каменная болезнь. Важен анамнез, рентгенологическое
исследование почек - 90% камни.
Панкреатит.
Аппендицит.
Ревматизм. при наличии артралгии, повышении температуры с
болями в сердце, при холецистите изменений со стороны сердца не
находят.
Тиреотоксикоз. При наличии неврастенического синдрома. При
тиреотоксикозе больные худеют, а больные с холециститом полные.
Течение хронического холецистита
Рецидивирующий, скрытое латентное течение, приступы печено-
чной колики.
Осложнения:
----------
Переход воспаления на окружающие ткани (перихолецистит, пе-
ридуоденит и т.д.). Переход воспаления на окружающие органы
(гастрит, панкреатит). Холангит с переходом в билиарный цирроз
печени. Может быть механическая желтуха. Если камень застрял в
пузырном протоке, то возникает водянка, эмпиема, возможно пробо-
дение с последующим перитонитом, склерозирование стенки пузыря,
а в последующем может возникать рак.
Показания к операции
Механическая желтуха свыше 8-10 дней, частые приступы пече-
ночной колики, нефункционирующий желчный пузырь - маленький,
сморщенный, не контрастирует. Водянка пузыря и другие прогности-
чески неблагоприятные осложнения.
Лечение:
-------
1. Диета. Ограничение жирной пищи, ограничение калорийности
пищи, исключение плохо переносимых продуктов. Регулярное 4-5 ра-
зовое питание.
2. Для борьбы с инфекцией антибиотики (желательно после по-
лучения данных посева и определения чувствительности возбудите-
ля).
- ТЕТРАЦИКЛИН 0,1 по 2 таблетки 4-6 раз в день.
- ПЕНИЦИЛЛИН
- СТРЕПТОМИЦИН в течение 2 недель по 500 000 2 раза в день.
3. Для усиления моторики желчного пузыря - холецистокинетики:
- МАГНИЯ СУЛЬФАТ 25% по 1 столовой ложке 3 раза в день.
- сорбит, ксилит - если магнезия вызывает понос.
- холецистокинин.
4. На фоне холецистокинетиков дают холеретики:
- АЛЛОХОЛ 2 таблетки 3 раза,
- ХОЛЕНЗИМ 1 чайная ложка 2-3 раза,
- ХОЛОСАС 1 чайная ложка 3 раза,
- ЦИКВАЛОН 0,1 3 раза (обладает противовоспалительным
действием),
- ОКСИФЕНАМИД (спазмолитическое действие),
- ОЛЕЦИН 0,15 3 раза в день,
- ХОЛАГОЛ по 5 капель на сахаре за полчаса до еды (обладает
и спазмолитическим действием). При желчной колике дозу увеличи-
вают до 20 капель.
5. При болях спазмолитики миотропного действия:
- НО-ШПА 0,04 3 раза в день.
- АТРОПИН 0,1% 1,0 подкожно,
- ПЛАТИФИЛЛИН 0,005 2 раза в день.
- БЕЛЛАДОННА;
- МЕТАЦИН 0,002 2 раза в день
- НИКОШПАН (но-шпа и витамин РР);
6. Электрофорез новокаина 2-10% и папаверина на область пе-
чени, уменьшает дискинетические явления.
7. Витамины и биостимуляторы (алоэ, метилурацил и др.);
8. Лечебные травы (бессмертник, мята, отвар кукурузных ры-
лец, барбарис, пижма, шиповник и др.).
9. Минеральные воды с низким содержанием солей (Ессентуки
19, Нафтуся, Трускавец, Моршин, Боржоми).
10. Санаторно-курортное лечение вне фазы обострения.
11. Физиотерапия.
Профилактика
Санация очагов хронической инфекции, своевременное и рацио-
нальное лечение холецистита, режим питания, предупреждение
глистных инвазий, острых кишечных заболеваний.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ:
===================
Является частым заболеванием - 50% заболеваний. Он был вы-
делен из циррозов печени когда появился новый метод исследований
- лапароскопия и прицельная прижизненная биопсия. это воспали-
тельно-дистрофическое заболевание. Течение более 6 месяцев, прог-
рессирование до различной степени. Критерием диагноза является
ненарушенная дольковая структура печени.
Этиология:
---------
1. В 50% случаев острый вирусный гепатит. Переходу в хрони-
ческий способствует:
- несвоевременная диагностика;
- недостаточное лечение;
- нарушения питания, диеты, прием алкоголя;
- ранняя выписка, раннее начало физической деятельности
после перенесенного заболевания;
- на фоне воспалительных заболеваний ЖКТ.
В 5% случаев даже при исключении вышеперечисленных факторов
вирусный гепатит переходит в хронический.
2. Токсические влияния на печень.
- алкоголь (50-80% больных - алкоголики);
- бензол, четыреххлористый углерод, ДДТ;
- лекарственные гепатиты (при приеме противотуберкулезных,
седативных, гипотензивных - допегит, цитостатических, наркоти-
ческих средств, антибиотиков тетрациклинового ряда);
- анилиновые красители, соли тяжелых металлов;
- обменные гепатиты, связанные с нарушениями обмена ве-
ществ, с длительным неполноценным питанием.
Патогенез:
---------
1. Длительное персистирование вируса в организме. Кровь с
австралийским антигеном заразна. Возможно внутриутробное зараже-
ние плода через плаценту. Вирус гепатита относится к группе мед-
ленных вирусов.
2. Включение в процесс иммунологических реакций. Особенно
большое значение имеют реакции по типу ГЗТ. Нарушается целост-
ность мембраны гепатоцита, выходит мембранный липопротеин, кото-
рый стимулирует Т-лимфоциты. Антигены могут через ряд трабекул
попадать в кровь - начинается выработка антител. Появляется
гистио-лимфоцитарная инфильтрация.
3. Возможна активация мезенхимальной ткани в процессе ост-
рого гепатита. Пролиферация идет настолько быстро, что мезенхима
начинает обкрадывать гепатоциты, отнимать у них питательные ве-
щества (так называемый феномен обкрадывания). Гепатоциты начина-
ют отмирать целыми островками, возникает их недостаточность.
Морфология
Печень увеличивается в размерах. Вначале это большая белая
печень, а затем большая пестрая печень. По ходу портальных полей
- воспалительная инфильтрация. Могут быть поля некробиоза. Могут
поражаться внутрипеченочные ходы, явления холестаза. Морфологи-
ческое определение - хронический гепатит- воспалительно-дистро-
фическое поражение печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией по
ходу портального тракта с гипертрофией купферовских клеток, ат-
рофическими изменениями в паренхиме и сохранением дольковой
структуры.
Классификация
1. По этиологии:
а) вирусные
б) токсические
в) токсико-аллергические (пи коллагенозах)
г) алкогольные.
2. По морфологии
а) персистирующий - гистологические изменения минимальны.
Умеренный фиброз, иногда гистиолимфоцитарная инфильтрация, нет
погибших клеток. Медленное доброкачественное течение. При устра-
нении этиологического заканчивается фиброзом, но не циррозирова-
нием.
б) активный (агрессивный) гепатит - злокачественная форма с
резко выраженной интоксикацией. Идет аутоагрессия, деструкция и
некроз. Резкие изменения со стороны мезенхимы. Быстро прогресси-
рует, в 30-60% переходит в цирроз. Один из вариантов - люпоидный
гепатит совсем недавно считали самостоятельной нозологической
формой, но это крайне тяжелый случай хронического агрессивного
гепатита. Бывает чаще у молодых женщин.
в) холестатический. Как правило наблюдается внутрипеченоч-
ный холестаз, доминируют симптомы холемии. Это один из очень
злокачественных гепатитов. Чаще дает первичный биллиарный цирроз.
Клиника:
-------
1. Астено-вегетативный синдром. Связан с нарушением дезин-
токсикационной функции печени. Проявляется:
- общей слабостью, сонливостью, повышенной раздражитель-
ностью;
- снижением памяти;
- снижением интереса к окружающему.
2. Диспептический синдром. Особенно выражен при холестати-
ческом гепатите.
- понижение аппетита;
- изменение вкуса;
- при хроническом алкоголизме - снижение толерантности...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Лекция: ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Скачать работу 'ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ':

Похожие материалы: