История болезни: Хронический гастрит в фазе обострения. Состояние после полипэктомии от марта 2006 года. Жировая дистрофия печени. Вправляемая пупочная грыжа
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Хронический гастрит в фазе обострения.
Состояние после полипэктомии от марта 2006 года.
Жировая дистрофия печени.
Вправляемая пупочная грыжа.
ИБС: стенокардия напряжения.
Постинфарктный кардиосклероз с нарушением ритма и проводимости: постоянная форма мерцательной аритмии, полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Атеросклероз аорты, коронарных артерий.
Гипертоническая болезнь III степени.
Сахарный диабет 2 типа средней тяжести a фазе субкомпенсации.
Диабетическая микро- и макроангиопатия.
Ожирение 3 степени.
Дата добавления на сайт: 22 июля 2024
Скачать работу 'Хронический гастрит в фазе обострения. Состояние после полипэктомии от марта 2006 года. Жировая дистрофия печени. Вправляемая пупочная грыжа':
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра Факультетской Терапии № 1
История болезни
г. Москва, 2008 год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО:
Возраст – 69 лет
Инвалид II группы с 2005 года.
Постоянное место жительства –Москва
Дата поступления в стационар – 04.02.08
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Основная жалоба:
- На ноющие боли в области эпигастрия и левого подреберья, возникающие после приема пищи (при нарушении режима диеты) в любое время суток, без иррадиации, сопровождающиеся позывами к акту дефекации. Побочные:
- На чувство тяжести и дискомфорта в верхней трети живота, изжогу, отрыжку с кислым привкусом в разное время суток.
- На эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 160/100 мм. рт. ст. (адаптирована к 140/80), сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами.
-На частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки.
- На чувство остановки сердца и перебои в области сердца.
- На периодические ноющие, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина.
- На периодические ноющие боли в тазобедренном суставе, возникающие в покое и при физической нагрузке в любое время суток, без иррадиации.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Мать, 80 лет, страдает гипертонической болезнью.
Отец в возрасте 40 лет погиб на войне.
О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.
Вдова. 2 детей, практически здоровы, дочь 40 лет – гипертоническая болезнь.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась во Владимировской области, в 1938 году, в срок, вторым ребёнком в семье. Вскармливалась грудью. Ходить и говорить начала в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развиваться и учиться начала нормально, без отставаний. Посетила в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → институт → работа.
Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Личную гигиену соблюдает.
Вредные привычки
Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Не курит. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания
Болела в детстве корью, ветряной оспой.
В 8 лет проводилась аппендэктомия. Осложнение – аппендицит с гнойным перитонитом.
В 2006 году проводилась полипэктомия.
Гинекологический анамнез
5 беременностей, 2 родов, 3 аборта.
Менопауза с 50 лет.
Гинекологические операции и заболевания отрицает.
Последний осмотр гинеколога в 2006 году. Патологии не обнаружено.
Аллергологический анамнез
Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток не испытывает. Аллергия на мёд – проявляется кожным зудом.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
С 2003 года отметила появление ноющих болей в эпигастральной области, чувство тяжести в правой подреберье, послабление стула. Самостоятельно принимала но-шпу, альмагель, ферментные препараты с непостоянным эффектом. Амбулаторно не лечилась.
Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии.
Поступила в ФТК для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии.
Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, Кордафлекс-ретард, Дюспаталин.
После лечение была выписана из стационара, состояние улучшилось, рекомендовано дальнейший приём Мезим-форте.
В течение жизни считала себя здоровой, не обследовалась. Беспокоили головные боли, однако АД не измеряла, контроль цифр начала с 1980 года после перенесённого гипертонического криза. С тех пор максимальные цифры АД достигали 280/140, адаптирована к АД= 160/90. Адекватной гипотензивной терапии не получала.
С 1989 года страдает сахарным диабетом. Лечилась под наблюдением эндокринолога амирилом, сиофором.
С 1990 года беспокоят одышка, давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке. По данным жалобам в клинику не обращалась, не лечилась.
В 1993 году перенесла обширный инфаркт миокарда, также диагностирована постоянная форма мерцательной аритмии. Была отвезена в ФТК на скорой, откуда на следующий день была отпущена. Терапии назначено не было.
С 2005 года наблюдается в ФТК планово, 4 раза в год для контроля здоровья и выявления отклоненйи в сердечно-сосудистой системе.
Последняя госпитализация в клинику в 2006 году по поводу усиления болей за грудиной.
В клинике проводилась терапия фуросемидом, тромбоассом, престариумом, манинилом, сиофором.
КОММЕНТАРИЙ к I этапу диагностического поиска
- На основании основной жалобы больной на давящие ноющие боли в левом и правом боках, области эпигастрия и левого подреберья, возникающие после приема пищи (при нарушении режима диеты) в любое время суток, без иррадиации, сопровождающиеся позывами к акту дефекации;
- На основании побочных жалоб больной;
- На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больной, больная лечилась самостоятельно и не всегда прибегала к помощи специалистов;
- На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что мать больной страдала гипертонической болезнью (прослеживается наследственный фактор), а также характер работы (нервные срывы);
Можно выявить у больной следующие синдромы:
1. Болевой (стенокардия) - периодические ноющие, давящие боли за грудиной, возникающие при умеренной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина.
2. Нарушение ритма - частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся, слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки, чувство остановки сердца и перебои в области сердца.
3. Эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 170/100 мм. рт. ст., сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами.
4. Сердечная недостаточность - одышка, эпизодические отеки стоп, выраженная слабость, снижение трудоспособности, нарушение ритма.
5. Астеновегетативный - общая слабость, снижение работоспособности.
6. Синдром желудочной (изжога, снижение аппетита, тошнота) и кишечной (нарушение стула - запоры) диспепсии. Стул связан с нарушенным режимом питания и болями в левом и правом боках, области эпигастрия и левого подреберья
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ
Оценка состояния больной:
Состояние: относительно удовлетворительное.
Положение: активное.
Сознание: ясное.
Телосложение: гиперстеник.
Выражение лица: не представляет болезненных проявлений.
Рост – 157 см
Вес - 107 кг
Индекс массы тела: 43,4
Температура тела – 36,7 градусов Цельсия.
Кожа и слизистые оболочки
Цвет кожи: нормальный.
Окраска слизистых оболочек нормальная.
Эластичность (тургор) кожи: нормальная. Сыпи, пигментации, кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы, расчесы, язвы, пролежни, "сосудистые звездочки" отсутствуют.
Влажность кожи: нормальная.
Волосы: тип оволосения - женский, выпадение волос соответствует возрасту, поседение не наблюдается, ломкость умеренная, гнездная плешивость отсутствует.
Ногти: форма нормальная, ломкость в норме, цвет - нормальный.
Подкожная клетчатка
Степень развития: равномерное, преимущественно в абдоминальной области.
Отеков: наблюдается пастозность голени.
Лимфатическая система
Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не увеличены.
Мышечная система
Развитие мышечной системы: хорошее, тонус мышц: нормальный. Мышечная сила в норме. Болезненности мышц при движении, пальпации не испытывает.
Костная система
Конфигурация суставов: нормальная. Испытывает боль в поясничном отделе позвоночника, коленном, плечевом суставах, возникающая при физической нагрузке. Суставы припухлые, нормальной окраски, на ощупь мягкие.
Движения в пораженных суставах: нормальные. Хруста, флюктуации не наблюдается.
Органы дыхания
Нос: дыхание свободное. Наружный осмотр не выявил отклонений, пальпация безболезненная, отделяемое отсутствует. Кровотечения из носа нет.
Гортань: болей не испытывает. Голос громкий, чистый. Осмотр не выявил отклонений. Пальпация гортани безболезненная.
Грудная клетка: форма – цилиндрическая эмфизематорная. Грудная клетка - гиперстеническая.
Изменения формы грудной клетки – отсутствуют. Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника не наблюдается.
Наблюдается симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании.
Тип дыхания - смешанный. Число дыханий 18 в 1 мин. Одышки нет.
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон
Перкуссия сравнительная - над всем легочным полем слышен ячный легочный звук, и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами слева и справа 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 3 см.
Нижняя граница легких.
Справа Слева
Окологрудинная линия 5 межреберье ----
Средне-ключичная линия 6 межреберье ----
Передняя подмышечная линия 7 межреберье 7 межреберье
Средняя подмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
Задняя подмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
Лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
Околопозвоночная линия Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края
На вдохе На выдохе Суммарная На вдохе На выдохе Суммарная
Средне-ключичная линия 2 см. 2 см. 4 см. ---- ---- ----
Средняя подмышечная линия 2 см. 3 см. 5 см. 2 см. 3 см. 5 см.
Лопаточная линия 2,5 см. 2,5 см. 5 см. 2,5 см. 2,5 см. 5 см.
Аускультация легких: характер дыхания - везикулярное. Хрипы не выслышуиваются. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
Органы кровообращения
При осмотре сосудов шеи изменений не найдено. Сосуды шеи не изменены. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден.
При пальпации верхушечный толчок определяется (неразлитой, несильный). Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Систолическое дрожание в области 2 межреберья справа не определяется. Пульсация в подложечной области не определяется. Сердечный толчок определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: по правому краю грудины в 5 межреберье.
Левая: по левой срединно-ключичной линии, в 6 межреберье.
Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.
Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии - 3 см.
Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии - 7 см.
Поперечник относительной тупости - 10 см.
Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: соответствует левому краю грудины.
Левая: находится на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: соответствует уровню середины 3 ребра.
Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.
Аускультация сердца: Тоны приглушены. Ритм перепела и ритм галопа не выслушиваются. Шумы сердца не определяются.
Ритм неправильный, 74 удара в минуту, полный, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.
На момент осмотра АД 140/70мм. рт. ст. (при обычном 140/80)
Пульс неритмичный, наполнение удовлетворительное.
Система органов пищеварения.
Полость рта: запах обычный.
Язык: Красного цвета, с белесоватым налётом. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Сосочки обычного размера, без изменений.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.
Десны: розового окраса. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.
Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.
Небо, глотка без отклонений.
Глотание пищи свободное.
Живот округлой формы, симметричный, наблюдается выпячивание в области пупка. Втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцы после операции аппендектомии. Пупочная грыжа. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания
Перкуссия живота. При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.
При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в эпигастральной области, эпигастрии, боковых отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо расширено.
Аускультация живота: перистальтика кишечника не нарушена. Шум трения брюшины отсутствует.
Печень. Осмотр области правого подреберья не выявил отклонений.
Перкуссия печени:
Линии Верхняя граница Нижняя граница Высота печеночной тупости
Передне-подмышечная правая VII межреберье X ребро 10 см.
Средне-ключичная правая VI межреберье По краю реб. дуги 11 см.
Окологрудинная правая V межреберье 2 см. ниже реб. дуги 9 см.
Передняя срединная
--------------------- 3,5 см. ниже основания мечевидного отростка ----------------------
Граница левой доли Не выступает за левую окологрудинную линию
ПО КУРЛОВУ
I размер (прямой) II размер (прямой) III размер (косой)
Размеры 11 см. 8 см. 7 см.
Печень: не пальпируется.
Поверхность печени: гладкая.
Желчный пузырь, безболезненный.
Селезенка. Осмотр области левого подреберья не выявил патологии.
Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра
Нижняя граница селезенки: ниже нижнего края XI ребра на 3 см.
Поперечник селезенки: 6 см.
Пальпация селезенки безболезненна.
При прощупывании нижний полюс селезенки мягкий, безболезненный.
Аускультация области селезенки - шум трения брюшины отсутствует.
Поджелудочная железа. В области головки, тела, хвоста поджелудочной железы пальпация безболезенная. Увеличения, бугристости, опухоли отсутствуют.
Мочеполовая система
Без патологии. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.
При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.
Андрологическое исследование. Первичные и вторичные половые признаки выражены умеренно.
Эндокринная система
Увеличения языка, кистей, стоп не наблюдается.
Пальпация щитовидной железы. Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка, сзади – 34 см.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
Нервная система
Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее
Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
Тошнота, рвота не беспокоит.
КОММЕНТПРИЙ к II этапу диагностического поиска
- На основании данных объективного обследования
Можно проследить влияние наследственного анамнеза по поводу гипертонической болезни у матери и отклонений в области органов кровообращении;.
Можно сопоставить характер работы на протяжении всей жизни, что связано с нервными срывами, которые могли способствовать инфаркту миокарда;
Можно предположить наличие связи между неправильным режимом питания и сахарным диабетом;
Можно выявить ряд отклонений в пищеварительной системе, таких как пупочная вправимая грыжа, боли в области эпигастрия, левого подреберья, а также боковых фланков.
Можно поставить предварительный диагноз: Хронический гастрит в фазе обострения. Состояние после полипэктомии от марта 2006 года. Жировая дистрофия печени. Вправляемая пупочная грыжа. ИБС: стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз с нарушением ритма и проводимости: постоянная форма мерцательной аритмии, полная блокада левой ножки пучка Гиса. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III степени. Сахарный диабет 2 типа средней тяжести a фазе субкомпенсации. Диабетическая микро- и макроангиопатия. Ожирение 3 степени.
Для подтверждения диагноза необходимо провести полное обследование.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ
Группа крови и резус-фактор
Общий анализ мочи
Анализ кала на скрытую кровь
ЭКГ
ЭХО-КГ
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Ультразвуковое исследование
ЭГДС с прицельной биопсией
Реакция Вассермана
Два теста на НР
Общий белок и белковые фаркции
Исследование кислотопродукции
Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.
1. Общий анализ крови
Показатель Величина Ед. измер. Норма
Гемоглобин 113 г/л 130-160 (м)
Эритроциты 3,9 ед/л 4,0-5,0*1012 (м)
Гематокрит 33,6 % 36-48
Тромбоциты 215,6 ед/л 180-320*106
Лейкоциты 9,23 ед/л 4-9*109
Нейтрофилы Палочкоядерные 2 % 1-6
Сегментоядерные 74 % 47-72
Эозинофилы 1,56 % 0,5-5,0
Лимфоциты 16 % 19-37
Моноциты 4,29 % 3-11
СОЭ 20 мм/ч 0-15
Сегментоядерные нейтрофилы увеличены до 74 %.
СОЭ увеличено до 20 мм/ч.
Уровень лимфоцитов уменьшен до 16 %
2. Биохимический анализ крови
Показатель Величина Ед. измер. Норма
Общий белок 66,3 г/л 57-82
Альбумин 39,7 г/л 32-48
Креатинин 1,05 мг/дл 0,7-1,4
Глюкоза 7,3 ммоль/л 3,9-5,5
Азот мочевины 8,0 ммоль/л 3,2-8,2
Мочевая кислота 284,0 мкмоль/л 148,75-416,5
Общий билирубин 9,4 мкмоль/л 5,0-21,0
K 5,0 мэкв/л 3,5-5,0
Na 140 мэкв/л 135-145
ГТГ 5 ед/л 0-55
АСТ 17 ед/л 0-40
АЛТ 12 ед/л 0-40
Увеличено значение глюкозы. Признаки сахарного диабета.
3. Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ, сифилис
Результаты анализов крови на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ, сифилис – отрицательные.
4. Группа крови и резус-фактор
Группа крови: A (II)
Резус-фактор: положителен
5. Общий анализ мочи
Количество – 80 мл. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, относительная плотность – 1017, реакция pH 5. Белка, сахара, ацетона нет. Солей не выявлено. Лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Эритроциты – единицы в препарате. Эпителий плоский и переходный – в небольшом количестве; почечный – отсутствует; цилиндров (гиалиновых, зернистых, восковидных) не обнаружено.
6. Исследование кала
Цвет Коричневый
Форма Оформленный
Конситстенция Мягкая
Реакция (на лакмус) Щелочная
Реакция на кровь Отрицательная
Реакция на стеркобилин Положительная
Слизь Немного
Кровь, гной, остатки пищи –
Мышечные волокна сохранив/несохранив + – / + –
Соединительная ткань –