История болезни: Аутоиммунная, гемолитическая анемия. Среднетяжелое течение, стадия декомпенсации скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Гематология >> Аутоиммунная, гемолитическая анемия. Среднетяжелое течение, стадия декомпенсации

История болезни: Аутоиммунная, гемолитическая анемия. Среднетяжелое течение, стадия декомпенсации

Основной клинический диагноз – Аутоиммунная, гемолитическая анемия. Среднетяжелое течение, стадия декомпенсации.

Дата добавления на сайт: 06 апреля 2024

Скачать работу 'Аутоиммунная, гемолитическая анемия. Среднетяжелое течение, стадия декомпенсации':

Паспортная часть:
Фамилия: _____________
Имя: Назия
Отчество: Габдулахатовна
Возраст: 42 года
Домашний адрес: _____________
Дата поступления в клинику: 09.11.99.
Жалобы на момент курации:
Больная жалуется на слабость, головную боль, ухудшение памяти. Обморочные состояния, тошноту.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с лета 1997 года, когда появились головные боли, слабость, обморочные состояния. С данными жалобами обращалась к участковому терапевту. В последствии неоднократно лечилась под наблюдением врача терапевта. После проведенной терапии наступает улучшение, которое проявляется в уменьшение усталости, отсутствие головокружения. Тогда же в 1997 году был выставлен диагноз гемолитической анемии. По данному заболеванию в течение года принимала преднизолон в количестве 11 таблеток в сутки в течение 6 месяцев. На фоне гормонотерапии наступило улучшение состояния. Но 3 месяца назад преднизолон был отменен и после его отмены наступило обострение состояния – нарастала усталость, головная боль, присоединилась одышка. 1 месяц назад появилась желтушность кожных покровов, ухудшилось зрение. С данными жалобами и была госпитализирована в стационар для уточнения диагноза и назначения лечения.
Anamnesis vitae:
Родилась в Ивановской области. До 5 лет были хорошие жилищно-бытовые условия, в школе училась с 7 лет, закончила 9 классов. В 16 лет начала работать. С 17 лет проживает в Ишиме, работала в строительной организации штукатуром 30 лет. Менструации с 17 лет, было 4 беременности: 1 роды, 1 аборт, 2 выкидыша. Часто болеет ОРЗ. В семье туберкулёза, сифилиса не было. Злоупотребление спиртными напиткамии, курение отрицает. Наследственных заболеваний в семье отрицает. В данный момент проживает с мужем в однокомнатной квартире, материально-бытовые условия хорошие. Было 3 оперативных вмешательства 1 – по поводу ЖКБ, 2 – по поводу внематочной беременности, 3 – по поводу аппендицита.
Status praesens:
На момент курации состояние больной по заболеванию средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Кожные покровы бледные, сухие. Слизистая зева спокойна, обычной окраски. Ногти искривлены, слоятся, немного утолщены, жёлтого цвета; видимые слизистые бледные. Подкожная клетчатка умеренно развита, равномерна, отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Симптом жгута и щепка отрицательный.
Система органов дыхания
Дыхание свободное, тип дыхания смешанный, ЧД 18 , грудная клетка нормостенического типа. Эластичность межрёберных промежутков снижена, резистентность снижена, при пальпации выявлена болезненность рёбер и грудины. Голосовое дрожание равномерно снижено с обеих сторон в верхней части грудной клетки. При сравнительной перкуссии отмечается укорочение звука над всей поверхностью лёгких и притупление звука слева по задней поверхности.
Топографическая перкуссия:
Место перкуссии Правое лёгкое Левое лёгкое
Окологрудинная линия
Серединоключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная
Околопозвоночная 5 межреберье
6 ребро
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
11 ребро -
-
6 ребро
7 ребро
8 ребро
10 ребро
11 ребро
Высота стояния верхушек лёгких спереди слева 3,5 см, справа 3,5 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность лёгочных краёв 3 см. Аускультация: дыхание жёсткое, трескучие хрипы в нижних отделах лёгких с 2х сторон.
Сердечно-сосудистая система
При пальпации верхушечный толчок определяется слева в 5 – ом межреберье на 1 см кнаружи от серединоключичной линии, сила верхушечного толчка повышена, S=2,5см – 3см, разлитой.
ЧСС = 78`, ритм правильный, пульс полный, малый. При перкуссии границы сосудистого пучка соответсвуют правому и левому краю грудины, ширина сосудистого пучка 5 см.
Границы относительной тупости: правая – 4 межреберье по краю грудины справа. Левая – соответствует верхушечному толчку, верхняя граница – 3 межреберье по парастернальной линии. Абсолютная тупость: верхняя – 4 межреберье по парастернальной линии, правая соответствует левому краю грудины в 4 межреберье. Левая граница – в 5-ом межреберье по серединоключичной линии. Ширина относительной сердечной тупости 15,5 см. Конфигурация сердца обычная.
Справа: 2 межреберье – край грудины, 3 межреберье – правый край грудины, 4 межреберье – правый край грудины.
Слева: 2 межреберье – левый край грудины, 3 межреберье – 1,5-2 см от края грудины влево, 4 межреберье – 6 см от края грудины влево, 5 межреберье – 10,5 см от левого края грудины.
Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет.
АД на правой руке – 170/80 мм.рт.ст
АД на левой руке – 175/85 мм.рт.ст
АД на правой ноге – 220/130 мм.рт.ст
АД на левой ноге – 220/135 мм.рт.ст
Органы пищеварения
Слизистая рта бледно-розового цвета, сосочки сглажены на языке, лаковый язык, зубные протезы. Живот правильной формы, симметричен, мягкий при пальпации, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Печень выступает на 2 см. из под края реберной дуги, ординаты по Курлову 13х9х8, край гладкий, ровный, мягкий, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Ординаты по Курлову 39/6. Стул и диурез в норме.
Мочевыделительная система
Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.
Нервно - эндокринная система
Настроение больной хорошее, сон не нарушен, зрачковые рефлексы снижены, зрачки расширены; в позе Ромберга устойчива, красный дермографизм, проходящий через 2–3 минуты, слух сохранён, зрение снижено. Щитовидная железа неувеличена.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб: Больная жалуется на слабость, головную боль, ухудшение памяти. Обморочные состояния, тошноту.
При объективном исследовании: бледность и сухость кожных покровов, 2 – ломкость и желтушность ногтей, 3 – ломкость волос, 4 – слабость.
Предварительный диагноз: гемолетическая анемия.
Больной необходимо провести следующие дополнительные методы исследования: общие анализы крови и мочи, кровь на реакцию Вассермана, кал на яйца глист, рентгеноскопия органов грудной клетки; анализ крови на дерматоловую пробу, С – реактивный белок, АСТ, АЛТ, билирубин, холестерин, мочевину; определение железа в плазме, исследование крови на общий белок, анализ мочи на креатинин; исследование внутренних органов – УЗИ, эзогастродуоденоскопия и консультация окулиста, гинеколога.
Результаты дополнительного исследования больного.
Анализы крови:
09.11.99 эритроциты 2,3х1012г/л ; Hb = г/л ; ЦП – 1,6; лейкоциты 4,6х109 г/л ; Э-5, П – 1, С – 81, Л – 12, М – 1; СОЭ – 7 мм/ч. ретикулоциты 400/00, тромбоциты 135х109 г/л.
Заключение: нормоцитарная, гиперхромная, гиперрегенераторная анемия.
10.11.99 – проба Кумбса - положительная.
10.11.99
общий белок 66 г/л, альбумины 38 г/л, глобулины 1 – 10%, 2 – 14,0%, - 20%, - 18%.
16.10.97 Дерматоловая проба «-», СРБ «-», АСТ – 0,11, АЛТ – 0,16, билирубин 39,5, непрямой 6,2, креатинин 0,06, глюкоза 3,6 ммоль/л
Исследование кала:
14.10.97 форма – оформленый, цвет – коричневый, твёрдой консистенции, реакция на кровь отрицательная. Микроскопическая картина: немного мышечных волокон, немного крахмала, яйца глистов не обнаружены.
Заключение: показатели в норме.
10.10.97 ЭКГ: ритм синусовый, частота 85 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца.
Дифференциальный диагноз.
Следует дифференцировать с: паренхиматозными и механическими желтухами.
С гемобластозами.
С другими формами анемий
Клинический диагноз и его обоснование.
На основании предварительного диагноза и дополнительных методов исследования: анализа крови - нормоцитарная, гиперрхромная, гиперрегенераторная анемия – ставится анемия. Аутоимунная потому, что впервые возникла в зрелом возрасте без четкой связи с провоцирующими факторами и отсутствие наследственности. Среднетяжелое течение - так как количество эритроцитов 2,3 х1012г/л. стадия декомпенсации – так, как увеличен общий билирубин за счет непрямого, т.е. идет усиленный распад эритроцитов
Основной клинический диагноз – аутоиммунная, гемолитическая анемия. Среднетяжелое течение, стадия декомпенсации.
Лечение гемолетической анемии.
.1. Этиологическое лечение: Этиология заболевания неизвестна, следовательно необходимо выявить все хронические очаги и их устранение.
2. Патогенетическое лечение:
преднизолон в адекватных дозах,
спленэктомия
при неифективности этих методов цитостатики
3. Общеукрепляющая терапия:
Rp: Tabulettarum “Ascorutini”
D.S. по 1 таблетке.
Санаторно курортное лечение.
Прогноз и экспертиза трудоспособности
Прогноз в отношении заболевания неблагоприятный, так как аутоимуная анемия хроническое прогрессирующее течение.
Прогноз в отношении жизни – благоприятный, так как не угрожают жизненно важные осложнения.
Прогноз в отношении трудоспособности благоприятный.

Учебные метериалы

Прочие разделы