История болезни: Неспецифический язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжелая атака скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Гастроэнтерология >> Неспецифический язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжелая атака

История болезни: Неспецифический язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжелая атака

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Неспецифический язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжелая атака.
Осложнения основного заболевания: Анемия средней степени тяжести смешанного генеза.
Сопутствующие заболевания: ВПС (вт ДМПП, ФК1, НК0).

Дата добавления на сайт: 16 июня 2024

Скачать работу 'Неспецифический язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжелая атака':

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. ребенка ******
Возраст 2 года
КЛИНИЧЕСКИЙ Диагноз
Основное заболевание: Неспецифический язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжелая атака.
Осложнения основного заболевания: Анемия средней степени тяжести смешанного генеза.
Сопутствующие заболевания: ВПС (вт ДМПП, ФК1, НК0)

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Дата поступления ****
Дата выписки
Место жительства: г. *******.
Профессия матери: не работает
Профессия отца: АТФ служащий
Детское учреждение, которое посещает ребенок: не организован.
Кем направлен больной?)
Диагноз врача направившего учреждения: неспецифический язвенный колит(вероятно проктит), анемия средней степени тяжести.
Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да
Жалобы на момент поступления: частый пенистый стул с примесью слизи и крови.
на момент курации мать ребенка активно жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ
Дата *****
Жалобы при поступлении: частый пенистый стул с примесью слизи и крови.
на момент курации мать ребенка активно жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания: является больным с 4 мес(2017г), обострения до 6 раз за 1.5 года, госпитализировался 2 раза. Первые признаки заболевания в 4 мес: на фоне полного здоровья появились изменения в кале в виде сгустка крови, объемом, равным 1 чайной ложке, и слизи однократно, в связи с чем обратились к участковому педиатру, кем был направлен на госпитализацию в хирургическое отделение ***** с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение (ОАК - без патологии; УЗИ ОБП - без патологии; копрограмма: слизь ++, лейкоциты 3-4 п/зр). За время стационарного наблюдения гемоколит не рецидивировал, ОХП исключена. По результатам обследования был поставлен диагноз: функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта. Пациент был выписан из стационара. Далее стул от кашицеобразного до жидкого до 2-3 раз в день, периодически с зеленью, непереваренными кусочками пищи, со сгустками крови(объемом примерно 1 чайная ложка). Наблюдался педиатром, гастроэнтерологом по месту жительства, посев кала от 21.03.17 -снижен уровень лактобактерий, золотистый стафилококк. В терапии — бактериофаг St. При контроле посева кала (05.09.17) - без патологии. Контроль посева кала (09.01.18) — незначительное снижение лактобактерий, повышение уровня клостридий, E.coli гемолитических, стафилококка золотистого. 18.01.18 осмотрен гастроэнтерологом, кем был поставлен диагноз: аллергический колит. В терапии - энтерофурил, баксет. На фоне лечения незначительный положительный эффект(уредились эпизоды появления крови и слизи в кале). Посев кала на дисбактериоз 21.08.18 — значительно снижен уровень лактобактерий, типичных E.coli; копрограмма — амилорея 2+. Перед вакцинацией (грипп) в ОАК(17.10.18) — Hb 76 г/л, лейк 11,4, эритроциты 4,5; тромбоциты 355; СОЭ 5мм/час. Б/х крови: сывороточное железо 0,98. С 19.10.18 по 8.11.18 находился в ******* с диагнозом неспецифический язвенный колит(вероятно, проктит), хроническое рецидивирующее течение, среднетяжелая атака; осложнение — анемия средней степени тяжести смешанного генеза. Результаты обследования: ОАК — эритроциты 4,13; Hb 78-68 г/л; снижение MCV, MCH; анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохрохия, ретикулоциты 15%, сдвиг лейкоцитарной формулы(п/я 11-21%, с/я 11-28%); б/х — сывороточное железо 2,13 мкмоль/л, ферритин менее 1,5, СРБ 2,5, общий белок 67, альбумин 42; повышение IgE 158 ед/мл; компрограмма — лейкоциты 5-7 п/зр, перевар кл ++, крахмал внутрикл ++, бактер +++, слизь +; реакция Грегерсона + дважды; фекальный кальпротектин 1291,78 мкг/л; УЗИ ОБП без патологии. В терапии получал стол ОВД б/молочн, феррум лек, витамин В12, панкреатин, метронидазол(с 7.11.18), цефтриаксон в/м(с 6.11.18). ФГДС и ФКС не проводилось по техническим причинам. На фоне терапии сохраняется полифекалия (200-400г), стул обильный со слизью и кровью 1 ч.л.(не в каждую дефекацию), ночные дефекации. Несколько улучшился аппетит.
Анамнез жизни.
Ребенок от 4 беременности, протекавшей на фоне ОАА, анемии легкой степени, ОРЗ (2,3,4 мес беременности). Роды 3, срочные (40 нед). Вес при рождении 4880г, длина тела 57см, ОА 7/8, закричал сразу. К груди приложен в родильном зале. Выписан на 5 день.
На грудном вскармливании с рождения до 12 мес. Овощной прикорм с 6 мес , крупяной с 5 мес, мясной с 8 мес.
Зубы с 5 мес. На сегодня зубов 9.
Голову держит с 1,5 мес, сидит с 7 мес, стоит с 9, ходит с 11 мес.
Масса тела 12,3 (4) Длина 84см (3)
ФР ниже среднего, гармоничное. НПР
Перенесенные заболевания - атопический дерматит с рождения до года, ОРЗ, мастит в период новорожденности.
Ребенок находится на диспансерном учете у кардиолога (ВПС: вт ДМПП, ФК1, НК0), окулиста (содружественное непостоянное сходящееся косоглазие правого глаза, гиперметропия слабой степени ОИ с астигматизмом OD).
Сведения о профилактических прививках: по возрасту
Аллергологический анамнез: атопический дерматит, неустановленная пищевая сенсибилизация. Аллергию на лекарственные средства мать отрицает.
Наследственный анамнез: у бабушки по линии матери рак почки с метастазами в легкие.
Эпиданамнез - контакт с инфекционными больными отрицает, в группе ДС/ классе карантина нет
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: средней тяжести. Самочувствие удовлетворительное.
ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА РЕБЕНКА: активное.
ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ: астеничное. Состояние питания: удовлетворительное.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Сознание ясное, на осмотр реагирует негативно. Менингеальные симптомы: нет.
КОЖА, СЛИЗИСТЫЕ, ПОДКОЖНЫЙ СЛОЙ (ПЖС) И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА (ПК):
Цвет: бледный.
Температура кожи: нормальная.
Сыпь: нет
Слизистые оболочки: полости рта чистые, бледные; задней стенки глотки чистые, розовые. Миндалины: не увеличены, без налетов.
Толщина ПЖС: ПЖ клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно.
Регионарные лимфоузлы подчелюстные, передние шейные, задние шейные, подбородочные, подмышечные паховые до 1 см, единичные, эластичные, безболезненные, подвижные.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Объем активных движений: сохранен нормальный.
Тонус: в норме.
КОСТНАЯ СИСТЕМА: астеник.
Форма головы: округлая.
Деформация грудной клетки и шеи: нет. Нарушение осанки: нет.
Искривление позвоночника: нет.
Деформация стоп и нижних конечностей: нет.
Суставы: не изменены.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Носовое дыхание: свободное. При перкуссии: легочный звук над обоими легкими. При аускультации дыхание: пуэрильное над всей поверхностью легких, проводится во все отделы. Хрипы: нет. ЧДД 28 в минуту.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Частота пульса: 102 уд. в мин.; АД 90/50 мм рт. ст.;
При аускультации тоны сердца: ясные, ритмичные. Шумы сердца: мягкий систолический шум по левому краю грудины.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Аппетит: снижен, избирательный. Язык: влажный, умеренно обложен белым налетом у корня языка. Живот: не вздут, симметричный, болезненный в нижних отделах по ходу толстой кишки при поверхностной пальпации.
Печень не выходит из-под края реберной дуги. Грыжевые выпячивания: нет.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: не нарушено.
Перкуссия поясничной области по обе стороны позвоночника: безболезненная.
Половая система сформирована по: мужскому типу;
Гипоспадия: нет. варикоцеле: нет. Фимоз: нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Щитовидная железа: визуально не увеличена.
Половое развитие: допубертат.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основной: неспецифический язвенный колит (вероятно, проктит)
Сопутствующий: ВПС (вт ДМПП, ФК1, НК0)
Осложнения: анемия средней степени тяжести смешанного генеза.
План лечения: препараты железа (ферум лек), витамин Д (Аквадетрим), стол ОВД безмолочн, антибактериальная терапия (метронидазол)
План обследования: колоноскопия, ФГДС, б/х(Hb, сывороточное железо, ферритин, уровень витамина Д, ОЖСС), ОАК (MCH, MCHC, MCV), реакция ГрегерсонаРезультаты дополнительных исследований
Дата Эритроциты Hb Лейкоциты MCH MCV MCHC HTC Железо сывороточное Ферритин IgE22.10.18 4,13 73 9,8 17,7 63 28,1 26 2,5 <1,5 158
Заключение: гипохромная железодефицитная анемия средней степени тяжести. Лейкоцитоз.
26.10.18 4,40 73 11,4 17,7 63,9 27,8 28,1 Пойкилоцитоз +, анизоцитоз ++, гипохромия ++.
Заключение: гипохромная железодефицитная анемия средней степени тяжести. Лейкоцитоз.
02.11.18 4,23 72 9,2 17 61,3 27,7 25,9 Пойкилоцитоз +, анизоцитоз ++, гипохромия ++.
Заключение: гипохромная железодефицитная анемия средней степени тяжести.
07.11.18 4,14 68 6,6 16,4 62,1 26,4 25,7 Пойкилоцитоз +, анизоцитоз ++, гипохромия ++.
Заключение: гипохромная железодефицитная анемия средней степени тяжести.
09.11.18 4,43 76 10,15 17,2 59,8 28,7 26,5 Пойкилоцитоз ++, анизоцитоз ++, гипохромия ++.
Заключение: гипохромная железодефицитная анемия средней степени тяжести. Лейкоцитоз.
12.11.18 4,3 74 9,25 17,2 60,9 28,2 26,2 Пойкилоцитоз ++, анизоцитоз ++, гипохромия ++.
Заключение: гипохромная железодефицитная анемия средней степени тяжести. Лейкоцитоз.
Дата Цвет Форма Консистенция Скрытая кровь Слизь Лейкоциты Перев.клет. Крахмал внутриклет. Бактерии.
19.10.18 св-коркашицеобразный мягкий + + 5-7 ++ ++ +++
Заключение
24.10.18 Посев кала: патогенных бактерий кишечной группы не выявлено. Заключение: норма.
12.11.18 коркашицеобразный мягкий + + 4-10 + + Дрожжевые грибки +
Заключение:
Серология:
антитела к Shigella flexneri – отрицательно,
Shigella sonnei – отрицательно,
Yersenia pseudotuberculosis – отрицательно,
Yersenia enterocolica – отрицательно,
Salmonella О-комплекс – отрицательно
УЗИ ОБП 18.11.18: без патологии
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ведущий синдром геморрагический.
Допустим, что у нашего пациента шигеллез. При данном заболевании у больных наблюдается появление жидкого стула с примесью слизи и крови, на фоне полного здоровья, как и у нашего больного, но при шигиллезе кровь в виде прожилок после каждой дефекации, тогда как у нашего пациента кровь в каловых массах в виде сгустка. При шигеллезе часто имеется лихорадка, у нашего же пациента температура в периоды обострений в норме. У больного с шигиллезом на фоне проводимой антибиотикотерапии должна быть положительная динамика. У нашего пациента на фоне приема антибактериальных препаратов эффект отсутствовал. При серологическом исследовании кала не было обнаружено патологических бактерий, следовательно можно сделать вывод о том, что у нашего пациента не шигеллез.
Предположим, что у нашего пациента болезнь Крона. Данная патология развивается в основном у детей старше 7 лет. У нашего же пациента болезнь манифестировала в 4 месяца. При БК дефекации преимущественно в дневное время, более типичен запор, тогда как у нашего пациента наблюдаются ночные дефекации и редкие запоры. При БК полной ремиссии не наступают, возможны лишь улучшения, у нашего же пациента в анамнезе ремиссии, продолжительностью несколько месяцев. При пальпации живота при БК живот безболезненный, имеются инфильтраты и конгломераты кишечных петель любого отдела кишечника. У нашего пациента пальпация живота болезненная в нижних отделах живота. Следовательно, можно сделать вывод о том, что у нашего пациента не БК.
Допустим, что у нашего пациента дивертикул Меккеля. Данная патология при отсутствии осложнений не имеет клинических проявлений. При осложнениях (например, дивертикулите, изъязвлении дивертикула) на фоне полного здоровья появляется мелена, при последующих дефекациях в каловых массах имеется темно-алая кровь без сгустков и слизи. У нашего же пациента на фоне полного здоровья появились изменения кала в виде сгустка крови (объемом 1 ч.л.) и слизи. На УЗИ ОБП при дивертикуле Меккеля можно было обнаружить признаки воспалительного процесса, тогда как у нашего пациента УЗИ ОБП без патологии.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: неспецифический язвенный колит (вероятно, проктит)
Сопутствующий: ВПС (вт ДМПП, ФК1, НК0)
Осложнения: анемия средней степени тяжести смешанного генеза.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Диагноз неспецифический язвенный колит ставится на основании:
1. Жалоб: на частый пенистый стул с примесью слизи и крови.
2. Анамнеза заболевания: является больным с 4 мес(2017г), обострения до 6 раз за 1.5 года, госпитализировался 2 раза. Первые признаки заболевания в 4 мес: на фоне полного здоровья появились изменения в кале в виде сгустка крови, объемом, равным 1 чайной ложке, и слизи однократно. Последнее обострение с конца августа 2018г.: очередное появление сгустка крови и слизи в кале на фоне полного здоровья.
3. Анамнеза жизни: Ребенок от 4 беременности, протекавшей на фоне ОАА, анемии легкой степени, ОРЗ (2,3,4 мес беременности). Роды 3, срочные (40 нед). Вес при рождении 4880г, длина тела 57см, ОА 7/8, закричал сразу.
4. Данных объективного исследования: боль в нижней части живота при поверхностной пальпации.
5. Результатов дополнительного исследования: положительная реакция Грегерсона, отрицательный результат посева кала на патогенные бактерии. ФГДС, колоноскопия не были проведены по техническим причинам.
Студент : ************
Лечение
Название Дозирование Примечание
1 Tabl. Metronidasoli 0,25 250мг 1/3 табл 3 раза в день. Курс 7 дней
2 Tabl. Prednisoloni 0,005 2*12,3=24,6mg
1 таблетка 5 мг
x таблеток 24,6 мг
х=4,5 4,5 в сутки, запивая молоком. Курс 6 недель с постепенным снижением дозы в теч. 3-4 месяцев.
3 Ferii (III) polymaltosati 10мг/1мл-100мл 5мг*12,3=61,5 мг
5мг-0,5мл
61,5мг-х мл
х=6 мл По 6 мл в сутки, курс 4,5 месяца
4 Sol. Colecalciferoli oleosae 20000 ME/1мл-10мл Принимать по 6 капель в сутки в течение месяца.

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Неспецифический язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжелая атака

Скачать работу 'Неспецифический язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжелая атака':

Похожие материалы: